نظام سلامت آمریکا پیش به سوی توسعه یافتگی

آیا اصلاحات اوباما در بهداشت و درمان به معنای پایان اندیشه لیبرالیسم در این حوزه است

در دنیای امروز، نظام‌های متعددی برای مدیریت و اداره امور «سلامت» در جهان پیشنهاد شده‌اند. کشورهای مختلف برحسب نحوه نگرش و زیر بنای فلسفی و تجربیات خود یکی از این مدل‌ها را به عنوان «نظام سلامت» برگزیده‌اند.

نظام‌های سلامت، از دو منظر مهم قابل تحلیل هستند:

مدل ارایه خدمات، شامل مدل‌های متکی بر بیمه، مدل‌های متکی بر طب ملی (National health) و مدل‌های مبتنی بر بخش خصوصی،

نحوه تأمین منابع مالی: از طریق مالیات‌ها و عوارض ملی و منطقه‌ای، از طریق دریافت یا جمع‌آوری حق بیمه، یا پرداخت مستقیم توسط بیماران.

از منظر اول در میان مشهور‌ترین مدل‌ها، مدل انگلستان که بر اساس طب ملی است و مدل کشورهای اسکاندیناوی که براساس بیمه همگانی شکل گرفته است، قابل ذکر هستند. از منظر نحوه پرداخت نیز هردو مدل ذکر شده از منابع مالیات‌های عمومی تغذیه می‌شوند، در حالی که آلمان و بلژیک و برخی دیگر از کشورها منابع مالی مورد نیاز را به‌طور عمده از طریق حق بیمه‌ها جمع‌آوری می‌کنند.

نکته مهم این است که در تمام مدل‌های شناخته شده و معتبر جهان، تأمین منابع در قالب پیش پرداخت صورت می‌پذیرد و پرداخت هزینه‌های سلامت در هنگام بیماری که اصطلاحا «پرداخت از جیب» تعریف می‌شود روشی نامطلوب و مطرود است. با توجه به افزایش هزینه‌های مراقبت از سلامت در اثر پیشرفت علم و تکنولوژی و تولید نسل‌های جدید دارو و تجهیزات گران‌قیمت و مصارف غیرضروری ایجاد شده توسط سلایق پزشکان که «تقاضای القایی: Induced demand» نام گرفته است، نظامات مختلف سلامت سعی کرده‌اند تا پرداخت هزینه‌ها را به صورت پیش پرداخت (و قبل از بروز بیماری، به صورت پس‌انداز) برنامه‌ریزی کنند. نکته بسیار مهم در طرح‌های پرداخت این است که به طور کلی همه منابع مالی موجود در کشورها (و در مبحث سلامت؛ منابع مالی سلامت) اصولا متعلق به «مردم» آن کشور می‌باشد! (به استثناء منابعی که احیانا از محل کمک‌های سایر کشورها [International donations] تأمین می‌شود).

مهم این است که این منابع چه موقع (در هنگام سلامتی یا بیماری، در جوانی یا در پیری) و چگونه (به صورت مالیات یا حق بیمه، یا کمک‌های خیریه و یا توسط خود بیماران) و توسط چه کسی (دولت، شرکت‌های بیمه، یا خود بیماران) پرداخت می‌شود. همچنین با توجه به تخصصی بودن خدمات سلامت و نقش متخصصان این حوزه در تجویز داروها و تجهیزات و اعمال جراحی پرهزینه و فاصله عمیق بین دانایی و اطلاعات تجویز‌کنندگان و مصرف‌کنندگان (نابرابری اطلاعات: Asymmetry of information)، کارایی کلاسیک بازارها بسیار پایین بوده، پدیده شکست بازار (market failure) در این حوزه اتفاق می‌افتد. به این لحاظ دخالت دولت‌ها در تنظیم بازار خدمات بهداشتی و درمانی بسیار ضروری و حیاتی تلقی شده است. این دخالت و مدیریت که به «تولیت (Stewardship) دولت در نظامات سلامت» موسوم می‌باشد، ارتباطی تنگاتنگ با ظرفیت و توان اجرایی و کارشناسی دولت‌ها داشته و در کشورهای پیشرفته، بسیار عمیق و گسترده است. برعکس کشورهای جهان سوم به دلیل فقدان سازوکارهای کارآمد تولیت دولت در این حوزه بسیار ضعیف بوده و بازار خدمات بهداشتی و درمانی آنها به شدت تحت تأثیر سیاست‌های بخش خصوصی و تابع منافع و تبلیغات کمپانی‌های دارویی و صاحبان حرف پزشکی قرار دارد.

