آغاز غربالگری 58 اختلال متابولیک نوزادان در ایران (14)

در ادامه مباحث قبلی به توضیح یک بیماری نسبتأ نادر در ایران که طی این پروسه مورد غربالگری قرار می گیرد، می پردازیم. 

 

 

 

علت بیماری

 بیماری هایپرگلایسینمی غیر کتوتیک جزو اختلالات (Nonketotic Hyperglycinemia = NKH) اسیدهای آمینه بوده و مانند تمام بیماریهای این گروه با الگوی وراثت اتوزوم مغلوب به ارث رسیده و در دختران و پسران به یک نسبت (autosomal recessive) مشاهده می شود. به همین دلیل شیوع آنها در ازدواج های فامیلی بیشتر است. ناقلین  برای ایجاد 4 به 1این بیماری فاقد علامت می باشند. پدر و مادر ناقل شانس انتقال بیماری برای فرزندانشان را دارند.
 مولکول گلایسین بعنوان یک نوروترانسمیتر نیز عمل می کند (نوروترانسمیترها مواد شیمیایی هستند که به انتقال اطلاعات در سیستم عصبی کمک می کنند).
 این بیماری ناشی از نقص در آنزیم شکننده گلایسین است (Glycine Cleavage Enzyme) که در حالت نرمال موجب شکسته شدن اسیدآمینه گلایسین می شود.  
 از اینرو در صورت عدم مصرف، این اسیدآمینه در خون، مایعات و بافتها به خصوص در مغز و طناب نخاعی به صورت توکسیک (سمی) تجمع می یابد و علائم عقب ماندگی ذهنی، تشنج و مشکلات تنفسی که سه شاخصه هستند را ایجاد می کند. این آنزیم یک کمپلکس NKH آنزیمی بزرگ است که توسط چندین ژن کد می شود.   
 دو فرم مختلف از این بیماری دیده می شود:    -فرم کلاسیک  که خود به دو نوع شدید NKH:  .و خفیف دیده می شود (Severe disorder)   -فرم واریانت NKH 
البته تحقیقات اخیر فرم های دیگری را هم از این بیماری گزارش کرده اند که بسیار نادر می باشند، مانند: 
 - فرم کودکی  ماهگی مشکلی ندارند و بتدریج 6معمولأ این بچه ها تا Infantile form: دچار علائم عقب ماندگی و تشنج می شوند. در صورت عدم تشخیص، با افزایش سن عقب ماندگی ذهنی، ناتوانی های حرکتی و مشکلات رفتاری در آنها پدیدار می شوند. 
   -فرم آتیپیک در سنین کودکی و بزرگسالی آغاز شده و طیف متغیری Atypical forms: از مشکلات را در این گروه از بیماران می توان مشاهده نمود. 
 - هایپرگلایسینمیا گذرا در گروه نادری از بیماران، با Transient hyperglycinemia: گذشت زمان علائم بیماری بهبود می یابد. به این حالت اصطلاحأ هایپرگلایسینمیای موقت گفته می شود.  
در این گروه از بیماران با افزایش سن سطح گلایسین نرمال و یا کمی بالاتر از نرمال می شود ولی در بعضی از بچه ها همین افزایش گذرای گلایسین موجب بروز عوارض ماندگاری نظیر ناتوانی ذهنی و تشنج می گردد. 
آنزیم شکننده گلایسین از چهار پروتئین  و P, H, T تشکیل شده که هر کدام توسط ژن L های مخصوص خود کد می شوند  توسط ژن (P  توسط ژنH  ، GLDC وT  ، GCSH توسط ژن L  % موارد، وقوع موتاسیون در ژن 80در AMT). % موارد موتاسیون در 10-15و در GLDC ژن  عامل ایجاد AMT  .می باشد NKH
 شیوع   می باشد. شیوع این بیماری در فنلاند 76000 به 1 شیوع این بیماری نادر بوده و حدود  گزارش شده است. این 63000 به 1 و در ایالت بریتیش کلمبیای کانادا 55000 به 1 بیماری در تمام نژادها  .دیده می شود (ancestry)   علائم بالینی تاثیر این بیماری در افراد مختلف، بستگی به فرم آن دارد.  

