تنفس به زور کافئین

نگاهی به دارودرمانی آپنه نوزادان نارس

آپنه نوزادان نارس به طور معمول در نوزادان با سن بارداری کمتر از ۳۷ هفته رخ می‌دهد و با دوره‌های زودگذر قطع تنفس برای مدت ۲۰ ثانیه یا کوتاه‌تر، همراه با برادی‌کاردی یا سیانوز شناخته می‌شود...

آپنه ممکن است به دلیل سپسیس، اختلال‌های متابولیک و مشکلات دستگاه عصبی مرکزی باشد.

آپنه به سه نوع «آپنه با منشا مرکزی»، «آپنه انسدادی» و «آپنه ترکیبی» طبقه‌بندی می‌شود. تنفس دوره‌ای، یک الگوی تنفسی طبیعی در خلال خواب است که اغلب با آپنه اشتباه گرفته می‌شود.

آپنه مرکزی، ناشی از نارسایی بخش تنظیم تنفس دستگاه عصبی مرکزی است. این مرکز نقش حیاتی را در شروع تنفس دارد. متعاقب نارس بودن و بی‌کفایتی مسیر عصبی مربوط به تنفس، آپنه نوزادان نارس ایجاد می‌شود. آپنه انسدادی، ناشی از کلاپس مسیر هوایی در حلق است که به مشکلات مکانیکی تنفس و نیز برادی‌کاردی می‌انجامد.

آپنه ترکیبی، شامل هر دو نوع آپنه‌های با منشا مرکزی و انسدادی است. مطالعات نشان داده‌اند که اغلب موارد آپنه در نوزادان نارس (بیش از ۵۰ درصد موارد) از نوع ترکیبی هستند. ۴۰ درصد از نوع با منشا مرکزی و تنها ۱۰ درصد موارد به دلیل انسداد ایجاد می‌شوند.

تئوری‌های مختلفی برای توجیه پاتوفیزیولوژی آپنه نوزادان نارس مطرح شده‌، ولی هیچ کدام از آنها به عنوان دلیل منحصر به فرد این عارضه به اثبات نرسیده است. یکی از این تئوری‌ها نقش آدنوزین را در مهار مرکزی تنفس تشریح کرده است.

شروع آپنه نوزادان نارس معمولا در اواخر هفته اول زندگی نوزادان نارس رخ می‌دهد، اما ممکن است از روز اول زندگی آنها هم شروع شود. در اغلب موارد آپنه نوزادان نارس با رسیدن نوزاد به سن مناسب وی برای به دنیا آمدن (هفته ۳۸ تا ۴۲ بارداری) یعنی رسیده شدن نوزاد برطرف می‌شود. ممکن است در نوزادان بسیار نارس (تولد در سن بارداری ۲۴ تا ۲۸ هفته) یا در نوزادانی که اختلال شناخته شده عصبی دارند، آپنه نوزادان بعد از رسیدن به سن مناسب برای زایمان نیز ادامه یابد.

درمان‌های آپنه نوزادان نارسعواقب عدم درمان یا درمان ناکافی آپنه نوزادان نارس بسیار وسیع است و شامل فلج اسپاستیک دو یا چهار اندام، فیبروپلژی دو طرفه پشت عدسی (اختلال دید)، کری، درجه‌هایی از عقب‌ماندگی ذهنی و حتی مرگ است. نکته جالب آن است که آپنه نوزادان نارس ارتباطی با نشانگان مرگ ناگهانی نوزادان ندارد.

درمان‌های موجود برای آپنه نوزادان نارس طی سه دهه اخیر تغییری نکرده‌ و شامل اقدام‌های حمایتی و اغلب درمان‌های دارویی است. درمان‌های دارویی شامل تجویز متیل‌گزانتین‌ها به خصوص تئوفیلین و آمینوفیلین یا کافئین سیترات و سایر محرک‌های دستگاه تنفس مانند دوکساپرام است. هنوز توافق کاملی در مورد اینکه درمان دارویی باید از چه زمانی شروع شود، وجود ندارد. به هر حال در بیمارانی که با وجود درمان‌های حمایتی غیردارویی همچنان دچار دوره‌های آپنه می‌شوند، درمان دارویی شروع می‌شود.

