انواع نازایی در زنان (1)

اگر زنی نتواند جنین را در رحم خود نگه دارد و آن را سقط کند، نابارور به شمار می‌آید. گاهی در زنان واژه‌ی نازایی را به جای ناباروری به کار می‌برند. حدود 30 درصد موارد نازائی  به زنان و 30 درصد به مردان و مابقی یا علل ناشناخته اند و یا این که فاکتور های متعددی هر دو زوج را درگیر کرده اند.
نیمی از موارد نازائی به علت اختلال در کار تخمک گذاری تخمدانها است . اگر زن به طور منظم قاعده شود ، دلیل بر تخمک گذاری مناسب است و اگر قاعدگی او نامرتب باشد ، تخمک گذاری مناسبی وجود ندارد که باید علت آن بررسی شود . فقط حاملگی نشان قطعیت تخمک گذاری است.
دسته بندی اختلالات تخمک گذاری بر اساس طبقه بندی WHO  بدین ترتیب می باشد:
گروه (I)
Hypothalamic amenorrhea    Hypogondotropic   hypogonadal     anovulation
این گروه، ۵ تا ۱۰ درصد موارد را شامل می شود. در این افراد سطح سرمی FSH  پایین یا طبیعی و سطح سرمی استرادیول پایین می باشد که ناشی از کاهش ترشح هورمونهای GnRH (هورمون آزاد کننده گونادوتروپین) و یا بی تفاوتی هیپوفیز در پاسخگویی به GnRH می باشد. افراد این دسته معمولاً آمنوره دارند.
گروه (II)
Normogonadotropic     normoestrogenic     anovulation
گروه دوم، ۶۰ تا ۸۵ درصد موارد را شامل می شود. ممکن است ترشح گونادوتروپین ها و استروژنها در این زنان طبیعی باشد ولی ترشح FSH طی مرحله فولیکولی چرخه، زیر مقدار طبیعی آن باشد. زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک در این گروه قرار می گیرند. تعدادی از افراد این گروه تخمک گذاری طبیعی دارند به خصوص آنهایی که الیگومنوره دارند.
گروه (III)
Hypergonadotropic Hypoestrogenic anovulation
گروه سوم، ۱۰ تا ۳۰ درصد موارد را شامل می شود. از علل اصلی آن نارسایی زودرس تخمدان (فقدان فولیکول های تخمدانی به خاطر یائسگی زودرس) و مقاومت تخمدانی (شکل فولیکولی) می باشد. اکثر این زنان آمنوره دارند و معمولاً به درمان پاسخ نمی دهند.
گروه (IV)
Hyperprolactinemic anovulation
این گروه، ۵ تا ۱۰ درصد موارد را شامل می شود. به علت هیپرپرولاکتینمی، گونادوتروپین ها و در نتیجه ترشح استروژن مهار می شود. این افراد ممکن است دارای چرخه های بدون تخمک گذاری منظم باشند اما اکثراً دارای الیگومنوره یا آمنوره هستند. غلظت سرمی   گونادوتروپین های این گروه معمولاً طبیعی می باشد.
علل اختلالات تخمک گذاری شامل موارد زیر می باشد:
* نشانگان تخمدان پرکیستی (PCOS یا Polycystic Ovary Syndrome)
نشانگان تخمدان پرکیستی(PCOS) وضعیتی است که تخمدان‌های زنان و در برخی موارد غده‌های فوق‌کلیه  بیش از اندازه‌ی عادی هورمون‌های آندروژن تولید می‌کنند.
مقدار بالای این هورمون‌ها در فرآیند آزادسازی تخمک از تخمدان‌ها تداخل ایجاد می‌کند و کیسه‌هایی پر از مایع به نام کیست(سیست) درون تخمدان‌ها پدید می‌آید.
چون زنان دارای تخمدان‌های پرکیستی در جریان تخمک‌گذاری نمی‌توانند تخمک آزاد کنند، این وضعیت عامل بسیاری از نازایی‌ها در زنان است.
در زنانی که دچار تخمدان‌های پرکیستی شده‌اند، فولیکول‌های نارس به هم می‌پیوندند و کیست‌های بزرگ‌تر یا توده‌هایی از کیست می‌سازند. درون فولیکول‌های به هم پیوسته، تخمک‌ها می‌رسند، اما فولیکول‌ها نمی‌ترکند تا آن‌ها آزاد شوند. در نتیجه، زنی با تخمدان‌های پرکیست اغلب بی‌نظمی‌های قاعدگی، مانند قطع خونروش(آمنوره) یا خونروش گاه‌گاهی(الیگومنوره)، را تجربه می‌کنند.
این دسته از زنان به دلیل آزاد نکردن تخمک اغلب باردار نمی‌شوند.زنانی که چاق هستند خطر دچار شدن به تخمدان پرکیستی در آن‌ها بیشتر است.گرچه باردار شدن برای زنانی با تخمدان‌ پرکیستی دشوار است، برخی از آن‌ها به طور طبیعی یا با کمک روش‌های درمانی پیشرفته، باردار می‌شوند. البته، احتمال سقط چنین در این زنان از زنان دیگر بیشتر است.

