همه‌گیرشناسی HIV / ایدز

دكتر بهرام یگانه از افراد بسیار با تجربه در حوزه آسیب‌های رفتاری است كه سال‌ها تلاش در سازمان‌های دولتی و غیردولتی را در كارنامه فعالیت‌های بهداشتی و اجتماعی او می‌توان دید. او كه به همراه برادر خود، دكتر فریدون یگانه كار می‌كند، همواره یار و مددكار تحریریه "همراه" بوده و از هیچ‌گونه مساعدتی دریغ ننموده است.
دكتر یگانه در حوزه كاری خود یك دایره‌المعارف است.به نحو مكتوب مطالبی راجع‌به تعریف، همه‌گیر شناسی، علل ابتلا به ویروس HIV ، خسارات ناشی از HIV / ایدز و بحران ایدز را از ایشان جویا شدیم. پاسخ‌های كامل و كارشناسی ایشان را در ادامه در قالب یك متن پیوسته ملاحظه می‌كنید.
مقدمه
ایدز به مفهوم اختلالات نقص ایمنی اكتسابی و HIV به مفهوم ویروس نقص ایمنی انسان تعریف می‌شود. جایگاه HIV / ایدز به لحاظ پزشكی و بهداشتی به قرار زیر است:
ـ در كتاب‌های I.C.D.O كه مربوط به طبقه‌بندی سرطان‌هاست، ایدز در بیش از دو سوم مجموعه طبقه‌بندی‌ها جای صحبت دارد زیرا كلیه سرطان‌های فرصت‌طلب به ایدز مربوط می‌شوند.
ـ در كتاب‌های I.C.D.IO كه مربوط به طبقه‌بندی پزشكی بیماری‌هاست، ایدز در ۱۹ محل از جمع ۲۵ طبقه‌بندی بیماری‌ها حضوری آشكار دارد.
هم‌چنین در اكثر كتب درسی و تخصصی علوم پزشكی و بهداشتی و در D.S.MIV روان‌پزشكی در بخش عمده‌ای به موضوعات ایدز پرداخته شده است.
اكثر متخصصان رشته‌های مختلف، به لحاظ اتیولوژی، پاتولوژی، پاتوبیولوژی، ویرولوژی، علایم، نشانه‌ها و عوارض بیماری‌ها و نیز به لحاظ تشخیص و رفتار بالینی، به موضوعات ایدز و اطلاعات مربوط به آن نیازمندند.در برنامه چهارم توسعه و در سند چشم‌انداز ۲۰ ساله، برای مقابله با ایدز و مداخلات پیشگیرانه آن در مدیریت بهداشت و درمان، مدیریت امور اجتماعی، مدیریت آموزش و پرورش و مدیریت اعتبارات، راهبردهایی منظور شده است.لیكن این راهبردها متناسب با عمق فاجعه جهانی ایدز و تعهدات ملی، بین‌المللی و جهانی كشور در مقابله با ایدز و تعهدات مسوولان به سند چشم‌انداز و فرامین مقام معظم رهبری خطاب به روسای سه قوه، صدا و سیما و... برآورد و منظور نگردیده است و انتظار می‌رود كه در ۴ برنامه باقی‌مانده از سند چشم‌انداز و برنامه‌های متمم و مكمل برنامه چهارم توسعه به این مهم دقیق‌تر و وسیع‌تر توجه شود.
همه‌گیر شناسی
ـ به لحاظ همه‌گیر‌شناسی، ضروری است به روابط تعیین‌كننده‌های سلامت و بیماری و متغیرهای سلامت و بیماری توجه شود.
ـ تعیین‌كننده‌های بیماری‌ها به طور اعم و تعیین‌كننده‌ها و متغیرهای بیماری و آلودگی ایدز به طور خاص، به دلایل زیر واجد اهمیت هستند:
اول: از تعیین‌كننده‌ها و متغیرهای HIV /ایدز در تخمین و تهیه آمار تخمینی HIV / ایدز چه به روش مدل‌سازی و چه استفاده از فرمول حساب احتمالات استفاده می‌شود. هر قدر متغیرها بیشتر در دسترس و قابل مطالعه باشند.
سازمان جهانی بهداشت و دفتر ایدز سازمان ملل متحد ( UN AIDS ) متناسب با توان اكثر كشورهای عضو كاربرد دو متغیر و دو تعیین‌كننده را در روش‌های تخمین توصیه می‌كنند.
لیكن C.D.C و هاروارد كه مراكز علمی ـ تخصصی توانمندی در آمریكا هستند با دسترسی به ۷ـ۵ متغیر و تعیین‌كننده، تخمین را تا ۵/۲ و ۳ برابر تخمین جهانی سازمان جهانی بهداشت و( UN AIDS )نیز اعلام نموده‌اند.
دوم: از تعیین‌كننده‌ها و متغیرها در سیاست‌گذاری، اولویت‌بندی برنامه‌ها، مداخلات و سرمایه‌گذاری و تخصیص بودجه‌ها در جهان و ایران استفاده می‌شود.
سوم: از تعیین‌كننده‌ها و متغیرها برای تعیین بحران، تعیین خسارات، تعیین دلایل آسیب‌ها و تهدیدها استفاده می‌شود.
آمار گزارش شده و ثبت شده كشورهای جهان و ایران به لحاظ اپیدمیولوژیك از چند مسیر زیر به دست می‌آید:
الف: كاربرد گزارش‌دهی: براساس قانون بیماری‌های واگیردار و بیماری‌های آمیزشی، الزاماتی برای گزارش‌دهی وجود دارد.
الف ۱) گزارش‌دهی روتین:
كلیه آزمایشگاه‌ها، پزشكان و متخصصان سال در بخش‌های دولتی و خصوصی از مطب تا بیمارستان و سازمان‌های انتقال خون و سازمان زندان‌ها در ارتباط هستند و به طور ماهانه مكلف به گزارش‌دهی بوده و دانشگاه‌های علوم پزشكی مسوول جمع‌آوری و گزارش آمار هستند.
الف ۲) گزارش‌دهی تفاهمی و اشتراكی:
حسب فرم‌های تفاهمی، پزشك، مشاور و هر فرد حقیقی یا حقوقی درگیر با ایدز، بخشی از یك گزارش جمعی را امضا نموده و آخرین مرجع تصمیم‌گیری، گزارش نهایی را ارسال می‌دارد. در كنار گزارش‌دهی موارد آلودگی و بیماری‌ها، گزارش‌دهی رفتارهای پرخطر نیز الزامی است.
الف ۳) گزارش‌دهی تخصصی:
در صورتی كه سل مقاوم به درمان، بیماری‌های ویروسی منتشر مقاوم به درمان، رفتار تزریقی یا جنسی پرخطر، نیاز به خون متراكم و كنتساتی وجود داشته باشد، موارد گزارش می‌گردد.
ب:برقراری سیستم دسترسی یا دستیابی ( Out-Reach ): به منظور دسترسی و دستیابی به كلیه افراد خیابانی، زیرزمینی، زندانی، تحت مراقبت بهزیستی، مرفه و غیرمرفه معتاد به موادمخدر (به خصوص تزریقی) به ویژه اشتراك در استفاده از سرنگ و سوزن و یا افراد ذكر شده قبل كه به رفتار جنسی پرخطر و تكرارشونده اقدام می‌نمایند، این سیستم ایجاد می‌شود. افراد مذكور پس از دسترسی بایستی مورد مشاوره و آزمایش قرار گیرند و براساس رضایت می‌توان مشكل آنها را با نام و راه انتقال و یا بدون نام و بدون تعیین راه انتقال، گزارش نمود.
ج:برقراری سیستم سورویلانس (مراقبت) نسل دوم: این سیستم شامل مراقبت همه‌گیری‌شناسی در افراد پرخطر و كم‌خطر (زنان جامعه مراجعه‌كننده به كلینیك‌های باروری و یا داوطلبان اهدای خون مراجعه‌كننده به سازمان انتقال خون) و مقایسه چرخش ویروس در گروه‌ها و روند این چرخش در گروه‌های پرخطر و كم‌خطر است كه از طریق پایگاه‌های دیده‌ور و مراقبت رفتاری افراد با رفتار پرخطر، قابل دسترسی است.د: برقراری سیستم V.C.T (مشاوره و آزمایش داوطلبان تست HIV به دلیل رفتار): در افرادی كه در طول عمر خود رفتار پرخطر داشته و یا راه‌های انتقال را تجربه كرده‌اند، در كلینیك‌های مثلثی رفتاری و در سازمان انتقال خون در مراكزی به غیر از مراكز اهدای خون این برنامه اجرا می‌شود.
ه: استفاده از ابزار تشخیص پیشرفته‌تر: نظیر فلوسیتومتری و P.C.R ‌ های كیفی و كمی در گزارش‌دهی ایدز.
