شیوه های نوین پیشگیری از میگرن

مشخصه میگرن مزمن عبارتست از حملات سردرد با خصوصیات میگرن، در حداقل ۱۵ روز در ماه به مدت حداقل سه ماه، به شرط آن كه این سردرد مزمن به علت مصرف بیش از حد داروهای مسکن برای درمان میگرن حاد نباشد.
درسال ۲۰۰۳، جمعیت بین‌المللی سردرد (HIS)، معیارهای تشخیصی جدیدی برای میگرن مزمن به عنوان عارضه میگرن دوره‌ای تعیین كرد. مشخصه میگرن مزمن عبارتست از حملات سردرد با خصوصیات میگرن، در حداقل ۱۵ روز در ماه به مدت حداقل سه ماه، به شرط آن كه این سردرد مزمن به علت مصرف بیش از حد داروهای مسکن برای درمان میگرن حاد نباشد.
به طور كلی شیوع میگرن، در نژادهای غربی حدود ۱۱% و شایعترین سن گزارش شده ۲۵ تا ۵۵ سال است. زنان بیشترین بیماران دچار میگرن را تشكیل می‌دهند. بررسی بیماران دچار میگرن در ایالات متحده، نشان داده است كه طی ۱ سال ۲/۱۷ % بیماران زن و، ۶% آنها مرد بوده‌اند. بیش از ۵۰% بیماران بررسی شده هرگز و یا حداقل در یك سال گذشته به پزشك مراجعه نكرده بودند. میزان شیوع در آمریكا با میزانهای گزارش شده از انگلستان سازگار است (۳/۱۸% در بین زنان و ۶/۷ % در میان مردان) وبیشترین میزان آن در میان سفیدپوستان مشاهده شده است. بیشتر بیماران مبتلا به میگرن، كمك پزشكی دریافت نمی‌كنند وبه داروهایی كه اغلب به صورت نسخه نشده (OTC) تهیه می شود اكتفا می‌كنند.
در نتیجه تداخل بیماری با تحصیل و شغل شایع است،همچنین هزینه‌های غیر مستقیم بیماری بیشتر از هزینه مداخلات مستقیم پزشكی است.یكی از فاكتورهای خطر اصلی در تبدیل میگرن به حالت مزمن، دفعات زیاد سردردهای دوره‌ای همراه با مصرف بالای داروهای مسكن می‌باشد. (با این حال، مصرف بیش از حد داروها از تعریف میگرن مزمن حذف شده وازمان ایجاد شده توسط مصرف بیش از حد داروها امروزه جداگانه طبقه‌بندی می‌شود.)
سایر فاكتورهای خطر برای تبدیل به فرم مزمن شامل عوامل ناتوان كننده روحی، ویژگیهای شخصیتی، استرس، ناراحتیهای جسمانی مانند فشار خون بالا، آلرژی‌ها، آسم، هیپوتیروئیدیسم، اختلالات خواب و مصرف بیش از حد كافئین است. میزان خطر همراه با هر كدام از حالات سوماتیك و فاكتورهای مربوط به شیوه زندگی به صورت زیر ارزیابی شده است: (OR بیماران مبتلا به میگرن مزمن با بیماران دچار میگرن غیرمزمن مقایسه شده است.) هیپوتیروئیدی ۴/۸ (P=۰.۰۰۰۴) ، فشار خون بالا ۹/۶ (P<۰.۰۰۰۱) ،آلرژی ۵/۳ (P=۰.۰۰۰۱)، مصرف روزانه كافئین ۹/۲ (P=۰.۰۰۰۸) ، آسم ۴/۲(۰.۰۳=(P .
فاكتورهای گوناگون مانند مصرف زیاد چربی، چاقی، مقاومت به انسولین، فعالیت بدنی شدید، گرسنگی، قرص‌های ضد بارداری خوراكی و مصرف سیگار نیز ممكن است باعث افزایش سطوح چربیها و اسیدهای چرب آزاد در گردش خون شوند كه خود به افزایش تجمع پلاكتی و افزایش سطوح پروستا گلاندین‌ها منجر می‌شود. به دنبال این وقایع، اتساع عروق مغزی رخ می دهد لذا هرکدام از این فاكتورها می‌توانند موجب افزایش خطر تبدیل میگرن‌های دوره‌ای به انواع مزمن شوند. دو عامل پاتولوژیك دیگر كه با میگرن مزمن همراهی دارند عبارتند از ویروس اپشتین بار و ناهنجاری‌های ماده سفید كه این ناهنجاریها در تصویربرداری‌های رزونانس مغناطیسی دیده شده است (مورد آخر مطرح كننده اثر kindling است، به این معنی كه حمله‌های بیشتر منجر به تغییرات بیشتر می‌شود).
