سکان داری به جای پاروزدن

طرح هیات امنایی شدن بیمارستان ها به سمت اجرایی شدن می رود

یک تکلیف قانونی به استناد برنامه چهارم توسعه برای دولت وجود دارد، که باید در آن راستا گام‌هایی توسط مسوولان برداشته می‌شده است. ماده ۸۸ قانون برنامه چهارم توسعه برای ارتقای کیفیت خدمات سلامت، تکالیفی را به عهده وزارت بهداشت گذاشته است. بر همین اساس از شهریور سال ۸۴، مسوولیت اجرای این قانون بر عهده دولت نهم قرار گرفت. درنهایت در اوایل سال ۱۳۸۵ با همکاری سازمان مدیریت وقت، دستورالعمل نحوه اداره بیمارستان‌های هیات امنایی که در قانون بودجه سال ۸۵ هم به آن اشاره شده بود، تنظیم شد. هر چند فعالیت درخور توجهی بود، اما بدیهی است که نقاط ضعفی هم داشته باشد. این دستورالعمل با امضای مشترک رییس سازمان برنامه و بودجه وقت‌، آقای دکتر فرهاد رهبر و وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آقای دکتر لنکرانی ابلاغ شد و در این فضا و قالب بیمارستان‌های هیات امنایی رسمیت پیدا کردند و کار خود را شروع کردند...

● هیات امنای بیمارستان‌ها

در آن دستور‌العمل ۹ ماده‌ای، ترکیب هیات امنای بیمارستان‌ها تعریف شد. به دنبال آن، وظایف هیات امنا تعریف شد. حیطه اختیارات آنها تعیین شد و سعی شد تا حد ممکن اختیارات بیشتری به آنها محول شود. همان‌طور که ماده ۴۹ قانون برنامه چهارم اعتماد کرده است به ترکیبی از نخبگان یا خبرگان هر منطقه به عنوان هیات امنای دانشگاه‌ها و تصمیم‌گیری درباره مسایل آموزشی، پژوهشی، بهداشتی و درمانی هر منطقه را به ترکیب هیات امنا واگذار کرده است، اعتقاد بر این بود که هیات امنای بیمارستان‌ها هم این درایت و شرایط را دارند و می‌توانند با توجه به شرایط منطقه‌ای خودشان بیمارستان‌هایی را که مسوولیت آن را برعهده گرفته‌اند، اداره کنند.

● راه طی شده

با گذشت زمان و تجربه‌ای که این تیم‌ها پیدا کرده‌اند (تقریبا سه سال) نقاط‌ضعف این مسیر خود را بیشتر نشان داده‌اند و مطالعاتی که انجام شده است نقاط‌ضعف را آشکار کرده‌اند. اگربراصول برنامه‌ریزی، اجرا و کنترل در حوزه مدیریت معتقد باشیم، این طرح در سال ۱۳۸۸ وارد فاز کنترل خود شده و چالش‌های آن شناسایی شده است. بر این اساس در دستورالعمل فوق بازنگری‌هایی صورت گرفت. از طرف دیگر به استناد ماده ۲۴ قانون بودجه سال ۱۳۸۸ تکلیف جدیدی بر عهده وزارت بهداشت گذاشته شد. در این قانون وزارت بهداشت مکلف شده که علاوه بر بیمارستان‌هایی که ذیل جدول شماره ۲۰ قانون بودجه سال گذشته قرار داشتند، در تهران به ازای هر دانشگاه علوم پزشکی حداقل یک بیمارستان و در سایر استان‌ها هم در هر استان حداقل یک بیمارستان آموزشی که امتیازات لازم را حایز می‌شوند به فهرست قبلی اضافه شوند. به این ترتیب در مجموع در کل کشور ۵۰ بیمارستان در این مرحله وارد طرح خواهند شد.

● بازنگری قوانین

در طی ۲ تا ۳ سال گذشته طی جلسات مکرر با مدیران و روسای این بیمارستان‌ها، مشکلات آنها شناسایی شده و تا جایی که امکان‌پذیر بوده است، تسهیلات لازم در اختیار آنها قرار گرفته است. گاهی اوقات هیات‌های امنا تعارضاتی با دانشگاه‌ها داشته‌اند که سعی شد با جداسازی و شفاف‌سازی مرزبندی‌ها، این تعارضات برطرف شود. درنهایت به استناد ماده ۲۴ قانون بودجه سال جاری بازنگری‌ای با توجه به تجارب گذشته انجام گرفته و آیین‌نامه جدیدی تدوین شده است.

از کلیه صاحب‌نظران و افرادی که در این هیات‌های امنا فعالیت داشته‌اند و افرادی که می‌توانسته‌اند در این زمینه راهنما باشند، کمک گرفته شد و به تاریخ ۴ شهریور ۱۳۸۸ آیین‌نامه جدید اجرایی بند ۲۴ قانون بودجه ۸۸ در هیات دولت به تصویب رسید و ابلاغ شد.

