ارزشیابی اقتصادی, کلید کارایی در سیاست گذاری های نظام سلامت

تصمیم گیری درباره ورود دارو به فهرست فارماکوپه و یا فهرست پوشش بیمه ای تصمیمی مرتبط با کل نظام سلامت است و نه فقط بخش دارویی آن

تصمیم برای ورود یک دارو به نظام دارویی (فارماکوپه) کشور و تصمیم برای فراهم کردن‌ پوشش بیمه‌ای دارو، تصمیم‌هایی راهبردی و درازمدت هستند و الزامات این گونه تصمیم‌ها را با خود همراه دارند؛ به این مفهوم که در بسیاری موارد، ورود و پوشش بیمه‌ای دارو در یک نظام سلامت بر جنبه‌های مختلف آن نظام تاثیر می‌گذارد و لازم است تصمیم‌گیری با توجه به تمامی ‌این جنبه‌ها صورت بگیرد...

واضح‌ترین تاثیرها در ایجاد سطحی از دسترسی برای نیازمندان به دارو و امکان ارایه این نوع از درمان توسط گروهی از ارایه‌کنندگان خدمت است. ورود داروی جدید به بازار درمان می‌تواند بر نیاز به درمان‌های دیگر نیز تاثیر گذارد و یا موجب تغییر روش درمان بیماری شود. مثلا نیاز به بستری بیمار را کاهش دهد و درمان را از حالت بستری به سرپایی تغییر دهد.

علاوه بر این ورود یک دارو به نظام سلامت بر دیگر بخش‌های نظام سلامت تاثیر می‌گذارد. مهم‌ترین مسیر این تاثیر از راه هزینه‌ای است که داروی جدید ایجاد می‌کند. اگر ورود داروی جدید هزینه درمان را کاهش دهد (در مثال بالا با کمتر نمودن نیاز به بستری بیمار) فرصت‌های جدیدی برای نظام سلامت ایجاد خواهد کرد و اگر هزینه را افزایش دهد (که در بیشتر موارد چنین است) فرصت‌های نظام سلامت برای ارایه دیگر خدمت‌ها محدود خواهند شد، چرا که هزینه صرف شده برای دیگر بخش‌های نظام سلامت در دسترس نخواهد بود. نتیجه اینکه تصمیم‌گیری درباره ورود دارو به فهرست فارماکوپه و یا فهرست پوشش بیمه‌ای تصمیمی ‌مرتبط با کل نظام سلامت است و نه فقط بخش دارویی آن.

از به کارگیری علم اقتصاد در تصمیم‌گیری‌ها دو هدف اصلی دنبال می‌شود: افزایش کارایی (کسب حداکثر «فایده» از منابع موجود) و تامین عدالت (توزیع منصفانه «فایده» در بین اقشار جامعه(۱)). طبیعی است در اینجا منظور از فایده عام بوده و به هر نوع مطلوبی که جامعه طلب می‌کند قابل اطلاق است. برای نظام‌های سلامت نیز چنین اهداف کلی ذکر شده‌اند: کسب حداکثر سلامت با توجه به منابع در دسترس جامعه و توزیع منصفانه سلامت در بین اقشار جامعه.

بنابراین هر تصمیمی ‌در نظام سلامت که هزینه‌هایی را بر جامعه تحمیل کند، باید بتواند در حد قابل مقایسه‌ای سلامت به جامعه بازگرداند. البته این اصل به تصمیم‌های نوین محدود نمی‌شود. در نتیجه هر خدمتی که در نظام سلامت ارایه می‌شود باید بتواند منفعتی درخور به جامعه و سلامت جامعه بازگرداند. اگر غیر از این باشد منابعی که صرف آن خدمت می‌شوند کارایی لازم را ندارند. از سوی دیگر می‌توان استدلال کرد که خدمتی که کارایی ندارد قادر به تامین شرط عدالت نیز نیست. چرا؟ به این دلیل ساده که خدمت ناکارا منابع محدود را هدر داده و مانع از پاسخ به دیگر نیازهای مشروع و منطقی که می‌توانند سلامت بخش بزرگ‌تری از جامعه را تامین کنند، می‌شود. البته این استدلال به سطوح بالاتر تصمیم‌گیری (یعنی بالاتر از نظام سلامت) نیز قابل تعمیم است. هدر رفتن منابع در نظام سلامت دست دولت را در تامین دیگر نیازهای جامعه (مثل آموزش عمومی، امنیت،...) و یا ایجاد زیرساخت‌های ضروری (مثل ارتباطات، حمل و نقل و ...) می‌بندد.

