نگاهی به بازار خدمات درمانی و بهداشتی ایالات متحده

با گسترش ایده خصوصی­سازی، در چند دهه اخیر اکثر مراکز بهداشتی و درمانی و مراقبت­های پزشکی ایالات متحده به بخش خصوصی واگذار شده است. اما هم­اینک بسیاری از متخصصان و کارشناسان، با انتقاد از وضعیت کنونی این مراکز که تلاش خود را بیش از هر چیز بر کسب سود بیشتر و بیشتر متمرکز نموده­اند، معتقدند که علاوه بر وجود تخلفات گسترده در این مراکز نظیر پرداخت پورسانت، ارائه درمان­های غیرضروری، کاهش کیفیت خدمات و سواستفاده از اعتماد بیماران، نرخ مرگ و میر در این مراکز بیشتر از سایر مراکز درمانی نظیر مراکز درمانی متعلق به بنگاه­های خیریه و سازمان­های غیرانتفاعی می­باشد.
در سال­های اخیر، افراد کارآفرین و دوستانشان در دولت آمریکا، بسیاری از خدمات عمومی را که در گذشته از سوی دولت و یا مؤسسات غیردولتی ارائه می­گردید، خصوصی­سازی نموده­اند. این خدمات حتی فعالیت­هایی نظر بازجویی از اسیران عراقی را نیز دربرمی­گیرد. حتی در دانشگاه لیبرال «کمبریج» نیز تعدادی از رشته­های تحصیلی به صورت رشته­های «سود­آور» معرفی می­گردند.
امروزه، مراقبت­های بهداشتی به عنوان مظهر این اقدامات خصوصی­سازی شده شناخته می­گردد. دلارهای حاصل از مالیات، ۶۰% هزینه­های بخش سلامت آمریکا را تأمین می­نماید و اینک، شرکت­های خصوصی در زمینه اقدامات بهداشتی و درمانی نظیر دیالیز کلیه، پرستاری در خانه، مدیریت بیمارستان­های بیماران روانی و مرکز بازپروری، فعالیت می­کنند. آنها همچنین هدایت مراکزی نظیر بخش­های جراحی، سازمان­های مراقبت­های درمانی بیماران در خانه(حتی مراکز نگهداری از بیماران لاعلاج) را هم برعهده گرفته­اند.
نظریه­پردازان بخش بازار معتقدند که تلاش در جهت به­دست آوردن سود بیشتر، باعث بهبود مراقبت­های بهداشتی و کاهش هزینه­های مربوطه می­گردد، اما مجموعه زیادی از دلایل نشان می­دهد که این ادعا صحیح نیست.
در مطالعات اخیر پزشکی که در نشریه­های «انجمن درمانی کانادا» و« انجمن پزشکی آمریکا» انتشار یافته و هر دو نشریه توسط گروهی از پزشکان پژوهشگر اداره می­شود، نتایج جالبی به دست آمده است. در یکی از این پژوهش­های منتشر شده، هزینه­ها و نتایج درمانی بیمارستان­های انتفاعی، بیمارستان­های غیرانتفاعی و کلینیک­های دیالیز، مورد مقایسه قرار گرفته است. جهت اجتناب از انحراف در انتخاب موارد مورد مطالعه، نیز پیش­بینی­های لازم اتخاذ گردید و پژوهشگران از روش­های آماری جهت ترکیب داده­های به دست آمده از مراکز مختلف بهداشتی و درمانی، بهره بردند.
تحلیل­های موشکافانه و دقیق یک مطالعه نشان داد که به گونه­ای قابل توجه، بیمارستان­های انتفاعی آمریکا، هزینه‌های بیشتر و نرخ مرگ و میر افزونتری در مقایسه با بیمارستان غیرانتفاعی داشته و علاوه بر این، کلینیک­های خصوصی دیالیز کلیه نیز نتایج ضعیف­تری دارا بوده­اند. هزینه­های افزونتر مراکز انتفاعی بخش درمان۱۹% بیش از مراکز غیرانتفاعی می­باشد و این نسبت، حاکی از ۵۹۶۳ میلیون دلار هزینه اضافی و تلف شده این مراکز در سال ۲۰۰۱میلادی است.