خطر دچار شدن زنی با تخمدان پرکیستی به وضعیت‌های زیر نیز بالاست:
· دیابت(بیماری قند)
· شانگان سوخت و سازی(Metabolic syndrome) که گاه پیش‌ساز دیابت نامیده می‌شود. این نشانگان نشان می‌دهد که بدن نمی‌تواند مقدار هورمون انسولین را در خون به خوبی تنظیم کند.
· بیماری‌های قلب و عروق و فشار خون بالا
*آمنوره( amenorrhea )
آمنوره اولیه:
هنگامی ست که دختر نوجوان نخستین عادت ماهانه خود را تجربه نمیکند. (فقدان کامل قاعدگی  در زمان بلوغ).
آمنوره ثانویه:
هنگامی ست که زن قبلا قاعدگی را تجربه کرده است اما ناگهان قاعدگی وی قطع می گردد.
علل کلی آمنوره  ثانویه عبارتند از:
۱-تومورهای غده هیپوفیز.
۲-اختلالات تغذیه ای نظیر پرخوری عصبی وبی اشتهایی عصبی.
۳-مصرف برخی داروها مانند کورتیکواستروئیدها و داروهای ضد افسردگی.
۴-اختلالات و نارساییهای تخمدانی. کیست و تومورهای تخمدانی.
۵-اختلالات غدد درون ریز نظیر نشانگان کوشینگ(CUSHING`S SYNDROME) که در آن سطح
کورتیزول و هورمون آدرنال(فوق کلیوی) افزایش می یابد. و یا کم کاری و پر کاری تیروئید.
۶-استرس ها و تنشهای جسمی و عاطفی. استرسهای ناشی از سفر، شغل و یا امتحان دادن.
۷-کاهش سریع وزن.و یا چربی ناکافی در بدن.
۸-چاقی و افزایش وزن ناگهانی. میزان زیاد چربی در بدن فرآیند تخمک گذاری را مختل میکند.
۹-ورزش و فعالیتهای بدنی شدید، سنگین و مستمر.
۱۰-بیماریهای مزمن نظیر ورم مخاط روده بزرگ(COLITIS)، نارسایی کلیوی، دیابت کنترل نشده، سل، کم خونی و امراض کبدی.
۱۱-شیمی درمانی.
۱۲-بیماریهای مزمن روانی نظیر افسردگی.
۱۳-افزایش هورمونهای پرولاکتین و تستوسترون.
اهمیت ورزش ووزن ایده آل دربهبود باروری :
در تحقیقی که توسط متخصصین غدد داخلی انجام شد ۲۹ نفر از خانمهایی که به شدت لاغر بودند و تخمک گذاری نداشتند، انتخاب شدند.آنها وقتی وزن کافی به دست آوردند و به ۹۰ % از وزن ایده آل خود رسیدند در طول ۳ سال ۲۴ نفر از آنها حامله شدند.در یک تحقیق دیگر در یازده نفر از ۱۳ نفر خانمی که دارای وزن بالایی بودند و تخمک گذاری نداشتند، بعد از کاهش وزن ، تخمک گذاری انجام شد و باردار شدند.
انجام ورزش متعادل اهمیت دارد به دو دلیل،اول آنکه ورزش زیاد منجر به لاغری شده و می تواند تخمک گذاری را متوقف کند و دوم اینکه حتی اگر وزن طبیعی بدن حفظ شود فعالیت شدید ورزشی بیش از یک ساعت در روز ( دویدن، اسکی، شنا ) در تخمک گذاری مشکل ایجاد می کند.
در یک بررسی از ۳۴۶ خانمی که مشکل تخمک گذاری داشتند، نشان داده شده است که اکثر آنها روزانه بیش از یکساعت ورزش شدید انجام می دهند.بررسیها نشان می دهند که ورزش شدید اثر خود را بر ناباروری از طریقی دیگر و مستقل از کاهش وزن اعمال می کند.
احتمالا آندورفین ها ( مخدرهای طبیعی بدن )می توانند در این امر دخیل باشند.آنها با افزایش سطح (( پرولاکتین )) خون در زنان تخمک گذاری ایجاد اختلال می کنند. عدم تخمک گذاری یکی از علل شایع ناباروری در زنان است. بیش‌تر زنان با عدم تـــخمک گذاری مزمن، دارای دوره‌های قاعدگی نامنظم و FSH طبیعی هستند(تیپ ۲ تعریف سازمان بهداشت جهانی).
پیش بینی وقوع تخمک گذاری در نحوه درمان این بیماران مفید بوده و توانایی پزشکان را در انتخاب داروی مــــناسب و بی خطـــر افزایش می دهد. هدف از این مطالعه بررسی برخی عوامل مؤثر بر تخمک گذاری در بیماران الیگومنوره نابارور بود که از آبان ۱۳۸۱ لغایت آبان ۱۳۸۲ به پزوهشکده رویان مراجعه کرده  بودند.
