اسکیزوفرنی (۳)

سبب‌شناسی

به واسطه ناهمگن (heterogeneous) بودن تظاهرات علامتی و پیش‌آگهی اسکیزوفرنی، یک عامل منفرد به‌عنوان علت در نظر گرفته نمی‌شود. اغلب مدل استرس - استعداد استفاده می‌شود که طبق آن افرادی که دچار اسکیزوفرنی می‌گردد، آسیب‌پذیری یا استعداد زیست‌شناختی خاصی دارد که در اثر استرس تسریع و منجر به علایم اسکیزوفرنی می‌شود. استرس‌های ممکن است ژنتیک، زیست‌شناختی، روانی اجتماعی یا محیطی باشند.

ژنتیک

هم نظریه تک‌ژنی و هم نظریه چندژنی پیشنهاد شده است (جدول زیر) اگرچه هیچ‌یک از فرضیه‌ها قطعاً اثبات نشده ولی به‌نظر نمی‌رسد که فرضیه چندژنی با علایم اسکیزوفرنی هم‌خوانی بیشتری داشته باشد.

- خصایصی که با توارث چندژنی همخوانی دارند (تعداد ژن‌های درگیر، خطر بیکار شدن یک فرد و تصویر بالینی را تعیین می‌کند):
	۱. با وجود طبیعی بودن هر دو والد، اختلال می‌تواند منتقل شود.
	۲. تظاهر اختلال از خیلی شدید تا شدت کم متفاوت است.
	۳. بیمارانی که دچار بیماری شدیدتر هستند، نسبت به اشخاصی که بیماری خفیف‌تری دارند، تعداد بیشتری خویشاوند بیمار دارند.
	۴. با کاهش تعداد ژن‌های مشترک، شانس بیماری کاهش می‌یابد.
	۵. اختلال هم در سمت مادری و هم در سمت پدری خانواده وجود دارد.

- هم‌خونی:

بروز در خانواده‌ها بیش از جمعیت عمومی است و نیز دوقلوهای تک‌تخمکی همگامی (concordance) بالاتری نسبت به دوقلوهای دوتخمکی دارند (جدول زیر)

جدول شیوع اسکیزوفرنی در جمعیت‌های خاص

	جمعیت			شیوع (%)
	جمعیت عمومی			۱/۵-۱
	خویشاوندان درجه اول (اسکیزوفرنی اختلال وابسته به جنس نمی‌باشد. از نظر خطر بیماری تفاوتی نمی‌کند که کدام یک از والدین دچار اختلال است)			۱۲-۱۰
	خویشاوندان درجه دوم			۶-۵
	فرزند دو والد اسکیزوفرنیک			۴۰
	دوقلوهای دوتخمکی			۱۵-۱۲
	دوقلوهای تک‌تخمکی			۵۰-۴۵

- مطالعات فرزندخواندگی:

خطر بیماری به والد زیست‌شناختی مربوط است و نه والدی که فرزند را قبول کرده است.

۱. خطر بیماری در کسی‌که به فرزندخواندگی پذیرفته شده (۱۲-۱۰%) با بچه‌ای که به‌وسیله والدین زیست‌شناختی خود پرورش یافته مساوی است.

۲. شیوع اسکیزوفرنی در والدین زیست‌شناختی بیماران اسکیزوفرنیک که به فرزندخواندگی پذیرفته شده‌اند، بیشتر از والدینی است که آنها را پرورش داده‌اند.

۳. دوقلوهائی یک‌تخمکی که جدا از هم بزرگ شده‌اند از نظر میزان همگامی با دوقلوهائی که با هم بزرگ شده‌اند تفاوتی ندارند.

۴. میزان اسکیزوفرنی در بچه‌هائی که از والدین سالم متولد شده‌اند افزایش نمی‌یابد ولی با والد اسکیزوفرنیک افزایش می‌یابد.

زیست‌شناختی

- فرضیه دوپامین:

علایم اسکیزوفرنی ممکن است ناشی از افزایش فعالیت دوپامین در دستگاه لیمبیک (علایم مثبت) و کاهش فعالیت دوپامین در فرونتال (علایم منفی) باشد. پاتولوژی دوپامینی ممکن است ثانویه به تعداد یا حساسیت غیرطبیعی گیرنده یا آزاد شدن غیرطبیعی دوپامین (خیلی زیاد یا خیلی کم) باشد. این فرضیه براساس آثار پسیکوتوژنیک داروهائی که میزان دوپامین را افزایش می‌دهند. (مثل آمفتامین‌ها، کوکائین) و اثر آنتی‌پسیکوتیکی آنتاگونیست‌های گیرندهٔ دوپامین (مثل هالوپریدول) شکل گرفته است.