تفاوت­های آمار مرگ و میر نیز بسیار تعجب­آور است، به طوری که در بیمارستان­های انتفاعی، سالانه۲۰۴۷ مورد مرگ غیرقابل قبول اتفاق می­افتد. همچنین در مراکز دیالیز کلیه انتفاعی نیز همه ساله ۲۵۰۰ نفر جان می­سپارند.
البته به آسانی می­توان دریافت که چرا کسب بیشتر «سود» می­تواند به انجام مراقبت­های بهداشتی صرفه­جویانه­تر و کیفیت پایین­تر خدمات درمانی منجر گردد؛ و اصولاً چرا این مراکز باید بر هزینه­های خود بیافزایند؟ بیمارستان­های انتفاعی حداکثر تلاش خود را برای سودآوری بیشتر و بیشتر مصروف می­دارند ولی کاهش هزینه­ها در دستور کار آنها قرار ندارد.
استراتژی­هایی که معمولاً به سودآوری بیشتر منجر می­گردند، اغلب بهره­وری را بدتر نموده و به افزایش هزینه­ها منجر می­گردد. تا چندی پیش، مجموعه بزرگ بیمارستانی HCA کلمبیا، از چند ترفند جهت افزایش صورت حساب­های پزشکی خود بهره می­برد که شامل اغراق در شدت بیماری تشخیص داده شده، تحریف در دفاتر هزینه حسابداری که مبنای پرداخت­های پزشکی را تشکیل می­دهد و جابه­جایی و انتقال بیماران از بیمارستان­های مناسب به بیمارستان­های ویژه دوره نقاهت و یا مراکز مراقبت از بیماران در خانه بوده است این اقدامات به آنها اجازه می­داد تا صورت حساب­هایی چندین برابر یک بیماری ساده، صادر نمایند. پس از جریمه نقدی این بیمارستان به مبلغ۷/۱ میلیارد دلار، این مرکز دوباره به فعالیت­های خود همراه با کسب سود ادامه دادند. همچنین گروه بیمارستانی Tenet (تنت) که دومین گروه بزرگ بیمارستانی به شمار می­رود، قریب به ۷۰۰ میلون دلار جهت پرداخت هزینه­های پورسانت معرفی بیماران روانی به مراکز این گروه، جهت پرکردن تخت­های بیمارستان­های خود در دهه۸۰ میلادی هزینه نموده بود. البته Tenet یک بار دیگر نیز به دلیل دور دیگری از جرائم غیرقانونی نظیر انجام صدها عمل غیرضروری اما لوکس بیماران قلبی، نام خود را در صدر اخبار قرار داده بود.
مدیران مراکز درمانی انتفاعی، با دریافت جوایز مجلل و باشکوه در حوزه فعالیت خود به سود بیشتری نیر دست می­یابند. همچنین بخش عمده­ای از درآمد بالای این مدیران از طریق مراکز درمانی خصوصی مرتبط به دست می­آید. از سوی دیگر، این بیمارستان­های انتفاعی، هزینه کمتری به نسبت بیمارستان­های غیرانتفاعی در بخش پرستاری از بیماران هزینه می­کنند؛ اما در مقایسه با همین مراکز، دستمزد مدیرانشان۶% بیشتر است که نشانگر توجه دقیق آنان به بخش­های مالی فعالیت­های خود است.
البته این حقیقت (حقوق بالای مدیران و کیفیت پایین خدمات) در میان مراکز خصوصی بیمه­ای نیز وجود دارد. به عنوان مثال، هم اینک بیمه­های خصوصی و انتفاعی، ۱۹% جهت هزینه­های سربار دریافت می­کنند که این رقم در مراکز غیرانتفاعی ۱۳% و در سازمان­های دولتی تنها۱% است. لذا بدون تردید، انعقاد قراردادهای بیمه و درمان با این مراکز، به افزایش هزینه­های درمانی می­انجامد.
اما اینک این سؤال مطرح می­شود که مراکز انتفاعی درمان که خدماتی نازل­تر را با بهایی بیشتر ارائه می­نمایند، چگونه در بازار می­مانند؟ البته به نظر می­رسد، در اینجا چند پیش­نیاز لازم جهت بقا در بازارهای آزاد رقابتی که در کتب درسی دانشگاه­ها مطرح می­شوند، نادیده گرفته شده است.
