مقایسه نتایج تحریك تخمك گذاری در زنان با سندرم تخمدان پلیكیستیك و زنان با تخمدان طبیعی در مركز باروری و ناباروری اصفهان

سیـستم اندوكرینـی محیطی كه در طـی یك دوره تكامل فولیكول نقش اساسی در رسیدگی اووسیت قبل از تخمكگذاری ایفاء میكند, در زنان با سندرم تخمدان پلیكیستیك غیر طبیعی است و با افزایش وازكولاریتی فولیكول و عملكرد غیر طبیعی سلولهای گرانولوزا همراه است

● مقدمه:

تخمدان پلیكیستیك سندرم شایعی در زنان نابارور است كه با طیفی وسیع دیده میشود به طـوری كـه در یك انتهـای آن صـرفاً مـدارك سونوگرافی تخمدان پلیكیستیك (شامل افزایش حجم تخمدان به بیش از ۹ میلیلیتر، وجود كیستهای ۲-۸ میلـیمتری به تعداد ۱۰ و یا بیشتر در یك سطح و افزایش دانسیته استروما)دیده میشود و در انتهای دیگر آن علائم كلینیكی مانند الیگومنوره، هیپرآندروژنیسمئ هیرسوتیسم و عدم تخمكگذاری بروز میكند (۱).

تحقیقات نشان میدهد كه علت عدم تخمك گـذاری در ۸۳ درصـد زوجین نابـارور سنـدرم تخمدان پلـیكیستیك (PCOS) است و از بیـن ۵۶ درصد زوجینی كه نازایی با علت نامشخص داشتهاند، ۴۴ درصد تخمدان پلیكیستیك با سیكل های با تخمكگذاری گزارش شده است (۲).

سیـستم اندوكرینـی محیطی كه در طـی یك دوره تكامل فولیكول نقش اساسی در رسیدگی اووسیت قبل از تخمكگذاری ایفاء میكند، در زنان با سندرم تخمدان پلیكیستیك غیر طبیعی است و با افزایش وازكولاریتی فولیكول و عملكرد غیر طبیعی سلولهای گرانولوزا همراه است (۳). گزارشاتی از مشخصههای غیر طبیعی اندوكرینی در زنان با سندرم تخمدان پلیكیستیك مانند بالا بودن انسولین، ثانویه به مقاومت به انسولین در سلولها، افزایش غلظت LH و هیپرآندروژنیسم نیز در دست است كه ممكن است باعث واكنش متفاوت تخمدان در زنان با سندرم تخمدان پلـیكیستیـك بـه رژیمهـای درمانـی تحـریك تخمكگذاری نسبت به زنان با تخمدانهای طبیعـی شود (۴، ۵، ۶). مطالعـات اكون (Okon) نشان داده است افزایش غلظت آندروژن پلاسما با كاهش غلظت پروتئینهای اندومتر مانند PP۱۴ در اندومتر فاز ترشحی و شكست در لانه گزینی همـراه است (۷). هـوری (Horie) نیز گـزارش كرده است كه آندروژنها با اثرات مخرب روی تـكامل اندومتر مـیتوانند باعث افزایش سقـط شـوند (۸). همچنیـن مطالعـه دویـی(Doi) و همكارانش ۲۰۰۵ نشان داده است كه افزایش غـلظت آندروژنهـای سرم در زنان با سنـدرم تخمدان پلیكیستیك با افزایش غیر طبیعی LH همراه است (۹). انگمن (Engmann) براساس نتایج تحقیق خود گزارش كرد افزایش غلظت پلاسمایی LH فاز فولیكولی در زنان با سندرم تخـمدان پلـیكیستیك دلیل تاریخچه ضعیـف باروری و افزایش سقط در این زنان است (۱۰). اما در مطالعات اكون(Okon) و رایی(Rai) تفاوتی از نظـر میزان LH پلاسمایـی در زنـان با سقـط تكراری و زنان طبیعی دیده نشد (۱۱، ۱۲).