● ارزشیابی اقتصادی

سوال این است که چگونه می‌توان کارایی را به تصمیم‌گیری‌های نظام سلامت وارد کرد؟ پاسخی که دنیا در دهه اخیر به کاربرده به‌کارگیری روش‌های هزینه اثربخشی (ارزشیابی اقتصادی) در سیاستگذاری‌هاست. به این معنی که صرف بهتر بودن یک دارو نسبت به داروی قبلی برای ورود دارو به نظام سلامت کفایت نمی‌کند، بلکه باید نشان داده شود که ورود داروی جدید در قبال هزینه اضافی صرف شده تغییری درخور در سلامت جامعه ایجاد می‌کند. فرض کنید داروی نوینی برای شیمی‌درمانی بیماران مبتلا به سرطان ریه یافت شده که متوسط طول عمر استفاده‌کنندگان را به مدت یک ماه افزایش می‌دهد. سوال این است که آیا این دارو در نظام سلامت و پوشش بیمه‌ای پذیرفته شود یا خیر؟ به کارگیری اصول کارایی در اینجا نیازمند دانستن هزینه اضافی ناشی از استفاده از دارو است. تصور اینجانب این است که کمتر کسی خواهد گفت پرداخت ۱۰۰ میلیون تومان هزینه اضافی برای یک ماه معقول است حال آنکه بسیاری پرداخت ۵۰۰ هزار تومان یا کمتر هزینه اضافه را خواهند پذیرفت. این مقایسه به کارگیری همان اصل هزینه اثربخشی است.

واضحا در اینجا دو سوال دیگر مطرح می‌شوند. یکی اینکه آیا این کار عادلانه و اخلاقی است؟ آیا می‌توان به‌دلیل هزینه، جامعه (یا بخشی از جامعه) را از درمان موثرتر (یک ماه طول عمر بیشتر) محروم کرد؟ پاسخ به این سوال با استفاده از موضوع فرصت‌های محدود (هزینه فرصت) امکان‌پذیر است. هر منبعی که برای خدمتی خاص مصرف شود، برای خدمات دیگر در دسترس نخواهد بود. اگر نظام سلامت می‌تواند با کمک آن منبع خدمت دیگری را ارایه دهد که سلامت بیشتری را به جامعه ارمغان می‌دهد، مصرف آن برای خدمت ناکارا غیرعادلانه و غیراخلاقی است. پرفسور مینارد در سال ۱۹۹۱ در مقاله‌ای در نشریه BMJ این موضوع را با ارایه مثالی به خوبی نشان داد. وی با استفاده از داده‌های آن زمان نشان داد که صرف یک میلیون پوند برای جراحی مبتلایان به تومورهای بدخیم داخل جمجمه می‌تواند ۹ سال زندگی با کیفیت (QALY) به جامعه برگرداند، حال آنکه صرف همین میزان پول برای جراحی بیماران دچار ضربه شدید به جمجمه می‌تواند بیش از ۴۱۰۰ سال زندگی با کیفیت به جامعه بدهد. در شرایطی که منابع نظام سلامت محدود است (یعنی در همه نظام‌های سلامت) انتخاب مداخله اول در مقایسه با مداخله دوم غیراخلاقی و ناعادلانه است.