اولین نکته این که، باید در نظر گرفت که استفاده­کنندگان آسیب­پذیر و ناگزیر خدمات عمومی بیمه­های درمانی نظیر افراد مسن و بیماران دارای بیماری‌­های طولانی مدت، در اکثر موارد، مصرف­کنندگان مطلعی نیستند. بدین­ترتیب، آنها قادر به مقایسه دقیق شرایط، کاهش تقاضا در صورت افزایش قیمت­ها و سنجش دقیق کیفیت خدمات ارائه شده به خود نیستند.
حتی ممکن است بیماران تحصیل­کرده نیز در درک این امر که آیا یک بیمارستان لوکس، خدمات درمانی خوبی نیز ارائه می­کند، سردرگم گردند.
دوم این که، محصولات خدماتی پیچیده­ای نظیر مراقبت­های بهداشتی و درمانی، ارزیابی مشکلی- حتی از سوی خریداران آموزش دیده این مفاهیم- در پیش رو نخواهد داشت. امروزه یک مرکز درمانی می­تواند به راحتی با تغییر نام یک بیماری، دریافت­های بیمه­ای خود را از بیمه­گر افزایش دهد و سطح درآمدهای خود را زیاد نماید. بدین ترتیب و با استفاده از این روش­ها، به جای بهبود بهره­وری و سطح کفیت خدمات، مراکز درمانی می­توانند از این طریق درآمدهای خود را افزایش دهند.
همچنین در سال­های اخیر، بسیاری از مراکز انتفاعی درمانی، با سرباز زدن از پذیرش خدمات شرکت­های بیمه­ای، بیماران لاعلاجی نظیر بیماران بخش­های قلبی و یا ارتوپدی را در قبال دریافت پول درمان می­کنند و بیمار باید برای دریافت هزینه­های خود، شخصاً به بیمه­گر خود مراجعه کند. در این شرایط، کفیت خدمات اورژانسی به مریض، اهمیت چندانی ندارد.
در مجموع، خصوصی­سازی در شبکه­ای گسترده از بخش­های کشور، به افزایش هزینه­ها و کاهش سطح کیفی خدمات انجامیده است. در این شرایط اقتصادی، بنگاه­های قدرتمند و صاحب­نفوذ و سرمایه­گذاران آنها، سودهای کلانی را به جیب می­زنند، هر چند این سودآوری، به بهای ایجاد هزینه­های سنگین برای جامعه به دست آید.
ازسوی دیگر، در شرایطی که نسبت حقوق دریافتی کارمندان مراکز درمانی غیرانتفاعی و دولتی به مدیران این مراکز یک به بیست است، این نسبت در شرکت­های خصوصی دارای بیمارستان و مراکز انتفاعی به یک به صد و هشتاد می­رسد.
لذا این مراکز به گسترش نابرابری اجتماعی و فقیرتر شدن کارمندان این مراکز به­ویژه زنان و اقلیت­های شاغل در آنها منجر شده و در عین حال، موجب ثروتمند شدن بیش از پیش مدیران خود می­گردند.
حتی چندی پیش، سیزده هزار پزشک آمریکایی در پیشنهادی خواستار تعطیل شدن بیمارستان­ها و مراکز انتفاعی بیمه این کشور شدند. نظرسنجی­های انجام شده نیز از حمایت ۶۲% مردم آمریکا از «شرکت ملی بیمه» این کشور خبر می­دهد. با توجه به همه این اتفاقات، چالشی اساسی را در بخش بهداشت و درمان ایالات متحده به وجود آورده است.
مدافعان اقتصاد بازار وعده می­دهند که شرکت­های خصوصی قدرتمند و بزرگ، مشکلات بخش درمان را برطرف می­کنند، همان­طور که شرکت خصوصی خدمات آموزشی«ادیسون» مشکلات مدارس ملی ما و شرکت«انرون» نرخ خدمات برق ایالت کالیفرنیا را بهبود بخشیده و شرکت­های «هالیبرتون» و«بلک واتر» ما را از عراق نجات خواهند داد!

نویسندگان: دیوید. یو. هیملیستین/ استفی.ولفهندلر
منبع: WWW.monthlyereview.org
منبع:‌ ماهنامه سیاحت غرب، شماره ۳۳
محسن داوری
۱-David U.Himmelstein و Steffie Woolfhandler: نویسندگان این مقاله اساتید رشته پزشکی در دانشگاه کمبریج ایالت ماساچوست هستند که تاکنون در طرح­ها و برنامه­های پزشکی و درمانی آمریکا مطالعات مختلفی داشته­اند