نظام بهداشت و درمان آمریکا، در میان نظامات بهداشتی و درمانی کشورها، بیش از آنکه به نظامات کشورهای پیشرفته شبیه باشد، به نظام‌ سلامت کشورهای عقب افتاده مشابهت دارد و به همین سبب هم هرگز برای الگوبرداری به کشورهای در حال توسعه پیشنهاد نشده است.

ویژگی مهم نظام بهداشت و درمان آمریکا، اتکا بر الگوی اخلاقی لیبرال‌های طرفدار حقوق فردی (libertarians) می‌باشد، به این ترتیب که آنها معتقدند تنها حقوق منفی افراد شایسته محافظت هستند تا افراد بتوانند آنچه را که خود می‌خواهند بدون تعدی دولت و با انتخاب‌های فردی خود انجام دهند. آنان خواستار آن هستند که دولت نقش محدودی در محافظت از حقوق مالکیت فردی و آزادی‌های فردی داشته باشد و با این استدلال با محدودیت استفاده از داروها یا تجهیزات پرهزینه مخالف هستند، زیرا این اقدامات آزادی‌های فرد را برای انتخاب محدود می‌کند. پی آمد این اندیشه، آزاد گذاشتن دست واحدهای ارایه کننده خدمت برای اقدامات پرهزینه بوده است.

در اثر این رویه، هزینه‌های سلامت به نحو سرسام‌آوری افزایش یافته است. گزارش‌های موجود از افزایش ۷۸ درصدی هزینه‌ها از سال ۲۰۰۴ به این طرف حکایت می‌کند. افراد برای پوشش هزینه‌های درمانی ناگزیر هستند خود را بیمه کنند، لکن این افزایش بدون کنترل هزینه‌ها، در سرانه بیمه‌ها هم انعکاس پیدا می‌کند و بالطبع سرانه مورد مطالبه شرکت‌های بیمه از توان پرداخت افراد و نیز کارفرمایان برای بیمه کارکنان فراتر رفته است. به این سان تعداد کارفرمایانی که افراد تحت استخدام خود را بیمه می‌کردند، کم‌کرده است. امروزه بالارفتن هزینه‌ها و افزایش تعداد بیمه‌نشدگان، حساس‌ترین چالش افکار عمومی از زمانی است که برنامه‌های اصلاحی بیل کلینتون برای نظام بهداشت و سلامت در دوران ریاست جمهوری‌اش شکست خورد.

نتیجه این فرآیند این بوده که نظام بهداشت و درمان آمریکا پرهزینه‌ترین نظام جهان (با سرانه‌ای در حدود ۶۷۱۴ دلار در سال با ۳/۱۵ درصد سهم از تولید ناخالص داخلی) شده است. میزان پرداخت دولت ۴۵ درصد و بخش خصوصی ۵۵ درصد از مبلغ فوق است. ۲۴ درصد از پرداخت بخش خصوصی به صورت پرداخت از جیب صورت می‌پذیرد. دولت ۲۲ درصد از بودجه خود (یعنی ۲۸۶۲ دلار به ازای هر آمریکایی) را برای هزینه‌های بهداشت و درمان صرف می‌کند، در حالی که بیش از ۴۶ میلیون نفر از شهروندان توان پرداخت هزینه سرانه درمان را ندارند و فاقد پوشش بیمه و بالطبع ازهرنوع سرویس درمانی محروم هستند. به این جمعیت، شاغلان مهاجر غیرآمریکایی که به‌طور عمده در مشاغل غیررسمی مشغول هستند نیز باید افزوده شوند.