● حد و حدود هزینه‌کرد عادلانه

سوال دوم آنکه چه حدی از هزینه برای مثلا یک ماه زندگی با کیفیت عادلانه است؟ در مثال کانسر ریه که پیشتر آمد شاید بتوان به سادگی میان ۵۰۰ هزارتومان و ۱۰۰ میلیون تومان قضاوت کرد. همین‌طور در مثال جراحی مغزی تصمیم‌گیری از میان ۹ سال زندگی با کیفیت و ۴۱۰۰ سال زندگی با کیفیت دشوار نیست، اما در عمده تصمیم‌گیری‌های نظام سلامت اختلاف میان انتخاب‌های مختلف کمتر از این است. واقعیت آن است که برای کشور عزیزمان ایران هنوز به درستی نمی‌دانیم که مثلا چه مقدار هزینه برای افزایش یک سال زندگی با کیفیت و یا هر نوع پیامد مهم دیگر عادلانه و قابل قبول است. تجربه کشورهای مختلفی که چند سالی است از این روش‌های استفاده می‌کنند (نظیر استرالیا، انگلستان و کانادا) به دلایل مختلفی به سادگی قابل انتقال به ایران نیست. به طور خاص استرالیا با کمک «تجربه» سطح تصمیم‌گیری را مشخص کرد.

یعنی به مدت چند سال صاحب‌نظران نظام سلامت با نگاه به هزینه اثربخشی داروهای مختلف در مورد ورود آنها به نظام سلامت تصمیم می‌گرفتند. سپس با مرور تصمیم‌های چند ساله حد قابل قبول هزینه اثربخشی را شناسایی و معرفی کردند. چنین سابقه‌ای در ایران وجود ندارد. از آن سو توصیه‌ای که سازمان‌های بین‌المللی (به طور خاص سازمان جهانی بهداشت) برای کشورهای در حال توسعه کرده‌اند در آن ضریبی از سرانه درآمد ناخالص ملی را پیشنهاد کرده‌اند که خیلی قابل استفاده نیست. این توصیه شواهد علمی‌خاصی را به عنوان پشتوانه نداشته و همین‌طور از تجربه خاصی هم درس نگرفته است. در چنین شرایطی به زعم اینجانب انجام مطالعات مختلف در کشور برای پاسخ به این سوال یک ضرورت است.

به هرحال نمی‌توان نتیجه گرفت که باید منتظر یافتن پاسخ بمانیم و تا پاسخ نیامده دروازه تصمیم‌گیری‌های نظام سلامت بر همان پاشنه سابق بچرخد. تجربه بسیار موفق استرالیا را می‌توان از همین امروز به طور نظام‌مند در کشور شروع کرد. ضرورت چنین کاری ایجاد یک نظام منسجم ارزشیابی فن‌آوری‌های سلامت (HTA) در کشور است که در آن داده‌های هزینه اثربخشی ایجاد و یا از بهترین منابع دنیا جمع‌آوری می‌شوند و پس از مدل‌سازی‌های مناسب برای کشور در تصمیم‌گیری‌ها به کار می‌روند. اخیرا این کار به طور محدودی در زمینه تصمیم‌گیری درباره ورود تجهیزات گران‌قیمت پزشکی به کشور آغاز شده که شروعی فرخنده است، اما شاید مهم‌ترین نقطه تصمیم‌گیری در نظام سلامت که نیازمند تصمیم برمبنای ارزشیابی فن‌آوری‌های سلامت است، تصمیم‌گیری‌های دارویی است.

جای خوشوقتی است که گام‌های جدی در قالب مطالعات مختلف در وزارت بهداشت و همین‌طور سازمان‌های بیمه‌گر در این زمینه برداشته شده است. صرف انجام مطالعات روال تصمیم‌گیری را اصلاح نمی‌کند. اجرایی ساختن این مساله در کشور نیازمند تغییر در ساختار تصمیم‌گیری و اعضای تصمیم‌گیرنده برای ورود دارو به فهرست و همین‌طور پوشش بیمه‌ای کشور است و در عین حال تغییرات جدی در نحوه تعامل با شرکت‌های دارویی ارایه دهنده درخواست ثبت یا پوشش دارو را نیز طلب می‌کند.

دکتر آرش رشیدیان

استادیار گروه علوم مدیریت و اقتصاد بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران

۱) طبعا اهداف سلامت محدود به این دو مورد نیستند. خوانندگان علاقه‌مند می توانند به عنوان مثال به گزارش سال ۲۰۰۰ سازمان جهانی بهداشت که بحث مفصلی درباره اهداف نظام سلامت ارایه می‌دهد مراجعه نمایند.