● متیل‌گزانتین‌ها یا کافئین؟

از اوایل دهه ۱۹۷۰ میلادی، متیل‌گزانتین‌ها به عنوان محرک تنفسی برای درمان آپنه نوزادان نارس تجویز می‌شده و همچنان به عنوان درمان اولیه این عارضه کاربرد دارند. از لحاظ شیمیایی، متیل‌گزانتین شامل یک مولکول گزانتین است که در کافئین به شکل ۱و۳و۷ تری‌متیل‌گزانتین و در تئوفیلین به شکل ۱و۳ دی‌متیل‌گزانتین دیده می‌شود. ساختمان شیمیایی مذکور دمتیله شده و دی‌متیل‌گزانتین‌ها از جمله تئوفیلین، تئوبرومین و پاراگزانتین را می‌سازد.

هرچند ترکیبات مذکور ساختمان شیمیایی مشابهی دارند، ویژگی‌های کینتیکی آنها متفاوت است. متیل‌گزانتین‌ها به طور اولیه با تحریک تنفسی در دستگاه عصبی مرکزی اثر می‌کنند، اما مکانیسم‌های متعدد دیگری نیز برای آنها تعریف شده است. آدنوزین تضعیف کننده شناخته شده دستگاه تنفسی است. متیل‌گزانتین علاوه بر مکانیسم اثر توضیح داده شده، آنزیم‌های فسفودی استرازها را مهار می‌کند. این اثر مهاری باعث شکست cAMP و سیکلیک گوانوزین مونوفسفات و در نتیجه شلی راه‌های هوایی می‌شود. همچنین این گروه دارویی آنتاگونیست رقابتی گیرنده‌های آدنوزین محسوب می‌شوند. اثرات دیگر آنها شامل بهبود تهویه و پیام‌رسانی عصبی، کاهش مدت خواب با حرکات سریع چشم، بهبود اکسیژن‌رسانی و بهبود انقباض عضلات اسکلتی با هدف پیشگیری از ضعف دیافراگم است.

طیف درمانی تئوفیلین برای درمان آپنه نوزادان نارس ۶ تا ۱۴ میکروگرم در لیتر است. در حالی که کافئین طیف درمانی وسیع‌تری از ۸ تا ۲۰ میکروگرم در لیتر دارد. در نوزادان متولد شده در سن بارداری مناسب، رسیدن به دوز ثابت دارو در خون در مورد تئوفیلین سریع‌تر از کافئین اتفاق می‌افتد. در مورد درمان با تئوفیلین، مراقبت و کنترل دقیق‌تری لازم است، زیرا نیمه عمر کوتاه‌تر و عوارض جانبی تامل‌برانگیزتری دارد.

در مورد عوارض جانبی، هر دو داروی تئوفیلین و کافئین مشابه هستند. البته خطر بروز مسمومیت به دنبال مصرف تئوفیلین بیشتر است. عوارض جانبی عمومی در مورد هر دو دارو عبارتند از پرادراری و مشکلات گوارشی نظیر ریفلاکس، اسهال، استفراغ و درد شکمی. مصرف سطوح بالاتر از سطوح درمانی تئوفیلین باعث تاکی‌کاردی و PVC می‌شود. سطوح تئوفیلین بالاتر از ۳۵ میکروگرم در لیتر، تاکی‌کاردی بطنی و PVC‌های مکرر (به دلیل اثرات کرونوتروپیک و اینوتروپیک تئوفیلین) ایجاد خواهد کرد. یک مطالعه بالینی نشان داده که نوزادان با وزن هنگام تولد کم (۵۰۰ تا ۱۲۵۰ گرم) که برای درمان آپنه نوزادان نارس کافئین دریافت کرده‌اند، هیچ مشکلی در تکامل سیستم عصبی در ۱۸ تا ۲۱ ماهگی نداشته‌اند. مطالعه‌های تکمیلی برای مشخص شدن عوارض درازمدت مصرف کافئین روی عملکرد عصبی و شناختی در ۵ سالگی این کودکان در دست انجام است.

منبع: U.S.Pharmacist

دکتر شیرین میرزازاده