در قالب این آیین‌نامه، برای حوزه‌های مختلف تعاریفی صورت گرفت و تغییراتی در ترکیب هیات امنا و شرح وظایف با توجه به ارزیابی‌ها داشتیم و با عنایت به اینکه، این بیمارستان‌ها با تعرفه K ۶/۳ اداره خواهند شد (که K ۲ توسط بیمه‌ها و K ۶/۱ از بودجه‌های عمومی کشور تامین خواهد شد) جزییات این مسایل هم در آیین‌نامه جدید مشخص شد و درنهایت به تصویب هیات دولت رسید.

برای آنکه این آیین‌نامه اجرایی جدید بتواند به راحتی اعمال شود، «آیین‌نامه تشکیل و راهبری کمیته راهبری بیمارستان‌های هیات امنایی» در مرکز توسعه و تحول اداری وزارت بهداشت تدارک دیده شد که در قالب آن اهداف و وظایف کلان برنامه تشکیل جلسات و وظایف دبیرخانه آن واحد و ... در قالب یک آیین‌نامه داخلی تعریف شده است تا بتواند بیمارستان‌های هیات امنایی را راهبری کند.

به دانشگاه‌های علوم‌پزشکی کشور هم، در قالب مکاتباتی مراحل و گام‌های اجرای آیین‌نامه اجرایی ماده ۲۴ ابلاغ شده است و در قالب یک برنامه زمان‌بندی مشخص تا پایان سال جاری ۱۴ گام مشخص و تکالیف دانشگاه‌ها برای عملیاتی کردن این موضوع تعیین شده است.

● چالش‌های پیش رو

به لحاظ آنکه این طرح یک حرکت نو و جدید است، در عمل به لحاظ پیچیدگی‌های پیش بینی نشده، احتمالا با مشکلاتی مواجه است، لذا متولیان وزارت بهداشت آن را به عنوان یک برنامه در حال بلوغ و تکامل نگاه می‌کنند و انتظار می‌رود که با اعمال مدیریت، مشکلات پیش رو و نقاط‌ضعف برطرف شود.

یکی از مشکلاتی که در این مدت محسوس بود، این بود که اعضای هیات امنا این باور را نداشتند که اختیار دارند و می‌توانند از این اختیارات استفاده کنند. احساس می‌کردند که مانند گذشته باید از دانشگاه‌ها دستور بگیرند و سعی شد تا در جلساتی با آنها این باور اصلاح شود و به آنها تفهیم گردد که خود آنها باید برای هر اقدامی که در مجموعه بیمارستان‌ لازم است برنامه‌ریزی کنند و به سمت اجرایی شدن آن بروند.

چالش دیگر مداخله دانشگاه‌ها در این حوزه بود. سعی شد که نگرش آنها تغییر یابد و اصلاح شود و به اعضای هیات رییسه دانشگاه‌ها تفهیم شود که همان‌طور که ماده ۴۹ برای دانشگاه‌ یک حریم و جایگاه ویژه قایل شده است، این بیمارستان‌های هیات امنایی هم به استناد قانون، یک جایگاه خاص دارند و در چارچوب‌ قانون، اختیار برای تصمیم‌گیری دارند و سعی شده تا رفته‌رفته نگرش حاکمیتی دانشگاه‌ها بر این مراکز تعدیل شود. قطعا با گذشت زمان و جا افتادن موضوع، این دو چالش اساسی کمتر خواهد شد.

● ابعاد اقتصادی

بدهی‌های قبلی این بیمارستان‌ها تا قبل از هیات امنایی شدن به عهده دانشگاه‌ها گذاشته شده است. از زمان هیات امنایی شدن به بعد، مسوولیت بدهی‌های جدید بیمارستان‌ها بر عهده هیات امنا گذاشته شده است و در واقع این بیمارستان‌ها از نقطه صفر شروع می‌کنند.

در مورد K ۶/۱ که بر عهده وزارت بهداشت است، ردیف‌های مشخصی برای این کار در اختیار وزارتخانه است و پرداخت‌ها از منابعی که برای این منظور در قانون در نظر گرفته شده است، صورت می‌گیرد. متاسفانه هنوز اطمینان ندارم که آیا این منابع و ردیف‌ها، تکافوی نیاز سال جاری بیمارستان‌ها را بدهد. درواقع در انتهای سال و شش ماهه دوم سال، این موضوع به طور دقیق مشخص خواهد شد. چه بسا عملکرد این بیمارستان‌ها در شش ماهه دوم سال مبنایی باشد برای محاسبه اعتبار مورد نیاز این بیمارستان‌ها برای سال آینده. بنابراین در حوزه مرتبط با وزارت بهداشت خیلی مشکل نخواهیم داشت.

