علائم بارداری نابجا، چگونه جلوگیری کنیم؟

در زنان سنين باروري، رد کردن بارداري نابجا ضروري است؛ زيرا همچنان علت اصلي مرگ در سه ماهه اول بارداري محسوب مي‌شود....اين امر مستلزم ظن بالا و آزمون بارداري زودهنگام است. نتيجه منفي آزمون، بارداري نابجا را رد مي‌کند و در صورت مثبت بودن، بررسي‌هاي باليني، بيوشيميايي و سونوگرافي بيشتري لازم است تا بارداري نابجا رد يا تاييد شود. مقدور بودن درمان دارويي براي بارداري نابجا دليل ديگري است که اهميت تشخيص زودهنگام آن را نشان مي‌دهد.
شيوع آن چقدر است؟
بروز تخميني بارداري نابجا در انگليس 1/11 در هر 1000 بارداري گزارش شده است. البته در برخي از اين موارد ممکن است تشخيص اشتباه باشد. بنابر تخمين يک مطالعه گذشته‌نگر 12 از موارد بارداري نابجا، با بروز تظاهرات اوليه تشخيص داده نشده بودند. در يک مجموعه موارد متوالي آينده‌نگر، 45 از زنان دچار بارداري نابجا که به بخش اورژانس مراجعه کرده بودند، با تشخيص اشتباه مرخص شده بودند.
 چرا تشخيص داده نمي‌شود؟
در مرور 31 مورد تشخيص داده‌نشده بارداري نابجا، چند عامل مهم و تاثيرگذار در تشخيص اشتباه، شناسايي شدند که عبارت بودند از:
مدنظر قرار ندادن احتمال بارداري
اهميت ندادن به عوامل خطر‌زاي شناخته‌شده
قرار ندادن بارداري نابجا در فهرست تشخيص‌هاي افتراقي
تطبيق ندادن سطح گنادوتر‌وپين جفتي انساني بتا(1) (?hCG) با نتايج سونوگرافي ترانس‌واژينال
ترتيب ندادن پيگيري مناسب.
 اهميت آن در چيست؟
تشخيص زودهنگام باعث کاهش موربيديته و مرگ‌ومير مي‌شود زيرا امروزه در اکثر موارد مي‌توان بارداري نابجا را بدون خطر و به طرزي موثر با متوترکسات درمان نمود. در بيشتر موارد، ديگر نيازي به جراحي نيست. تشخيص ديرهنگام مي‌تواند به پارگي لوله رحم و هموپريتوئن بينجامد که مستلزم جراحي اورژانس و برداشتن لوله رحم است.
چگونه تشخيص داده مي‌شود؟
تظاهرات باليني
به طور رايج، تشخيص بارداري نابجا بر اساس شرح حال درد لگن همراه با آمنوره و مثبت بودن آزمون بارداري با يا بدون خونريزي واژينال صورت مي‌پذيرد. عوامل خطرزا عبارتند از: سابقه بارداري نابجا درون لوله‌هاي رحم، بيماري التهابي لگن، سابقه جراحي لوله‌هاي رحم، درمان نازايي، سيگار کشيدن و داشتن شرکاي جنسي متعدد.در مطالعات انجام‌گرفته در مورد ارزش اخباري شرح حال و معاينه فيزيکي در بيماران مشکوک به بارداري نابجا، هيچ مجموعه‌اي از يافته‌ها پيدا نشد که با درجه اطمينان بالايي، اين تشخيص را تاييد يا رد کند. تشخيص قطعي در مراحل اوليه بارداري معمولا مستلزم ترکيبي از سونوگرافي ترانس‌واژينال و اندازه‌گيري ?hCG است.
بررسي‌ها
مي‌توان از يک آزمون بارداري ادرار به عنوان آزمون غربالگري در مراقبت‌هاي اوليه استفاده نمود. حداقل سطح قابل شناسايي hCG در ادرار IU/L 50-25 است. لذا اگر تظاهرات باليني مشکوک و آزمون ادرار مثبت باشد، ارجاع براي تشخيص قطعي‌تر ضروري خواهد بود.اگر آزمون ?hCG سرم به راحتي در دسترس باشد، مي‌تواند به تشخيص کمک کند. به طور معمول، ساک بارداري داخل رحمي هنگامي قابل مشاهده است که سطح ?hCG سرم بيش از مقدار مرزي (IU/L 1500) يعني در هفته پنجم بارداري باشد. اگر سطح ?hCG از اين مقدار بالاتر باشد و سونوگرافي بارداري داخل رحمي را نشان ندهد ولي يک توده مختلط را در آدنکس مشخص کند، بارداري خارج رحمي تقريبا قطعي است. اگر سطح ?hCG سرم رو به افزايش نباشد يا ثابت بماند، نيز مي‌توان به بارداري نابجا شک کرد. در صورتي که ?hCG سرم کمتر از IU/L‌1500 باشد، در صورت امکان بايد آن را ظرف 3 روز تکرار کرد تا ميزان افزايش، مورد پيگيري قرار گيرد؛ اگر سطح ?hCG پس از 72 ساعت 2 برابر نشود، آنگاه بارداري غيرطبيعي است (بارداري نابجا يا از بين‌ رفتن بارداري داخل رحمي). در صورتي که تکرار اندازه‌گيري ?hCG مقدور نباشد، پزشک مراقبت‌هاي اوليه مي‌تواند بيمار را براي تشخيص قطعي‌تر به متخصص زنان ارجاع کند.ممکن است در مراقبت‌هاي اوليه، سونوگرافي ترانس‌واژينال به راحتي در دسترس نباشد که در اين صورت سونوگرافي از طريق شکم، آزمون غربالگري مفيد براي عوارض زودهنگام بارداري تلقي مي‌شود. (با حساسيت 80 و ويژگي 78). يافتن بارداري داخل رحمي در سونوگرافي از طريق شکم به صورت موثري امکان بارداري نابجا را رد مي‌کند. البته تشخيص با سونوگرافي بايد بر اساس مشاهده توده آدنکس باشد نه فقط فقدان ساک داخل رحمي.
 
چگونه درمان مي‌شود؟
کانديداهاي بهينه براي درمان دارويي با متوترکسات عبارتند از بيماران پايدار از نظر هموديناميک که مي‌خواهند و مي‌توانند مورد پيگيري قرار گيرند، در آنها سطح ?hCG سرم حداکثر IU/L 5000 است و قلب جنين آنها فعاليتي ندارد. ميزان موفقيت کلي درمان با متوترکسات در زناني که به گونه‌اي مناسب گزينش شده باشند، حدود 90 است. درمان جراحي در برخي شرايط انديکاسيون دارد: ناپايداري هموديناميک، در شرف وقوع بودن پارگي لوله رحم، وجود کنترانديکاسيون براي درمان با متوترکسات، وجود همزمان بارداري داخل رحمي (بارداري هتروتوپيک)، عدم توانايي يا عدم تمايل براي پيگيري پس از درمان، فقدان دسترسي به موقع به يک مرکز پزشکي براي درمان پارگي لوله رحم و شکست درمان دارويي.