میگرن مزمن، همراه یا بدون استفاده از دارو، فرم شایع سردرد مزمن روزانه است (در ۴% از جمعیت بالغین دیده می‌شود و به عنوان سردردی كه بیشتر از ۴ ساعت در حداقل ۱۵ روز در ماه وبه مدت بیشتر از ۶ ماه طول بكشد، تعریف می‌شود.) تغییر میگرن دوره‌ای به نوع مزمن، با افزایش تناوب دردها و نیز كاهش شدت آنها، همراه با تثبیت الگوی مداوم روزانه درد، مشخص می‌شود. خطر ازمان در میان بیماران دچار میگرن بالاتر از افرادی است كه سردردهای غیر میگرنی دارند (به ترتیب ۸% در برابر ۵%).
به جز خطر تبدیل به وضعیت مزمن، میگرن‌های با تناوب بالا (مخصوصاً میگرن همراه اورا) موجب افزایش خطر سكته ایسكمیك می‌شود كه به دلیل همراهی آن با ریسك فاكتورهای بیماری قلبی ـ عروقی است. در یك مطالعه اپیدمیولوژیك با مقیاس وسیع در هلند، افراد دارای میگرن (در مقایسه با گروه كنترل) تمایل بیشتری به مصرف سیگار (۴۳/۱= (OR و تمایل كمتری به مصرف الكل داشتند (۵۸/۰ (OR، در حالیكه افراد دچار میگرن همراه اورا بیشتر دچار دیس لیپیدمی (۶۴/۱-۴۳/۱ OR)، فشار خون بالا (۷۶/۱OR) و سابقه بیماری عروق كرونر یا سكته بودند (۹۶/۳ (OR.
در بیمارانی كه دچار حمله‌های دوره‌ای فراوان هستند، پیشگیری الزامی است. با این حال تصمیم‌گیری برای پیشگیری، یك قضاوت بالینی است كه نه تنها به فراوانی حملات بلكه به شدت حمله‌ها و همچنین میزان اختلال در كاركرد طبیعی هر فرد بستگی دارد.
مناسب‌ترین داروی پیشگیری در هر فرد، با توجه به اثرات جانبی و احتمالاً مضر هر دارو، متفاوت است. به طور متداول، پیشگیری باید در بیمارانی كه ۳ یا بیش از ۳ حمله حاد در ماه دارند، انجام شود. با وجودی كه بسیاری از پزشكان پیشگیری را زمانی شروع می‌كنند كه بیمار میگرنهای حاد بیشتری (مثلاً ۶ بار در ماه) داشته باشد، اما باید توجه داشت كه هدف از پیشگیری، تنها جلوگیری از حملات حاد بعدی نیست، بلكه در جلوگیری از تبدیل به حالت مزمن نیز اهمیت دارد. داروهایی كه برای پیشگیری تأیید شده‌است شامل، داروهای ضد صرع مثل توپیرامات و divalproex و داروهای مهار كننده بتا ـ آدرنرژیك مثل پروپرانولول و تیمولول، بلوك كننده‌های كانال كلسیم، ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای، مهار كننده‌های انتخابی جذب مجدد سروتونین (SSRIS)، ضد افسردگیهای جدیدتر (شامل venlafaxine, duloxetins, mirtazapine)، ضد جنون‌های آتیپك، مهار كننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، آنتاگونیستهای رسپتور آنژیوتانسین II، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (شامل فرمولاسیونهای (nonprescription، داروهای ضد صرع مانند گاباپنتین و زونی سامید، آنتی هیستامین‌ها مانند سیپروهپتادین و مكمل‌های حاوی منیزیم. در بعضی از موارد، منافع دارو باید با خطرات ناشی از آن سنجش شود.
سودمندی استفاده از داروهای ضد تشنج در پیشگیری از میگرن به این علت است كه هم صرع و هم میگرن، اختلالات دوره‌ای و معمولا ناتوان كننده سیستم عصبی مركزی هستند و هر دو علایم مشتركی دارند، البته، كاربرد این داروها در پیشگیری از میگرن به عنوان تثبیت كننده‌های عصبی است. مكانیسم عمل divalproex در پیشگیری از میگرن ناشناخته است، اما افزایش سطح اسید گاما آمینوبوتیریك (GABA) به عنوان مكانیسمی برای فعالیت ضد تشنج آن پیشنهاد شده است. توپیرامات، مانند divalproex، ممكن است اثرات كلینیكی خود را از طریق افزایش فعالیت GABA اعمال كند، اما با مكانیسمهای دیگری نیز اثر خود را اعمال می‌كند كه شامل بلوك كانالهای سدیمی وابسته به ولتاژ و كاهش فعالیت كربنیك آنهیدراز و نیز كاهش فعالیت انواع مشخصی از گلوتامات است.