در مورد K ۲ مربوط به بیمه‌ها، اظهارنظر باید توسط متولیان سازمان‌های بیمه کشور صورت بگیرد. انتظار داریم که ظرف سه ماه‌ آینده و قبل از شروع فصل بودجه‌ریزی سال ۱۳۸۹ ، گزارشی از‌آنچه که اتفاق افتاده است آماده شود تا با هم‌فکری نمایندگان مجلس که بر عملیاتی شدن این طرح اصرار به حق دارند، اعتبارات موردنیاز را به میزان واقعی در فصل بودجه برای سال۱۳۸۹ برآورد کنیم. به نظر می‌رسد که این کار قابل انجام باشد.

● وضع اجرای طرح در شهرستان‌ها

در شهرستان‌ها، پیشنهاد بیمارستان منتخب بر عهده دانشگاه‌های آنها گذاشته شده است. هر چند که معیارهایی برای انتخاب بیمارستان‌ها هم ارایه شده است، اما چون در قالب این طرح درآمد بیمارستان‌ها هم افزایش می‌یابد، انتظار می‌رود مراکزی برای این طرح معرفی شوند که حداکثر گردش بیمار و گردش مالی را دارند، اما در کنار آن باید سعی شود، مراکزی انتخاب شوند که شرایط این قانون را داشته باشند تا طرح با موفقیت بیشتری روبه‌رو شود. تیم مدیریتی فعال‌تر، عملکرد مورد تایید سالیان اخیر و... معیارهایی هستند که در این زمینه لحاظ خواهند شد. ضمن آنکه معیارهای ارزشیابی دیگری نیز برای این کار در نظر گرفته شده که حتی اگر در حین اجرای این پروژه دیده شود که این مراکز از حداقل‌ها برخوردار نیستند، از قالب این طرح خارج خواهند شد.

● پیش بینی سال آینده

براساس وضع موجود در پایان سال ۱۳۸۸ حتما پنجاه بیمارستان در قالب برنامه هیات امنایی وارد خواهند شد. این درست همان تکلیف قانونی است که مجلس بر عهده دولت گذاشته است. سیاست وزارت بهداشت هم فعلا بر اجرایی ساختن همین حداقل است.

انتظار وزارت بهداشت آن است که در صورت فراهم شدن شرایط مناسب همه بیمارستان‌ها به سمت هیات امنایی شدن پیش بروند، لذا اگر هر بیمارستانی بتواند شرایط لازم را احراز کند، وزارت بهداشت و درمان در صورتی که بر طبق قانون بتواند بودجه لازمه را تامین کند، ممانعتی در این زمینه ایجاد نخواهد کرد، اما فعلا مبنای تصمیم‌گیری براساس برآورده شدن الزامات قانونی و همان ۵۰ بیمارستان است.

اعتقاد قلبی ما این است که «وظیفه دولت‌ها سکان‌داری است نه پارو زدن». اداره بیمارستان‌ها به منزله پارو زدن است و دولت نباید نیروهای خود را صرف این کار کند و فقط باید با سیاست‌گذاری و نظارت بر اجرا توسط مردم نظارت کند. در برنامه پنجم هم همین روال موجود ادامه خواهد یافت.

● کمبود هیات علمی تمام‌وقت

اگر با شروع کار، اعتماد و نظر اعضای هیات علمی جلب شود و به آنها تفهیم گردد که این سیستم یک سیستم پایدار و ماندگار است و با تغییر مدیران ارشد تغییری نخواهد کرد، بسیاری از موضوعات حل خواهد شد. در حال حاضر بسیاری از متخصصان در دو حوزه دولتی و خصوصی فعال هستند.

اعتقاد ما بر این است که باید بین این دو حوزه مرز مشخصی وجود داشته باشد و هر فرد یکی از آنها را انتخاب کند. اعضای هیات علمی نباید به دنبال بخش خصوصی بروند و برعکس، کسی که تمایل دارد در بخش خصوصی کار کند نباید به عرصه دانشگاه و آموزش وارد شود. البته لازمه این کار این است که در بخش دولتی، از نظر مادی اعضای هیات علمی را تامین کنیم. پرداخت k ۶/۳ بر اساس همین موضوع در قانون دیده شده است، لذا با انجام اعتمادسازی، جذب اعضای تمام وقت جغرافیایی با سرعت بهتری انجام خواهد گرفت.

یکی از مزایایی که در این طرح برای اساتید در نظر گرفته شده آن است که آنها اجازه خواهند داشت در مطب شخصی خودشان با تعرفه دولتی به بیماران خدمات ویزیت ارایه دهند. حتی می‌توانند دستیاران و دانشجویانشان را هم در آنجا آموزش دهند، اما فقط حق دارند که بیمارانشان را در بیمارستان‌های دولتی بستری کنند. به این ترتیب هر بیمارستان به تعداد مطب‌های پزشکانش درمانگاه در سطح شهرها خواهد داشت بدون اینکه هزینه‌ای برای احداث پلی‌کلینیک برای بیمارستان‌ها دربرداشته باشد.

دکتر رحمت‌اله حافظی

معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی