از پزشکان درخواست از مدیران امتناع

نگاهی بر نحوه ورودیافته ها وتکنولوژی های جدید پزشکی به عرصه طبابت

هر روز شاهد ورود صدها و شاید هزاران مقاله علمی جدید در مجلات معتبر پزشکی و بانک‌های اطلاعاتی مختلف هستیم، به طوری که پزشکان به صورت ممتد، بدون وقفه و بیش از توان ذهنی و فکری خود زیر بمباران اطلاعاتی حاصل از پژوهش‌های بالینی و غیربالینی قرار می‌گیرند. اگرچه صاحب‌نظران معتقدند بخش قابل‌توجهی از این مطالعات فاقد ارزش کامل علمی بوده و مستقیما محکوم به فراموشی و نابودی هستند، به هر حال حجم آن دسته از پژوهش‌هایی که برای مقاصد بالینی ارزشمند به نظر می‌رسند هم به واقع زیاد است...

در اینجا این سوال به ذهن مبتادر می‌گردد که آیا تمام این پژوهش‌ها باید به طبابت روزمره و بالینی وارد شوند؟ اگر چنین نیست، چه عواملی مشخص می‌کنند کدام‌یک از این یافته‌ها را پزشکان باید در طبابت خود به کار گیرند. از سویی دیگر، سوال مهم آخر این است که برای وارد کردن یافته‌های پژوهش‌ بالینی به طبابت روزمره چه مراحلی را باید طی کرد و چه راهکارهایی را به کار بست.

● راهکارهای متفاوت

برای وارد نمودن نتایج مطالعات و پژوهش‌های بالینی در بالین و طبابت، از راهکارهای متفاوتی بهره گرفته شده که آشنایی با این راهکارها در واقع جواب هر سه سوال فوق را به نحوی مشخص می‌کند. «ایزنبرگ» (Eisenberg) معتقد است پنج‌گونه مداخله مختلف تاکنون به این منظور مورد استفاده قرار گرفته‌اند که عبارت‌اند از: آموزش، بازخوردهای مثبت و منفی، پاداش‌های مثبت و منفی و وضع قوانین اجرایی و محدودیت‌ها. با این وجود به طور کلی این اعتقاد وجود دارد که اکثر این راهکارها چندان موفق نبوده‌اند، چرا که در عمل، پیامدهای بالینی از نتایج پژوهش‌ها به خوبی متأثر نشده و منفعت مستقیم و مناسب برای بیماران حاصل نمی‌گردد. در حقیقت وضعیت فعلی به مثابه حرکت بر لبه دیواری است که هر یک از پزشکان از یکی از طرفین آن به پایین پرتاپ شده‌اند، برخی به دلایل مختلف (اقتصادی و غیراقتصادی) از یافته‌ها (که به طور عمده داروها، تکنولوژی‌های تشخیصی و درمانی را شامل می‌شوند) بیش از حد استفاده کرده‌اند و برخی دیگر با بی‌حوصلگی از کنار پیشرفت‌ها و یافته‌های جدید علم پزشکی گذشته‌اند و به طبابت قدیمی خود پرداخته‌اند. نتیجه نهایی هر دو انحراف مزبور هم در نهایت به ضرر بیماران تمام شده است.

کشور ما نیز از چنین معضلی به شدت رنج می‌برد و به طور مثال، آمار وحشتناک درخواست تصویربرداری‌هایی نظیر ام.آر.آی (که در اکثر مواقع بدون دلیل منطقی و برخلاف راهکارهای مقبول فعلی درخواست شده‌اند) نشانه‌ای از عدم تناسب منطقی بین روند تولید تکنولوژی‌ها و یافته‌های علمی و طبابت روزمره است. در کشور ما تنها در سال ۸۶ از سوی بیمه‌ها بیش از ۲۵ میلیارد تومان جهت هزینه‌ ام.آر.آی پرداخت شده است.

● ریشه‌یابی

به‌نظر می‌رسد در حال حاضر مشکلات موجود از آنجا منشأ می‌‌گیرد که روند انتقال دانش از مرحله پژوهش به مرحله طبابت بالینی سیر منطقی خود را طی نمی‌کند. طبق نظریه دیویس وتیلور این سیر انتقالی باید همواره سه مرحله را سپری کند که به ترتیب عبارت‌اند از: آگاهی (awareness)، پذیرش (acceptance) و به‌‌کارگیری (adoption).