بازبینی ۱۵ مطالعه منتشر شده از ۲۰۲۴ بیمار نشان داد كه هر چند به طور كلی داروهای ضد تشنج در پیشگیری از میگرن مؤثر و نیز ایمن اند، اما نتایج آنها به طور قابل توجهی در میان داروهای مختلف این گروه متغیر است.
دو مطالعه تصادفی و بزرگ، با طراحی كاملاً یكسان در بیش از ۹۰۰ بیمار مبتلا به میگرن مزمن (۱۲-۳ حمله در ماه)، نتایج مثبت مشابهی در استفاده از توپیرامات به عنوان داروی پیشگیری كننده نشان داد به این ترتیب كه مصرف توپیرامات با دوز mg/day۲۰۰-۱۰۰ كاهش معناداری در تناوب سردردها در یك دوره ۶ ماهه ایجاد كرد. علاوه بر این، تعداد بیمارانی كه تناوب میگرن آنها با مصرف توپیرامات ۵۰% كاهش یافته بود، بسیار بیشتر از بیمارانی بود كه از Placebo استفاده می‌كردند. توپیرامات با دوز mg/day ۵۰ كمتر از دوز mg/day۱۰۰ آن مؤثر است. بازبینی شواهد بالینی تا به امروز، شامل دو مطالعه اخیر، نشان داد كه توپیرامات با دوز mg/day۱۰۰ در پیشگیری از میگرن مؤثر و ایمن است.
در میان این داروها، divalproex همراه با افزایش وزن است كه خود می‌تواند عامل خطر برای تبدیل از فرم دور‌ه‌ای به فرم میگرن مزمن باشد. در مقایسه، topiramate همراه با كاهش وزن قابل توجه است. اما پارستزی، اختلالات شناختی و اسیدوز متابولیك ثانویه به از دست دادن بیكربنات، در مصرف این دارو گزارش شده است.● " سایر داروهای سیستمیك "
شواهد روشنی از تأثیرات كوتاه مدت پروپرانولول در پیشگیری از میگرن وجود دارد. شواهد مربوط به اثرات طولانی مدت، ناكافی است و ارجحیت بالینی واضحی در مقایسه با آنتاگونیستهای كلسیم، سایر بتابلوكرها و داروهای دیگرمشاهده نمی‌شود.
متاآنالیز ۳۸ مطالعه تصادفی كنترل شده با پلاسبو در مورد اثرات داروهای ضد افسردگی در پیشگیری از سردرد مزمن (شامل ۲۵ مطالعه كه روی میگرن شده است) تاثیر داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای، آنتاگونیستهای سروتونین و SSRI را نشان می‌دهد. با این حال معلوم نیست این اثرات مستقل از اثرات آن بر روی افسردگی است یا نه. بازبینی اخیر كاربرد ضد افسردگی‌ها در پیشگیری از میگرن، نشان می‌دهد كه تجویز آمی‌تریپتیلین به اندازه فلوكستین (از خانواده SSRI) مفید است.
یك مطالعه تصادفی، دو سوكور و Crossover بر روی آمی تریپتیلین و ونلافاكسین نشان داد كه هر دو دارو در پیشگیری از میگرن اثرات قابل توجهی دارد، اما ونلافاكسین، عوارض جانبی كمتری دارد. ضد افسردگیهای سه حلقه‌ای ممكن است در بیماران دچار میگرن كه افسردگی ناتوان كننده همراه با آن نیز دارند، مؤثر باشد ولی آنها با خواب آلودگی و افزایش وزن همراهند كه این امر ممكن است موجب افزایش خطر تبدیل فرم دوره‌ای به صورت مزمن شود. پیشگیری، در كودكان دچار میگرن نیز استفاده شده است. از ۲۵۰ كودك و نوجوان با سن متوسط ۱۲ سال (۱۸-۳ سال)، در ۱۲۶ نفر (۵۰%)، پیشگیری اجرا شد.
دارویی كه بیش از بقیه، خصوصاً در كودكان با سن بالاتر، مورد استفاده قرار گرفت، آمی تریپتیلین بود. تناوب سردردها، ۶۲% كاهش یافت و روی هم رفته میزان پاسخ مثبت، ۸۹% بود. سیپروهپتادین، بیشتر در كودكان با سن كمتر مورد استفاده قرار گرفت و موجب كاهش ۵۵ درصدی در تناوب سردردها و پاسخ مثبت كلی ۸۳% شد. تعداد كمتری از بیماران هم پروپرانولول، اسید والپروئیك، ناپروكسن، نیمودیپین، ایمی‌پرامین یا توپیرامات دریافت كردند. مطالعه قدیمی‌تر بر روی ۱۰ كودك نشان داده بود كه والپروات در پیشگیری از میگرن مؤثر است و به خوبی تحمل می‌شود.