مطالعه لوینگ(Luding) نیز نشان داده است كه استفاده از آگونیستهای GNRH برای مهار LH اثر مثبتی بر روی كیفیت رویان دارد اما سرانجام حاملگی را بهبود نمیبخشد (۱۳). نتایج كلینیكی تحریك تخمكگذاری در زنان با سندرم تخمدان پلیكیستیك به دلیل پاسخ شدید تخمدان در این زنـان به تحـریك تخمـكگذاری بسیـار بحث بر انگیز بوده است و ممكن است با نتایج متفاوتی نسبت به زنان با تخمدان طبیعی همراه باشد به علاوه تأثیر داروهـای محرك تخمـك گذاری بر روی ترشح هورمونهای آندروژنیك تخمدان و تأثیر آن بر روی كیفیت رویان كمتر مورد توجه قرار گرفته است. شناسایی تأثیر تحریك تخمكگذاری در زنان با سندرم تخمدان پلـیكیستیك بر سطح آندروژنهـای تخمـدان و همچنیـن اثرات احتمالـی آن بر روی كیفیـت رویان به عنوان یك فاكتور مهم پیشگویی كننده سرانجام روشهای كمك باروری جهت اتخاذ تمهدات درمانی بسیار ضروری است. لذا در این تحقیق با هدف تعیین واكنش تخمدان در زنان با سندرم تخمدان پلیكیستیك نسبت به تحریك تخمكگذاری، تعداد آمپولهای HMG مورد نیاز برای تحریك مناسب تخمدانها و تعداد اووسیـت حاصـل از تحـریك تخمكگـذاری، میزان آندروژنهای سرم، نسبت لقاح (تعداد اووسـیت حاصـل به تعداد تخـم لقاح یـافته) كیفیت رویان در مراحل ابتدایی و ارتباط آن با میزان آندروژنهای سرم، در گروه نازایی با علت PCOS كه تحت درمان با تكنیكهای كمك باروری قرار گرفته بودند، ارزیابی و با گروه زنان با تخمدان طبیعی كه به دلیل نازایی لوله تحت درمان قرار میگرفتند با یكدیگر مقایسه شده است.

● مواد و روشها:

تحقیق حاضر به شكل كوهورت آیندهنگر، بین شهریور ماه ۱۳۸۰ تا فروردین ماه ۱۳۸۲ در مركز بـاروری و نابـاروری اصفهـان انجام شده است. در این تحقیق ۱۳۰ بیمار در سنین باروری با تشخیصPCOS قرار داشتند. معیار تشخیص این گـروه غلظت بـالای LH (نسبـت FSH بهLH بیشتـر یـا مسـاوی ۲) و الیگومنـوره و یـا هیپرآندروژنیسم (و یا وجود مداركی دال بر بالا بودن آندروژن) و مدارك سونوگرافیك دال بر وجود تخمدان پلیكیستیك براساس اطلاعات پرونده بیمار و نظر پزشك معالج بود.

گروه كنترل را ۱۳۰ بیمار نابارور به دلیل فاكتور لوله تشكیل میدادند كه در آنها هیچ مدركی دال بر وجود تخمدان پلیكیستیك وجود نداشت. معیار تشخیص فاكتور لوله بسته بـودن یـك یا دو لـوله براسـاس یافتههـای لاپاراسكوپی و یا ارزیابی هیسترو سالپنگوگرافی بود. انتخاب نمونهها مبتنی بر هدف بود. به طوری كه كلیه افراد واجد شرایط تحقیق كه در زمان حضور محقق مراجعه میكردند در مطالعه وارد میشدند.