تعیین‌كننده‌های بیماری و آلودگی ایدز به قرار زیرند:
۱) تعیین‌كننده‌های فراوانی (شاخص‌های مرتبط: بروز، شیوع، مرگ و میر و سال‌های عمر از دست رفته)
۲) تعیین‌كننده‌های شدت (شاخص‌های مرتبط: كشندگی، معلولیت، مدت بستری شدن در بیمارستان)
۳) تعیین‌كننده‌های سرایت (عفونت‌زایی، ابتلا، ذره عفونی موثر در واحد حجم، تهاجم، رشد، فعال شدن و جهش، ورود و جهش، رشد و تكثیر و جوانه زدن)
۴) تعیین‌كننده‌های خسارات اقتصادی‌‌ (خسارات مستقیم ناشی از مرگ، معلولیت و كاهش كیفیت زندگی) و (خسارات غیرمستقیم ناشی از افت شاخص‌ها و هزینه‌های درمان و نگهداری)
۵) تعیین‌كننده‌های قابلیت پیشگیری (اطلاع‌رسانی، آموزش، مشاوره پیشگیرانه و زیربنایی و احتمال مصونیت طبیعی و ذاتی)
۶) تعیین‌كننده‌های خواست / نیاز مردم: شاخص‌‌های آن براساس درصدی از مردم كه باسواد، و مطلع و علاقه‌مند یا كم‌سواد، غیرآگاه و بی‌تفاوت هستند، تنظیم می‌گردد.
۷) تعیین‌كننده‌های مرتبط با تعهدات ملی، بین‌المللی و جهانی (سن، جنس، شغل، میزان سواد، میزان درآمد و نوع رفتار)
انواع اپیدمی ایدز
براساس مطالعات اپیدمیولوژیك، سه نوع اپیدمی در آلودگی و بیماری ایدز در سطح جهان وجود دارد.
اپیدمی سطح پایین: موارد آلودگی و بیماری ایدز حتی در یكی از گروه‌های پرخطر زیر ۵درصد است.
كنسانتره: در این طبقه‌بندی، آلودگی و بیماری ایدز در یكی از گروه‌های پرخطر بالای ۵درصد و در گروه كم‌خطر (زنان جامعه) زیر ۱درصد است.
جنرالیزه: موارد آلودگی و بیماری ایدز در گروه‌های پرخطر (حداقل ۲ گروه) بالای ۵درصد و در گروه كم‌خطر، بالای ۱درصد است. بحران واقعی ایدز را در اینجا می‌توان ملاحظه كرد، گرچه انتقال از یك وضعیت اپیدمی به وضعیت وخیم‌تر را هم می‌توان نوعی بحران تلقی كرد.
براساس این مطالعات و وجود سیستم سورویلانس مناسب، در كشور ما اپیدمی نوع دوم وجود دارد و ایران جزء ۲۵ كشوری است كه درصد آلودگی در معتادان تزریقی اشتراكی آن به بالای ۵۰درصد نیز می‌رسد.
آمار كشورمان براساس آمار گزارش شده (گزارش + V.C.T + پایگاه‌های دیده‌ور) یا ثبت شده ۹۸۰۰ نفر است كه تخمین ۴۹۰۰۰ نفر در اینجا قابل طرح است. این آمار در جهان ۱/۱۶ میلیون نفر و با تخمین حدود ۸۰ میلیون نفر است.
عمده‌ترین علل ابتلا به HIV در ایران و در هر نقطه جهان با كاربرد فرمول میزان ابتلا به دست می‌آید.
میزان ابتلا = عفونت‌زایی در یك نوبت در هر یك از راه‌های انتقال x تكرار موارد x شرایط
۱) عفونت‌زایی در یك نوبت:
۲) تكرار موارد جنسی در جهان و ایران، میانگین ۱۵۰ بار در سال در افراد معمولی و ۱۸۰ بار در سال در نوجوانان و جوانان را دارد.
ـ تكرار در اشتراك سرنگ در زندانیان ۸۰۰ ـ ۴۰۰ بار در سال است.
ـ تكرار در اشتراك سرنگ در غیر زندانیان ۵۰ بار در سال و در شرایط حساس است.
ـ تكرار در مصرف خون و فراورده‌ها اكثرا یك‌بار در سال ولی در بیماران هموفیلی و تالاسمی ۳۰ بار در سال از نوع خون كنسانتره و ۱۲۰ بار از نوع خون معمولی است.
۳) عامل شرایط خود شامل بررسی شرایط جمعیتی، اپیدمیولوژیك، رفتاری و تهاجم و چرخش سریع HIV / ایدز می‌گردد.