در میان رژیم‌های جدید برای پیشگیری از میگرن، تركیب ریبوفلاوین (mg۴۰۰) با منیزیم (mg۳۰۰) و فرآورده‌های گیاهی گل مینا (Tanacetum parthrnium, chrysanthemum) (mg۱۰۰)، با یك دارونمای فعال (شامل mg۲۵ ریبوفلاوین) در یك مطالعه تصادفی، , double blind مقایسه شدند. هر سه این داروها با وجود اینكه شواهد قطعی اندك بود به عنوان درمانهای مؤثری پیشنهاد شدند. بعد از ۳ ماه درمان، هر دو گروه، پیشرفتهای قابل توجهی را نسبت به خط پایه اولیه نشان دادند. یافته‌ها نشان می‌دهند كه ریبوفلاوین به كار رفته در گروه مصرف كننده دارونما، هر چند با دوز كم، به اندازه استفاده در رژیم تركیبی مؤثر است. یافته‌های مطالعات پیش از آن نیز نشان داده بود كه ریبوفلاوین با دوز mg/day۴۰۰ در پیشگیری از میگرن مؤثر است و به خوبی تحمل می‌شود.
● " تزریق سم بوتولینوم "
بیشتر اطلاعات بالینی در دسترس در مورد استفاده از سم بوتولینوم در پیشگیری از میگرن مربوط به بیمارانی است كه از قبل میگرن مزمن در آنها تشخیص داده شده است. بازنگری اخیر مقالات نشان می‌دهد كه نوروتوكسین بوتولینوم روشی موثر در پیشگیری از سردرد است كه به خوبی تحمل می‌شود. درمان شامل تزریق با دوز كم و در محل مناسب سم بوتولینوم، دوره اثری متجاوز از ۴ ماه دارد. اما درمان‌ها معمولاً با فواصل ۳ ماهه انجام داده می‌شوند. با وجودیكه این شكل از پیشگیری میگرن هنوز نیازمند بررسی‌های بیشتری است، اما به نظر می‌رسد كه نسبتاً ایمن است و عوارض جانبی جدی و سیستمیك ندارد.
كاربرد سم بوتولینوم در پیشگیری از میگرن، جدای از كاربرد آن برای اهداف زیبایی است و باید استفاده از آن به متخصصان سردرد كه تجربه كافی در تعیین محل دقیق تزریق با توجه به نوع سردرد را دارند، سپرده شود. بازبینی ۴ مطالعه شامل ۱۶۷ بیمار كه به مدت ۱۲ هفته تحت این درمان قرار گرفته‌اند، نشان داد كه درمان با تزریق سم بوتولینوم، تناوب میگرن را تا ۵۷% (بین ۷۵-۳۸%) كاهش می‌دهد. آنالیز ۲۲۸ بیمار در مدت ۶ تا ۹ ماه كه هیچ داروی پیشگیری كننده دیگری را مصرف نمی‌كردند و فقط از سم بوتولینوم استفاده می‌كردند، كاهش قابل توجهی در تعداد سردردها در ماه به طور متوسط را نشان داد كه این كاهش بیشتر از میزان كاهش در بیمارانی بود كه از دارونما استفاده می‌كردند.
مكانیسمهای عمل سم بوتولینوم در پیشگیری از میگرن كاملاً شناخته شده نیست. به نظر می‌رسد، سم بوتولینوم به طور اختصاصی آزاد شدن نوروترنسمیترها را از انتهاهای نورونهای مولد درد مهار می‌كند و به این وسیله ایمپالسهای درد را بلوك می‌كند و این اثر جدا از توانایی آن در از بین بردن كشش در عضلات سر و گردن است. هر چند این روش در تمام بیماران مبتلا به میگرن موفق نیست و یافتن روشهایی برای كشف بیمارانی كه ممكن است به سم بوتولینوم پاسخ دهند اولین هدف تحقیقات است.
اصلاح شیوه زندگی و نیز جلوگیری از عواملی كه به عنوان شروع كننده‌های حمله حاد هستند (مانند روشنایی زننده، نورهای لرزان، اغلب مواد معطر، تغییرات سریع حرارت یا فشار محیط و مواد غذایی متعدد شامل شكلات، قهوه و سایر آشامیدنی‌های كافئین دار، مشروبات الكلی و سایر مواد حاوی سولفیت، و نیز محصولات محتوی مقادیر زیاد نمك یا مواد نگهدارنده، MSG و آسپارتام) از جمله راههای غیر داروئی كاهش بروز حملات میگرن، به شمار می‌روند.

منبع : درمانگران حکیم خراسان