اکوکاردیوگرافی را قورت بده

اکوکاردیوگرافی از طریق مری تکنولوژی, عوارض و کاربردها

اگرچه اکوکاردیوگرافی از روی قفسه سینه، اساس اولتراسوند تشخیصی قلبی است، اکوکاردیوگرافی از طریق مری یا TEE، ابزار تکمیلی با ارزشی محسوب می‌شود. TEE در مقایسه با اکوکاردیوگرافی از قفسه سینه، تصاویر برتری از ساختمان پشتی قلب ارایه می‌دهد، چرا که مری مجاورت نزدیکی با پوسترومدیال قلب دارد و از سویی، ریه و استخوان نیز تداخلی در تصاویر ایجاد نمی‌کنند. این مجاورت، امکان استفاده از تصاویر با فرکانس بالا را فراهم کرده و توانایی قدرت تشخیص برتر سه بعدی را امکان‌پذیر می‌سازد.

● تکنولوژی TEE

اولین استفاده بالینی از TEE به سال ۱۹۷۶ برمی‌گردد؛ زمانی که از یک پروب غیرقابل انعطاف آندوسکوپیک، اصلاح شده با کریستال تکی M-Mode استفاده شد. از آن زمان، تکنولوژی TEE به موازات پیشرفت‌هایی که در ساختار پروب قابل انعطاف اندوسکوپیک سیستم‌های اولتراسوند phased-array و کریستال مینیاتورسازی رخ داده، به سرعت رو به تکامل است. بسیاری از پروب‌های امروزی TEE، تصاویری با فرکانس دوگانه یا سه‌گانه (۵/۳، ۵ و ۷ مگاهرتزی) ایجاد می‌کنند. امروزه پیشرفت‌های بیشتر بر تولید پروب‌های کوچک‌سازی کننده و افزایش توانایی اکوکاردیوگرافی سه‌بعدی تمرکز یافته است.

▪ ایمنی TEE: دستورالعمل‌های ایمنی و کارآیی TEE به وسیله کالج کاردیولوژی آمریکا و انجمن قلب ایالات متحده منتشر شده‌اند. هرچند تهاجمی بودن این وسیله در حد متوسط در نظر گرفته می‌شود و به طور کلی با آرام‌بخشی بیماران انجام می‌شود، اگر به وسیله فرد ماهری انجام شود، ایمن است و می‌تواند در همه بیماران به طور کامل و با موفقیت به پایان برسد.

موارد منع انجام TEE، به طور اولیه مربوط به مشکلات موضعی مری می‌شود:

۱) تنگی یا بدخیمی‌ مری،

۲) مداخله جراحی مری،

۳) زخم یا خون‌ریزی اخیر مری،

۴) دیورتیکولوم زنکر،

۵) وضعیت روانی آشفته بیمار یا فردی که به خوبی همکاری نکند،

۶) سابقه اودینوفاژی یا دیس‌فاژی (که بیمار نیاز به انجام آندوسکوپی یا بلع باریوم قبل از TEE داشته باشد). هم‌چنین باید افزایش خطر خون‌ریزی میان بیمارانی که ترومبوسایتوپنی دارند، کسانی که تحت درمان ترومبولیتیک قرار دارند و بیمارانی با دیگر استعدادهای خون‌ریزی در نظر گرفته شود.

▪ عوارض جانبی عمده: عوارض جدی، شامل مرگ، تاکی‌کاردی بطنی پایدار و آنژین شدید در کمتر از یک به ۵۰۰۰ مورد TEE دیده می‌شود. همچنین خطر پارگی مری نیز پایین است. از سویی TEE به ندرت با باکتریمی همراه است؛ به طوری‌که دستورالعمل‌های فعلی، پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی را در این بیماران توصیه نمی‌کنند. از سویی، عوارض جانبی با اهمیت کمتر از یک مورد به ازای انجام ۵۰۰ مورد TEE دیده می‌شود که شامل برونکواسپاسم، هیپوکسی گذرا، تاکی‌کاردی بطنی غیرپایدار، فیبریلاسیون دهلیزی گذرا، هموپتزی کم و ناچیز، استفراغ یا هماتوم فارنژیال است.