گیرنده‌های دوپامینی از D۱ تا D۵ شناسائی شده‌اند. گیرنده D۱ ممکن است نقشی در علایم منفی داشته باشد. در حال حاضر داروهای آگونیست و آنتاگونیست اختصاصی گیرنده‌های D۳ و D۴ در حال ساخته شدن است. شدت علایم پسیکوتیک و پاسخ‌دهی بالقوه این علایم به درمان با میزان اسید هومووانیلیک (homovanillic acid) که متابولیت دوپامین است ارتباط دارد. محدودیت این فرضیه این است که همه انواع پسیکوز به داروهای مسدودکننده دوپامین پاسخ می‌دهند و بنابراین ناهنجاری‌های دوپامینرژیک در پسیکوز با علل مختلف وجود دارد. تداخل پیچیده سیستم‌های نوروترانسمیتری مختلف، از جمله تداخل‌های سروتونین - دوپامین به‌علاوه آثار نوروترانسمیترهای آمینواسیدی بر مونوآمین‌ها، فرضیه تک نوروترانسمیتری را ساده‌انگارانه و ناقص می‌نمایاند.

- فرضیه نوراپی‌نفرین:

افزایش سطح نوراپی‌نفرین در اسکیزوفرنی منجر به افزایش حساسیت به درون‌داد حسی می‌گردد ^(۱).

(۱) . در سبب‌شناسی بیماری اسکیزوفرنی کدامیک از جملات زیر صحیح است؟ (پیش‌کارورزی اسفند ۷۸)

الف ـ افزایش فعالیت گاماآمینوبوتیریک اسید (گابا)		ب ـ کاهش فعالیت دوپامین
ج ـ کاهش حساسیت به دروندادهای حسی		د ـ افزایش فعالیت نوراپی‌نفرین

پاسخ: گزینه ج

- فرضیه گاما آمینوبوتیریک اسید (GABA):

کاهش فعالیت GABA منجر به افزایش فعالیت دوپامین می‌گردد.

- فرضیه سروتونین:

در بعضی بیماران مزمن اسکیزوفرنیک، متابولیسم سروتونین به‌طور واضح غیرطبیعی است، هم بالا بودن و هم پائین بودن سروتونین گزارش گردیده است. به‌طور خاص، آنتاگونیسم گیرنده سروتونینی HT2 ـ 5 در کاهش علایم پسیکوتیک و مقابله علیه ایجاد اختلالات حرکتی وابسته به آنتاگونیسم D2 مورد اهمیت قرار گرفته است. در بررسی‌های انجام‌شده در مورد اختلالات خلقی به فعالیت سروتونین در رفتارهای خودکشی و تکانشی، که بیماران اسکیزوفرنیک هم ممکن است آنها را نشان دهند، اشاره شده است.

- توهم‌زاها (hallucinogens):

به‌عنوان یک فرضیه پیشنهاد شده که بعضی از آمین‌های آندوژن به‌عنوان سوبسترا تحت متیلاسیون (methylation) غیرطبیعی قرار می‌گیرند و تبدیل به توهم‌زاهای اندوژن می‌گردند. یافته‌های قابل اعتمادی به نفع این فرضیه موجود است.

- فرضیه گلوتامات:

براساس مشاهده آثار پسیکوتوژنیک گینرده گلوتاماتی اِن - متیل - دی - آسپارتات (NMDA) مثل فن‌سیکلیدین و کتامین و آثار درمانی آگونیست‌های NMDA مثل گلیسین (glycine) و دی‌ - سیکلوسرین (D-cycloserine) (در بررسی‌های پژوهشی)، این فرضیه ارائه شده که کم‌کاری گیرنده NMDA باعث ایجاد علایم مثبت و منفی اسکیزوفرنی می‌گردد.

- فرضیه‌های رشد عصبی و دژنراسیون عصبی:

شواهدی به نفع مهاجرت غیرطبیعی نورونی در مدت سه ماهه دوم نمو جنینی وجود دارد. نظریه‌های عملکرد غیرطبیعی نورونی در زمان نوجوانی منجر به ظاهر شدن علایم می‌گردد. ممکن است به واسطه گیرنده گلوتامات، از دست رفتن سلولی رخ دهد. همه اینها می‌تواند از دست رفتن سلولی بدون گلیوز (gliosis) را که در اسکیزوفرنی مشاهده می‌شود، و ماهیت پیشرونده اختلال در بعضی بیماران را توضیح دهد.