در این مطالعه بیماران با اندومتریوز براساس یافتههای لاپاراسكوپی و سیتولوژیك و یا وجود پارامترهای غیرطبیعی در آنالیز اسپرم همسر آنها، از هر دو گروه خارج میشدند. كلیه زنان مورد پژوهش در این مطالعه دارای سن كمتر از ۴۰ سال بوده و كاندید استفاده از تكنولوژی كمك باروری (IVF/ICSI ) بودند. تحریك تخمك گذاری (سوپراوولاسیون تخمدان) با تجویز تزریقی HMG بعد از مهار هیپوفیز با استفاده از آگونیست GnRH انجام میشد. سونوگرافی سریـال از طـریق واژن بـرای ارزیابـی رشـد فولیكولهـا و تعییـن دوز داروهـای محـرك تخمكگذاری براساس پاسخ تخمدان برای همه زنان انجام میگرفت. تزریق ۱۰۰۰۰ واحد HCG زمانی كه حداقل دو فولیكول به اندازه ۱۷–۲۰ میلیمتر میرسید، تجویز و تقریباً ۳۲ ساعت بعد، گرفتن تخمك تحت شرایط بیهوشی عمومی انجام میشد. با استفاده از پروتكل استانداردIVF و ICSI تلقیح اسپرم انجام شده و پس از ۲۴ ساعت از تلقیح، در صورت وجود پره نوكلئوس دوم لقاح مثبت تلقی شده و در روز دوم پس از تلقیح ارزیابی كیفیت رویان انجام میگرفت.

نمره گذاری كیفیت رویان به این ترتیب بود كه، رویان با بلاستومرهای Blastomers منظم و بدون فرگمانتاسیون fragmentation نمره ۳ (رویان ایدهال) و رویان با بلاستومرهای نامنظم و بدون فرگمانتاسیون نمره ۲ (رویان متوسط) و رویان با بلاستومرهای نامنظم و با فرگمانتاسیون نمره ۱ (رویان با كیفیت نامطلوب) در نظر گرفته میشد (۱۴). خونگیری و جدا سازی سرم برای ارزیابی آندروژنها پس از اجرای پروتكل القاء تخمكگذاری در زمان اولین مراجعه جهت سونوگرافـی و ارزیابـی فولیكولهـای تخمـدان (فاز فولیكولی) و ۱ تا ۸ ساعت قبل از گرفتن تخمكها از تخمدان (فاز LHO) انجام شده و به آزمایشگاه دكتر بقایی جهت اندازهگیری میزان آندرستندیون و تستوسترون سرم با روش رادیو ایمونو اسی ارسال میشد. برای هر دو گروه میزان آندرستندیون و تستوسترون در فاز فولیكولی و فاز LHO تعداد اووسیت، میزان لقاح (نسبت تعداد تخم لقاح یافته به تعداد اووسیت) تعداد رویان، تعداد رویان با كیفیت ایدهال، متوسط و نامطلوب مورد ارزیابی و مقایسه قرار گرفت. جهت آنالیز آماری دادهها از نرمافـزار كامپیوتری SPSS و آزمـون آماریc۲

(جهـت آنالیز متغییرهـای كیفی) و آزمـون t (جهت مقایسه متغیرهای كمی) استفاده شده است. میزان P مورد قبول برای رد یا پذیرفته شدن فرضیات P<۰.۰۵ بوده است.

اشرف كاظمی

عضو هیأت علمی (مربی) گروه مامایی دانشكده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشكی اصفهان،

E-mail: [e-mail]

روشنك حسن زهرایی

تقدیر و تشكر: نویسندگان مقاله بر خود لازم میدانند از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشكی اصفهـان كه حمایت مالی طرح تحقیقاتـی را بر عهده داشته است و كلیه پزشكان مركز باروری و ناباروی اصفهان و خانم لیلا جواهری، خانم مهرنوش مطیعی و خانم ربانی كمال قدردانی خود را اعلام نمایند.

منابع:

۱. Amin AF; Abd Aal DE; Darwish AM; Meki AR. Evaluation of the impact of laparoscopic ovarian drilling on Doppler indices of ovarian stromal blood flow, serum vascular endothelial growth factor- and insulin-like growth factor-۱ in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, ۲۰۰۳, ۷۹: ۹۳۸-۴۱.