صاحب‌نظران معتقدند حداقل برای دستیابی به دو هدف اول، راه‌هایی همچون برگزاری دوره‌های آموزش مداوم پس از فراغت از تحصیل و دوره‌های آموزشی برای تفهیم آخرین راهکارهای پذیرفته شده در مورد نحوه استفاده از تکنولوژی‌ها یا داروها و حتی نتایج تحقیقات و پژوهش‌های بالینی از مهم‌ترین ابزارهای موجود هستند؛ یعنی همان ابزاری که در حال حاضر در کفایت عملکرد آنها در نظام آموزشی و بهداشت و درمان کشور تردید وجود دارد.

اگر چه براساس نظریه مزبور باید به پزشکان استقلال فکری و حق انتخاب داد تا به طور فردی و برحسب شرایط هر بیمار از نتایج آخرین یافته‌های علمی بهره بگیرند، اما این موضوع در سطح وسیع با مشکلات متعددی دست به گریبان می‌شود که باید آن را کنترل نمود. به واقع اگر ام.آر.آی در شناسایی علل کمردرد کمک‌کننده است، آیا باید آن را برای همه بیماران درخواست کرد؟ متاسفانه نگاه اکثر پزشکان تنها محدود و معطوف به جامعه بسیار کوچک بیماران خودشان است و همین مساله نیاز به نگاه از بالا را توسط سیاستگذاران حوزه سلامت در مدیریت درخواست‌ها طلب می‌کند. با پذیرش این نقص، در پژوهش‌های چند دهه اخیر، پژوهش‌هایی با عنوان هزینه ـ بهره‌وری

(۰cost–effectivness) و تناسب درخواست (Appro Priateness) طراحی شده‌اند تا به بررسی این مطلب بپردازند که آیا ورود آخرین یافته‌های پژوهش‌ها و کارآزمایی‌ها به عرصه طبابت روزمره در سطح وسیع (نظیر یک کشور) واقعا مقرون به صرفه است یا خیر.

به نظر می‌رسد یکی از بزرگ‌ترین کمبودها و مشکلات فعلی جامعه ما، نداشتن احساس نیاز به انجام چنین مطالعاتی است. از طرف دیگر، هرگاه این نیاز احساس شده‌ است، به علت فقر اطلاعاتی یا نیروی اجرایی مناسب، مدیران به سراغ مطالعاتی از این دست از کشورهای دیگر رفته‌اند و توجهی به این مساله نشده که تفاوت‌های موجود بین شرایط اقتصادی، فرهنگی و حتی بهداشتی‌درمانی جامعه ما با جوامع دیگر، عامل مخدوش‌کننده قابل‌توجهی است که شاید قابلیت مقایسه این جوامع با یکدیگر را از بین می‌برد. شاید اقدامی که در آمریکا (با مشکلات و معضلات خاص بهداشت و درمان) در آن کشور توجیه اقتصادی دارد، در ایران با کمبودهای عمده در خدمات سطح اول، فاقد توجیه باشد.

● و اما....

به طور کلی روند اعمال نتایج پژوهش‌ها در عمل و تبدیل آنها به واقعیت‌های کاربردی در طب، یک روند شناختی(Cognitive) بوده که نیاز به تحول و تغییرات گسترده در سطوح مختلف دارد. منطقی به نظر می‌رسد که این تحول از سطح مدیریت بهداشت و درمان آغاز شود و سپس به سطوح پایین (شامل دانشجویان پزشکی و پزشکانی که در سطح مختلف به ارایه خدمات می‌پردازند) منتقل گردد.

متاسفانه طی این سال‌ها شاهد بوده‌ایم که به جای اکتساب این شناخت در کشور، مدیریت بهداشت و درمان کاملا احساساتی و بدون پس‌زمینه علمی، تنها به مبارزه با تکنولوژی‌ها و یافته‌های جدید پرداخته و حتی در برخی موارد بدون مطالعه لازم زمینه ورود آنها به کشور را مسدود کرده و این طرف دوم همان پرتگاهی است که پزشکان (به عنوان ارایه‌کنندگان خدمات) از طرف دیگرش پرتاب شده‌اند و در بسیاری از موارد، با درخواست‌های غیرمنطقی اقدامات پاراکلینیک یا تجویز بی‌رویه داروها مشکلات متعددی را برای نظام بهداشت و درمان کشور ایجاد کرده‌اند.

بسترسازی شناختی مناسب می‌تواند به تعدیل وضعیت موجود، چه در سطح مدیریتی و چه در سطوح ارایه‌کننده خدمات کمک کند و روند استفاده از تکنولوژی‌ها، داروها و یافته‌های علمی را در طبابت روزمره به یک حالت منطقی و مفید تبدیل کند که در نهایت منافع مستقیم آن در حوزه بهداشت و درمان و به ویژه توسط بیماران محسوس باشد.

دکتر علی‌ غلامرضانژاد