مواد و روش‌ها : درمجموع ۷۴ بیمار با قاعدگی های نامنظم و عدم تخمک گذاری مراجعه‌کننده، تحت
درمان با تاموکسی‌فن قرار گرفتند. عوامل مورد بررسی شامل علائم بالینی مانند رویش غیرعادی مو در ناحیه صورت(Hirsutism) و نمایه توده بدنی(BMI)، آندوکرین (FSH, LH, تستوسترون و انسولین)‌ و یافته های سونوگرافیک (اندازه گیری حجم و استرومای تخمدان) قبل از درمان بود.
پاسخ دهی تخمدان و تخمک گذاری با پایش سونوگرافی و اندازه گیری پروژسترون (در فاز لوتئال) تعیین شد.
یافته‌ها :
براساس آنالیزهای آماری,‌هیرسوتیسم,‌ BMI, غلظت LH سرم و نسبت LH/FSH و حجم تخمدان به عنوان پارامترها ی پیش بینی کننده تخمک گذاری شناخته شدند ( ۰۵/۰ (P≤. تفاوت آماری معنی داری بین سن,‌ مدت ناباروری,‌ نسبت FBS به انسولین ناشتا و تخمک گذاری مشاهده نشد.
استنتاج : نتایج حاصل از این مطالعه نشان می دهد که علائم بالینی شامل BMI و هیرسوتیسم‌ ،
وضعیت آندوکرین و شاخص‌های سونوگرافیک تخمدان زنان اولیگومنوره در مرحله قبل از درمان
می تواند در پیش‌گویی پاسخ تخمدان‌ها پس از تحریک با داروی تاموکسی فن مؤثر باشد.
*کاهش ذخیره ی تخمدانها
*نارسایی زود رس تخمدانها
*نقص فاز لوتئال
داروهای مصرفی
آنتی استروژنها
احتمالا با اشغال گیرنده های استروژنی هیپوتالاموس و هیپوفیز از ایجاد پس خور منفی به وسیله استرادیول جلوگیری می کنند. بنابراین، سطح سرمی FSH افزایش می یابد که منجر به تحریک رشد فولیکولی و تولید استرادیول فولیکولی می شود. هر چند مکانیسمهای دیگری نیز ممکن است دست اندرکار باشند
۱ـ کلومیفن: مؤثرترین دارو در درمان گروه ۲ است. این دارو در بیماریهای کبدی و وجود کیست های تخمدانی منع مصرف دارد. مقدار مصرف آن در شروع mg/day 50 طی ۵ روز متوالی می باشد.
در زنانی که دارای چرخه قاعدگی طبیعی هستند تجویز آن در هر زمان امکان پذیر است ولی اغلب در روز سوم تا پنجم قاعدگی طبیعی یا خونریزی های القا شده توسط پروژسترون تجویز  می گردد. اگر تخمک گذاری صورت نگرفت مقدار مصرف آن در دوره بعدی (خون ریزی طبیعی یا القا شده توسط پروژسترون) افزایش می یابد.
اگر تخمدان باز هم پاسخ نداد می توان افزایش دوز را تا مقدار mg/day 100 طی ۵ روز متوالی در دوره بعدی ادامه داد.اگر تخمک گذاری صورت گرفت این دوز را می توان به مدت ۶ تا ۱۲ ماه یا تا بروز حاملگی ادامه داد.
مطالعات نشان داده که اکثر زنان در طول شش دوره درمان با دوزهای تا mg/day 100 به کلومیفن پاسخ می دهند. دوزهای بیشتر از mg/day  ۲۰۰ و رژیم های طولانی تر ممکن است در بعضی زنان مقاوم به درمان موفقیت آمیز باشد. زنان چاق با سندرم تخمدان پلی کیستیک ممکن است به خوبی به القا تخمک گذاری توسط کلومیفن پاسخ ندهند.
این زنان به انسولین مقاوم هستند و هیپرانسولینمی مربوط ممکن است در هیپراندروژنیسم وابسته به سندرم تخمدان پلی کیستیک نقش داشته باشد. طی مطالعه ای تحقیقاتی نقش متفورمین در القا تخمک گذاری در زنان
چاق با سندرم تخمدان پلی کیستیک بررسی شده است (۱). هرچند ظاهراً متفورمین به منظور القا تخمک گذاری در این زنان موثر واقع شده است ولی اثرات تراتوژنیسیته داروهای خوراکی پایین آورنده قند خون در گسترش روز افزون مصرف آنها وقفه انداخته است.
۲ـ تاموکسیفن: تاموکسیفن نیز همانند کلومیفن یک آنتی استروژن است که قادر به القا تخمک گذاری می باشد. دوز معمول آن در شروع mg/day  ۲۰ برای ۵ روز متوالی از روز سوم قاعدگی  می باشد. تاموکسیفن کمتر از کلومیفن جهت القا تخمک گذاری استفاده می شود.