جمعیت این گروه نیز حدود ۴۵ میلیون نفر برآورد می‌شود. به این ترتیب بیش از ۹۰ میلیون نفر در آمریکا فاقد پوشش بیمه هستند و هزینه‌های درمانی آنها چالش بزرگ جامعه آمریکا را تشکیل داده است. بزرگی این چالش به حدی است که در انتخابات اخیر آمریکا، اصلاحات سیستم بهداشت و درمان در رأس برنامه‌های هر دو کاندید جمهوری‌خواه و دموکرات قرار گرفت. تنها رویکرد مواجهه آنها متفاوت بود.

کاندیدای دموکرات معتقد بود باید با کمک برنامه‌های دولتی همه یا تقریبا همه مردم را زیر پوشش بیمه برد، ولی نگرانی مک‌ کالین بیشتر بالا رفتن هزینه‌های دولت در نتیجه اجرای این برنامه‌ها بود تا پوشش همگانی بیمه. مک کین و نمایندگان جمهوری‌خواه کنگره معتقدند که لازم نیست همه بیمه باشند و همچنین بیمه‌گذاران را نباید مجبور به بیمه‌کردن افرادی کرد که مشکلات پزشکی دارند.

دموکرات‌ها معتقدند هرکس را که خواهان بیمه است باید بیمه کرد و جمهوری‌خواهان می‌گویند با اعمال تشویق‌های مالیاتی بیشتر باید مردم را راغب کرد که خود هزینه‌های بیمه خودشان را پرداخت کنند، نه اینکه با هزینه دولت یا از طریق محل کارشان بیمه شوند. در مقابل، دموکرات‌ها معتقدند که نظام فعلی پوشش بیمه از طریق کارفرمایان را باید تقویت کرد.

آنچه نهایتا در مصوبه اخیر کنگره اتفاق افتاد، تأمین ۶۴۰ میلیارد دلار برای پوشش بیمه‌ای ۴۶ میلیون نفر بیمه نشده جامعه آمریکا است. الگویی که تنها موردنظر دموکرات‌ها بود و تقریبا هیچ یک از آرای جمهوری‌خواهان را نه در کنگره و نه در سنا با خود همراه نکرد.

با این الگو، جمعیت مهاجر دارای مشاغل غیررسمی کماکان بلاتکیف باقی می‌مانند. تکلیف هزینه‌های بالای درمانی و رشد سرسام‌آور هزینه درمان و به دنبال آن سرانه بیمه‌ها روشن نیست. به دلیل فقدان یک الگوی جامع مبتنی بر توزیع جامع ریسک (risk sharing) شرکت‌های بیمه اقدام به طبقه‌بندی هزینه‌ای شهروندان کرده و به این ترتیب هزینه سرانه افراد سالمند یا دارای سوابق بیماری‌های فامیلی بسیار بالاتر شده است؛ به این ترتیب عملا میزان جمعیت فاقد بیمه در بین سالمندان و حاشیه‌نشینان شهری از نسبت بالاتری برخوردار شده و به دلیل فقدان طرح جامع بیمه‌ای، شرکت‌های بیمه جمعیت جوان و کم‌هزینه را برای بیمه شدن «سوا» می‌کنند و در هنگام پیری و سالمندی که نیاز به مراقبت‌های درمانی بیشتر است، آنها را به حال خود رها می‌کنند. الگوی پیشنهادی رییس جمهور آمریکا برای هیچ کدام از مسایل فوق راه حلی ندارد.

مشکل اصلی نظام بهداشت و درمان آمریکا تبعیت آن از الگوی «حقوق فردی لیبرالیLibertarian» و تکیه بر بازار و بخش خصوصی و عدم توجه به پدیده ناکارایی و شکست بازار در این حوزه است. مادامی که الگوی جایگزینی بر اساس تجربیات جهانی انتخاب نشود و نظام سلامت آن کشور بر آن تکیه نکند، بعید است مشکل نگرانی جامعه آمریکا از هزینه‌های بهداشتی و درمانی حل شود.

دکتر محمدرضا واعظ مهدوی

دانشیار دانشگاه شاهد