الف) شرایط جمعیتی:
جمعیت با هر سه موضوع خود یعنی تراكم جمعیت در واحد سطح، ساختار جمعیت و حركات جمعیت تاثیرگذار است.
جمعیت‌های با تراكم بالا، جمعیت‌های مهاجر و جوان هر كدام به تنهایی در آسیب‌پذیری جمعیت هدف نقش دارند و اگر هر سه موقعیت وجود داشته باشد، احتمال آسیب‌پذیری افزایش می‌یابد. كشور ما فعلا در چنین وضعیتی است و تا ۲۵ سال آینده ساختار جوان خواهد داشت و در صورتی كه برای مهاجرت و تراكم آن، سیاست‌گذاری نشود، مشكل و آسیب این دو موضوع نیز باقی است.
ب) شرایط اپیدمیولوژیك:
- در هر كشوری اپیدمی جنرالیزه برقرار باشد خطرات و خسارات جدی‌تر همه‌گیری و اقتصادی وجود خواهد داشت.
- در كشورهای با اپیدمی كنسانتره، خطر و بحران متوسط است ولی شدت تمركز نیز می‌تواند تاثیرگذاری بیشتری داشته باشد.
ج) شرایط رفتاری:
كاهش ازدواج و كاهش وفاداری همسران، افزایش طلاق، كاهش خویشتن‌داری در تجرد، كاهش توجه پزشكان و مشاوران به پیگیری اپیدمیولوژیك شركای جنسی افراد مراجعه‌كننده برای بیماری‌های آمیزشی، افزایش رفتارهای جنسی نامطمئن و بدون پوشش لازم، شرایط رفتاری نامناسب را معرفی می‌كند.
د) تهاجم و چرخش سریع ویروس ایدز:
- در بین گروه‌های پرخطر در هر كشوری كه چرخش ویروس به علت فراوانی، با ورود به این گروه، تكرار و با پدیده عبور، همراه شود اگر ویروس متهاجم باشد، امكان افزایش سرایت‌پذیری و ابتلا زیادتر می‌شود، به خصوص كه ایدز برای سرایت، به ذره عفونی كمتری (۱۰۰ ـ ۱۰ ویروس فعال) در واحد حجم نیاز دارد.
در كشور ما با كمال تاسف شرایط برای اپیدمی جنرالیزه فراهم است زیرا اپیدمی كنسانتره در معتادان تزریقی زندانی شده وجود دارد و در معتادان غیرتزریقی كه سابقه زندانی شدن داشته باشند نیز به دلیل احتمال بالای رفتارهای پرخطر دیگر، مقدمات اپیدمی كنسانتره مشاهده می‌شود. در زنان روسپی و زنان خیابانی و برخی زنانی كه رفتارهای پرخطر جنسی را تجربه می‌كنند، تمامی شرایط خطرزایی وجود دارد، فقط چرخش ویروس ایدز، چه در مسیر سورویلانس انجام شده و چه در مسیر تحقیقات میدانی هنوز انجام نشده است. و حركات زنان روسپی از كشورهای دارای آمار ایدز بالا به دلایل پاره‌ای دلایل نظامی و سیاسی، داخل همان كشورها، مانع ورود زنان روسپی مبتلا به ایدز شده و چرخش ویروس در نوع جنسی به تاخیر افتاده است،لیكن هر زمان كه این چرخش اتفاق بیفتد و اپیدمی كنسانتره نوع جنسی نیز در ایران دیده شود، با توجه به رشد لگاریتمیك ایدز، باید منتظر بحران و فاجعه اپیدمی جنرالیزه بود.
زنان و ایدز
بانوان به دلیل وضعیت فیزیولوژیك و اجتماعی خود آسیب‌پذیرتر از مردان نسبت به HIV /ایدز هستند گرچه در جهان تا ۵ سال پیش نسبت آلودگی زنان نسبت به مردان كمتر بود ولی به تدریج در سال‌های ۲۰۰۰ و ۲۰۰۱ این نسبت مساوی شد و در سال ۲۰۰۵، بانوان ۳ درصد بیش از آقایان آلودگی نشان داده‌اند. در آفریقا مدت ۱۵ سال است كه نسبت آلودگی بانوان بیشتر از آقایان می‌باشد، لیكن آقایان مثلا در انتقال از طریق هم‌جنس‌بازی و انتقال از طریق اشتراك سرنگ و سوزن در اعتیاد تزریقی، ارقام و درصد بیشتری نسبت به بانوان دارند.
دكتر بهرام یگانه
مدیرعامل انجمن مبارزه با آسیب های رفتاری

منبع : سایر منابع