 

زمان تولد:

طبیعی  

 دوره نوزادی و شیرخوارگی:

هفته اول بعد از تولد اولین علائم در فرم کلاسیک شدید   بیماری به صورت کاهش شدید تونیسیته عضلانی، لتارژی (بی حالی)، خوب شیر نخوردن، تشنج، کوما و آپنه (تنگی نفس) است که نیازمند حمایت بوسیله ونتیلاتور (دستگاه تنفس مصنوعی) می باشد. 
 روز قبل از مرتفع شدن 20 الی 10 نیاز به دستگاه تنفس مصنوعی به طور تیپیک تا مشکل آپنه وجود دارد. تعداد زیادی از نوزادان مبتلا به فرم کلاسیک و شدید در NKH این دوران فوت می کنند، که بیشتر ناشی از نقص در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان می باشد. 

 دوران کودکی و نوجوانی:

بیشتر بچه هایی که از عوارض فرم کلاسیک شدید   در NKH دوران نوزادی نجات پیدا می کنند، دچار عقب ماندگی رشدی و ذهنی می شوند. تشنج بطور دائم بدتر شده و به سختی کنترل می شود. مشکلات مربوط به شیر خوردن و ارتوپدیک می تواند در این بچه ها ظاهر شود.
  باز بودن مسیر تنفسی به دلیل ضعف شدید عضلانی کاهش یافته و می تواند عامل مرگ
کودک شود. بدلایل نامشخص در پسربچه ها میزان زنده بودن بیشتر بوده وعوارض بیماری کمتر از دختر بچه ها دیده می باشد. 
علائم بیماری در فرم کلاسیک خفیف می تواند در دوره نوزادی و یا دیرتر آغاز شده NKH و شبیه فرم کلاسیک شدید در دوران نوزادی می باشد.  
 مراحل پیشرفت رشد بیماران در این فرم در افراد مختلف بشدت متغییر و شامل محدوده ای از خفیف تا اساسی  .می باشد (profound)
  این گروه از مبتلایان می توانند راه بروند و بعضی از مهارتهای حرکتی را داشته باشند، ولی از طرف دیگر ممکن است دچار بیش فعالی و مشکلات رفتاری نیز باشند. 
 فرم واریانت بستگی به نوع موتاسیون رخ داده شده دارد. علائم مخصوص این NKH بیماران عبارتند از: مشکلات انقباض عضلانی و تعادلی، مشکلات مربوط به اعصاب بینایی (نوروپاتی اپتیک)، مشکلات مربوط به ماده سفید مغز، ضعف عضلات قلبی، افزایش مقاومت به جریان گردش خون در ریه ها، اسیدوز، از دست دادن بعضی از مهارتهای کسب شده قبلی و تشنج. هر چند بیشتر این بچه ها فقط بعضی از این علائم را دارند.
 وضعیت هایی که سبب افزایش متابولیسم پایه می شود مثل بیماری های ویروسی تب  زا، جراحی و بیماریهای گوارشی سبب ایجاد بحرانهای متابولیک در این بیماران می گردند.  
 غربالگری  طی غربالگری بیماریهای متابولیک با استفاده از تست، مارکرهای مربوط به MS/MS اسیدهای آمینه اندازه گیری می شود.
 یکی از مارکرهایی که در این غربالگری اندازه گیری می شود تست گلایسین است که مارکر اولیه تشخیص بیماری  . محسوب می گردد NKH 
در صورتی که در غربالگری نتیجه تست فوق از نقطه مرزی بالاتر (Cut off point) باشد، تست  روز بعد با خونگیری مجدد، تکرار می شود. در صورت وجود 2یک الی MS/MS نقص آنزیمی انتظار می رود مارکر فوق افزایش معنی داری پیدا کند. 
مارکرهای ثانویه: بعد از تائید افزایش گلایسین در دو مرحله، تغییرات مارکرهای باشد) در 2/3ثانویه (افزایش نسبت گلایسین به آلانین که به طور نرمال باید کمتر از دو مرحله، نیز چک می شود.  
 در صورت مشاهده این تغییرات در مارکرهای ثانویه، جواب فرد به عنوان یک "جواب خارج از محدوده نرمال" و به صورت "مشکوک از نظر اختلالات اسیدهای آمینه (به ویژه بیماری  گزارش  شده و انجام تست های تائیدی توصیه می شود NKH)"

دکتر سارنگ یونسی

 دکترای حرفه ای علوم آزمایشگاهی

 دکتر محمد مهدی طاهری امین

 دکترای حرفه ای علوم آزمایشگاهی

 دکتر پوراندخت سعادتی
متخصص آسیب شناسی بالینی و تشریحی  
ادامه مطلب در لینک زیر :
http://niloulab.com/doctors/non_ketotic_hyperglycinemia_nkh