▪ موارد کاربرد TEE: کاربردهای بالینی TEE شامل موارد مختلفی است، از جمله یافتن منبع آمبولی‌های قلبی، اندوکاردیت، بررسی عملکرد پروتزهای دریچه‌ای، بیماری‌های دریچه‌ای مادرزادی، دیسکسیون یا آنوریسم آئورت، بررسی تومورها، توده یا ترومبوزهای داخلی قلبی و بیماری‌های قلبی مادرزادی. امروزه TEE به طور گسترده‌ای همراه با اغلب روش‌های جراحی قلب، هم برای بررسی تشخیص پیش از عمل و هم به منظور پایش موفقیت ترمیم استفاده می‌شود.

معیارهای انجمن اکوکاردیوگرافی آمریکا که در سال ۲۰۰۷ منتشر شد، شامل موارد کاربرد زیر برای TEE به عنوان تست اولیه هستند: ارزیابی موارد شک به دیسکسیون آئورت، به عنوان راهنما در مداخلاتی که جهت ارزیابی ساختار قلب از راه پوست انجام می‌شوند، تعیین مناسب بودن ترمیم دریچه، تشخیص اندوکاردیت، بررسی تب پایدار و مقاوم، زمانی که وسیله داخل قلبی وجود دارد و ارزیابی ترومبوز دهلیز چپ. هم‌چنین ممکن است TEE برای بررسی اتیولوژی هیپوتانسیون در بخش مراقبت‌های ویژه نیز استفاده شود.

● نمای قلب و عروق در TEE

▪ سطح افقی: در سطح افقی (صفر درجه)، نمایی از ۴ حفره قلب همراه با تصویر دریچه میترال و تری‌کوسپید دیده می‌شوند. همچنین انجام داپلر جریان ورودی دریچه میترال و بررسی میزان رگورژیتاسیون آن نیز قابل انجام است. در این نما، بطن راست و چپ به هم فشرده به نظر می‌رسند و آپکس حقیقی به ندرت نمایان می‌شود. از دیگر قسمت‌های قابل مشاهده می‌توان به اپنداژ دهلیز چپ، وریدهای ریوی، شریان‌های ریوی، لت‌ها و ریشه آئورت اشاره کرد.

▪ سطح عمودی: برخلاف مانورهای متعددی که به پروب TEE داده می‌شود تا تصاویر در سطح افقی گرفته شوند، تصاویر سطح عمودی (۹۰ درجه) به چرخش قدامی و خلفی پروب نیاز دارد. ساختمان‌هایی که در خلف بیشتر دیده می‌شوند، سینوس کرونری و ورید ریوی پایین و سمت چپ است. همان‌طور که پروب به سمت قدام چرخش داده می‌شود، دریچه میترال و محور طولی دو حفره بطن چپ و دهلیز چپ نمایان می‌شود.

▪ آئورت سینه‌ای: پس از بررسی‌های اصلی که انجام شد، توجه به آئورت سینه‌ای نزولی را نباید از نظر دور داشت که در خلف واقع شده و فرکانس تصویربرداری از آن به ۵ مگاهرتز رسانده می‌شود تا رزولوشن فضایی خوبی از آن و اعضای هم جوار ایجاد شود. پس از تشخیص آئورت سینه‌ای نزولی در سطح افقی، پروب به قسمت‌های پایین‌تر فرستاده می‌شود (در ۴۵ سانتی‌متری دندان‌های پیشین)، تا جایی که دیگر لومن آئورت دیده نشود. سپس حین تصویربرداری پشت سر هم از آئورت نزولی، پروب به آرامی بیرون کشیده می‌شود. وقتی پروب به ۳۰ سانتی‌متری دندان‌های ثنایا یا پروگزیمال مری رسید، آئورت عرضی، ممکن است به صورت لومن آئورتی دیده شود که به نظر می‌رسد باریک و دراز شده است. داپلر رنگی جریان طبیعی آئورت را مشخص می‌کند و در بعضی موارد، ممکن است وناکاوای قدامی نیز دیده شود. چرخش پروب به سطح عمودی در این سطح، می‌تواند دریچه ریوی و شریان اصلی ریه را نشان دهد.

منبع: UpToDate,۱۷.۳

نویسنده: دکتر امیررضا رادمرد