۲. Engmann L; Maconochie N; Sladkevicius P. The effect of in-vitro fertilization treatment in women with sonographic evidence of polycystic ovarian morphology. Hum. Reprod, ۱۹۹۹,۱۴: ۱۶۷-۷۱.

۳. Franks S. Polycystic ovary syndrome. N ENG J Med, ۱۹۹۵, ۳۳۳: ۸۵۳-۶۱.

۴. Franks S; Roberts R; Hardy K. Gonadotrophin regimens and oocyte quality in women with polycystic ovaries. Reprod Biomed, ۲۰۰۳, ۶: ۱۸۱-۴.

۵. Howles CM; Macanamee MC; Edwards RG. Effect of high tonic levels of luteinising hormone on outcome of in-vitro fertilization. Lancet, ۱۹۸۶, ۲: ۵۲۱-۲۲.

۶. Jarvela LY; Mason HD; Sladkevicius P. Characterization of normal and polycystic ovaries using three-dimensional power Doppler ultrasonography. J Assist Reprod Genet, ۲۰۰۲, ۱۹: ۵۸۲-۹۰.

۷. Okon M. A. Laird S.M. Tuckerman E.M. Li T.C, Serum androgen levels in woman who have recurrent miscarriages and their correlation with markers of endometrial function. Fertility and Sterility, ۱۹۹۸, ۶۹(۴): ۶۸۲-۶۹۰.

۸. Horie K. Takakuma K.K, Immunohistochemical location of androgen receptor in human endometrium, Human Reproduction, ۱۹۹۲, ۷(۲): ۱۴۶۱-۶.

۹. Doi S.A, AI-Zaid M. Towers P.A, Ovarian steroids modulate neuroendocrine dysfunction in polycystic ovary syndrom, J Endocrinal Invest, ۲۰۰۵, ۲۸(۱۰), ۸۸۲-۹۲.

۱۰. Engmann L; Maconochie N; Sladkevicius P. The effect of in-vitro fertilization treatment in women with sonographic evidence of polycystic ovarian morphology. Hum. Reprod, ۱۹۹۹,۱۴: ۱۶۷-۷۱.

۱۱. Okon M. A. Laird S.M. Tuckerman E.M. Li T.C, Serum androgen levels in woman who have recurrent miscarriages and their correlation with markers of endometrial function. Fertility and Sterility, ۱۹۹۸, ۶۹(۴): ۶۸۲-۶۹۰.

۱۲. Rai R. Backos M. Polycystic ovary and recurrent miscarriage a reappraisal , Human Reproduction, ۲۰۰۰, ۱۵(۳): ۶۱۲-۶۱۵.

۱۳. Ludwig M; Finasm DF. Oocyte quality and treatment outcome in intracytoplasmic sperm injection cycle of polycystic ovarian syndrome patients. Hum Repro, ۱۹۹۹, ۱۴: ۲۷۲۰-۲۳.

۱۴. Engmann L; Maconochie N; Sladkevicius P. The effect of in-vitro fertilization treatment in women with sonographic evidence of polycystic ovarian morphology. Hum. Reprod, ۱۹۹۹,۱۴: ۱۶۷-۷۱.

۱۵. Okon M. A. Laird S.M. Tuckerman E.M. Li T.C, Serum androgen levels in woman who have recurrent miscarriages and their correlation with markers of endometrial function. Fertility and Sterility, ۱۹۹۸, ۶۹(۴): ۶۸۲-۶۹۰.

۱۶. Ng E.H. Chan C.C. Yeung W.S. Comparison of ovarian stromal blood flow between fertile women with normal ovaries and infertile women with polycystic ovary syndrome. ۲۰۰۵, ۲۰(۷), ۱۸۸۱-۶.

۱۷. Lan YC; Huang FJ; Lin YC et al. The predictive value of using a combined z-score and day ۳ embryo morphology score in the assessment of embryo survival on days. Hum Rerod, ۲۰۰۳, ۱۸: ۱۲۸۶-۳۰۶,.