روانی - اجتماعی و محیطی

- عوامل خانوادگی:

میزان عود در بیماران اسکیزوفرنیکی که در خانواده‌هایشان میزان هیجان ابراز شده (EE ـ expressed emotion) بالاتر است نسبت به بیمارانی که EE کم‌تری در خانواده دارند بیشتر می‌باشد. هیجان ابراز شده طبق تعریف عبارت است از هرگونه رفتار بیش از حد مداخله‌گرانه، خصومت‌آمیز و انتقادی یا کنترل‌کننده و کودکانه. اگر رفتار اعضاء خانواده به درجات پائین‌تری از EE تغییر شکل یابد، میزان عود کم‌تر می‌گردد. بیشتر، اعتقاد بر این است که اختلال عملکرد خانوادگی به‌جای اینکه علت اسکیزوفرنی باشد، بیشتر، ناشی از آن است.

- موضوعات دیگر روان‌پویشی:

فهمیدن این موضوع که کدام استرسورهای روانی - اجتماعی و محیطی می‌توانند برای بیماران اسکیزوفرنیک اختصاصی باشند اهمیت اساسی دارد. دانستن اینکه کدام استرس‌های روان‌شناختی و محیطی، احتمال بیشتری در ایجاد عدم توازن پسیکوتیک دارد، به پزشک کمک می‌کند که در رابطه با آنها به شکلی حمایتی با بیمار برخورد کند و به مرور زمان به بیمار هم کمک می‌کند که هر چه بیشتر احساس کنترل داشته باشد.

فرضیه عفونی

شواهدی که به نفع دخالت یک ویروس آهسته (slow) به‌عنوان عامل سبب‌شناختی وجود دارد عبارت است از تغییرات آسیب‌شناسی عصبی که با عفونت‌های قبلی هم‌خوانی دارد. شامل: گلیوز، اسکار گلیائی (glial scarring) و آنتی‌بادی‌های ضدویروسی در سرم و مایع مغزی نخاعی بعضی از بیماران اسکیزوفرنی. میزان بالای عوارض پری‌ناتال و فضلیّت تولد نیز ممکن است در جهت حمایت از فرضیه عفونی باشند.

آزمون‌های آزمایشگاهی و روان‌شناختی

EEG

یافته‌های EEG در اغلب بیماران اسکیزوفرنی طبیعی می‌باشد ولی در بعضی از آنها افزایش فعالیت موج‌های تتا و دلتا و کاهش فعالیت‌ موج آلفا، ناهنجاری‌های حمله‌ای (paroxysmal)، و افزایش حساسیت به روش‌های فعال‌سازی (مثل محرومیت از خواب) دیده شده است.

مطالعات پتانسیل فراخوانده

افزایش حساسیت ابتدائی به تحریک حسی همراه با کندی جبرای پردازش اطلاعات در سطوح بالاتر قشر مخ

مطالعات ایمنی‌شناختی

در بعضی بیماران، لنفوسیت‌های آتیپیک و کاهش تعداد سلول‌های کشنده طبیعی

مطالعات غدد درون‌ریز

در تعدادی از بیماران، کاهش میزان هورمون لوتئینیزه کننده (LH)، هورمون تحریک‌کننده فولیکول (FSH)، کاهش آزاد شدن پرولاکتین و هورمون رشد پس از تحریک توسط هورمون آزادکننده گنادوتروپین یا هورمون آزادکننده تیروتروپین.

آزمون عصبی - روانشناختی

در آزمون اندریافت موضوعی (thematic appreciation test) و رورشاخ به‌طول معمول پاسخ‌های غریب مشاهده می‌گردد. والدین بیماران اسکیزوفرنی در مقایسه با والدین افرادی که به‌عنوان کنترل انتخاب شده‌اند، در تست‌های فرافکن، نسبت به حد نرمال، انحراف بیشتری نشان می‌دهند (که این ممکن است ناشی از زندگی با افراد اسکیزوفرنیک خانواده باشد)، در مجموعه هالستد رایتان (Halstead-Reitan battery) در حدود ۲۵ تا ۳۰ درصد بیماران اختلالا توجه و هوش، کاهش زمان به خاطر سپردن و اختلال در توانائی حل مسئله دیده می‌شود. بیماران اسکیزوفرنیک در مقایسه با بیماران غیراسکیزوفرنیک، IQ پائین‌تری دارند، اگرچه دامنه IQ در این افراد وسیع است. با پیشرفت بیماری، IQ کاهش می‌یابد.