۱۸. Plachot M; Belaisch-Allart J; Mayenga JM et al. Oocyte and embryo quality in polycystic ovary syndrome. Gynecol Obste Fertil, ۲۰۰۳, ۳۱: ۳۵۰-۵۴.

۱۹. Franks S. Polycystic ovary syndrome. N ENG J Med, ۱۹۹۵, ۳۳۳: ۸۵۳-۶۱.

۲۰. Shen S; Khabani A; Klen N et al. Statistical analysis of factors affecting fertilization rate and clinical outcome associated with intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril; ۲۰۰۳ ۷۹: ۳۵۵-۶۰.

۲۱. Terriou PH; Sapin CH; Giorgetti C et al. Embryo score is a better Predictor of pregnancy than the number of transferred embryos or female age. Fertile Steril, ۲۰۰۱, ۷۵: ۵۲۵-۳۱.

۲۲. Shen S; Khabani A; Klen N et al. Statistical analysis of factors affecting fertilization rate and clinical outcome associated with intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril; ۲۰۰۳ ۷۹: ۳۵۵-۶۰.

۲۳. Franks S; Roberts R; Hardy K. Gonadotrophin regimens and oocyte quality in women with polycystic ovaries. Reprod Biomed, ۲۰۰۳, ۶: ۱۸۱-۴.

۲۴. Teissier M.P. Chable H. Paulhac S. Aubard Y. Comparison of follicle steroidogenesis from normal and polycystic ovaries in women undergoing IVF: relationship between steroid concentration, follicle size, oocyte quality and fecundability. Human Reproduction, ۲۰۰۰, ۱۵(۱۲): ۲۴۷۱-۲۴۷۷.

۲۵. Cattral F.R. Vollenhoven B.J. Weston G.C, Anatomical evidence for in utero androgen exposure in women with poltcystic ovary syndrome, fertility & sterility, ۲۰۰۵, ۸۴(۶),۱۶۸۹-۱۶۹۲.

۲۶. Okon M. A. Laird S.M. Tuckerman E.M. Li T.C, Serum androgen levels in woman who have recurrent miscarriages and their correlation with markers of endometrial function. Fertility and Sterility, ۱۹۹۸, ۶۹(۴): ۶۸۲-۶۹۰.

Abstract

Title: The effect of polycystic ovaries syndrome on outcome of assisted reproductive technology in Isfahan Infertility Center- ۲۰۰۳.

Authors: A. Kazemi, R. Hasanzahraee.

Introduction: Polycystic ovaries syndrome (PCOS) is a very common endocrine disorder in infertile women with unovulatory cycle. This disorder is associated with abnormal circulating hormones. The response of ovaries to induction of ovulation is a contraversial issue and can have different results.

This study tried to compare the results of induction for ovulation in ۱۳۰ patients who had polycystic ovary syndrome with that of ۱۳۰ women who had tubal factor for infertility and had normal ovaries.

Methods: In this prospective study, there were ۲۶۰ women having PCOS and tubal infertility, undergoing Invitro Fertilization (IVF) and Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI) treatment in Isfahan infertility center. The number of oocyte , concentration of testosterone and andrestandion, fertility rate and embryo quality were compared.

Results: The findings showed that the mean of oocyte retrieved (۱۳.۱ versus ۸.۰۴), concentration of andrestandion in follicular and LH۰ and testosterone in LH۰ phase were higher in PCOS patients. The fertilization rate in PCOS patients (۶۴%) showed no difference with tubal factor (۶۷%).

Discussion: The findings showed that the induction for ovulation in PCOS is followed by increasing serum androgen concentration through its effect on early embryonic development but due to high number of oocyts and embryo in PCOS patients versus patients with normal ovaries, the chance of more embryos with ideal quality is increased by number of oocytes and subsequently embryos earned by IVF/ICSI technique.

Keywords: Polycystic ovary syndrome, induction ovulation, number of oocyte, androgen

---