پزشکان هزینه ­آگاه

شیوه ­های مواجهه پزشک با مسایل بیمار, مستلزم آموزه های «اقتصاد درمان» و تجربیات «شیوه های ارتباطی» است

بر کسی پوشیده نیست که در سیستم سلامت کنونی، پزشک در حقیقت تصمیم‌گیرنده‌‌ اول و آخر است. در این مطلب نمی‌­توان شک داشت که در بسیاری از موارد رفتار پزشکان، موضوع نهایی اقتصاد سلامت است؛ چرا که بیشترین تاثیرگذاری را در ابعاد مختلف دارد. گویی همه نظام سلامت به دستان پزشک نگاه می‌کنند و از او می‌خواهند دست شفای خود را به تمامی آلام و مشکلات این نظام، از خرد و کلان بکشد. هر چه پزشک اطلاعات دقیق‌تری درباره مشتریان، نیازها، محدودیت­‌ها، فن­‌آوری‌­ها و فرآیندهای مختلف داشته باشد، بهتر می‌تواند آثار و تبعات هزینه­‌ای تصمیمات خود را پیش‌­بینی کرده، نقش و جایگاه خود را در یک تصویر کلی در این نظام بشناسد...

در کشورهایی مانند انگلستان که از نظام سلامت دولتی مناسبی برخوردارند، ملاحظات هزینه‌ای در رأس تمامی مقولات در تدوین سیاست‌های بالینی مورد توجه قرار می‌گیرد. به عنوان نمونه جالب است به عبارت زیر اشاره کنیم که به کرات یکی از صاحب‌نظران(۱) در روش‌شناسی «راهنماهای بالینی هزینه‌نگر» به آن اشاره کرده است:

«خدمات و کالاهای سلامت مجانی نیست! مردم هم ثروت بی‌حد و حصر ندارند و بودجه‌های موجود برای انجام برنامه‌های ارایه مراقبت محدود است. هر دلاری که جایی برای ارایه خدمتی هزینه می‌شود، به هر تقدیر یک دلار هزینه از جیب کسی پرداخت می‌شود. این واقعیتی است و نباید با لاپوشانی، مخفی‌کاری و امثالهم بر آن سرپوش بگذاریم(۲).»

● پزشکان هزینه‌­آگاه

ظرایف اقتصادی سیستم پیچیده‌­ای هم‌چون نظام سلامت آن قدر زیاد است که در نظر اول چنین توقعی از پزشکان انتظار زیادی به نظر می‌­رسد که آگاهی عمیق و باریک‌بینانه‌­ای از تمام این جوانب پیچیده داشته باشند، ولی با توجه به نقش تصمیم‌گیرندگی پزشکان در نظام سلامت و تأثیر بالقوه‌ای که هم بر جوانب سیستمی و هم بر مراجعین دارند، اهمیت آگاهی‌های اقتصادی پزشکان در عملکرد نظام سلامت انکارناپذیر می‌نماید.

دارو درمانی سهم زیادی در معالجه بیماران سرپایی دارد و درصد بالایی از ویزیت­‌ها (۴۵ تا ۷۵ درصد در آمریکا) به تجویز دارو منجر می‌­شود؛ به طوری که ۷ درصد هزینه‌­های خدمات سلامت طبق برآوردها مربوط به دارو است.

کاهش تقاضا با افزایش قیمت خدمات و کالاهای سلامت از نظر اخلاقی مردود است، یعنی تقاضای مشتری به خاطر ضروری بودن کالا نسبت به قیمت، واکنش زیادی نشان نمی‌دهد، البته در مجموع واکنش مشتریان مختلف، متفاوت است.

اگر کسی تجربه تلخی از مواجهه با سیستم درمان داشته باشد، تا حد ممکن در دفعات بعد مراجعه نخواهد کرد و تبعات عدم مراجعه را به جان خواهد خرید؛ خصوصا هنگامی که با مراجعات ابتدایی نتیجه چشمگیری نگرفته باشد. در غیر این صورت و در موارد ضروری و حیاتی، خانوار از پس‌انداز یا ضروریات اولیه مایه می­‌گذارد.

این مقوله تحت عنوان «هزینه‌های خانمان‌برانداز» آن قدر بار زیادی بر دوش خانوارها تحمیل می‌کند که به دلیل افتادن در سیکل فقر، قادر به کمر راست کردن نخواهند بود، بنابراین حساسیت نسبت به هزینه‌های نظام سلامت در طرف مشتریان چنین محدودیت‌هایی دارد. آگاهی مشتریان نسبت به عواقب هزینه‌ای درمان هم به اطلاعات درستی بستگی دارد که پزشک به بیمار خود ارایه می‌دهد. در اینجا باید توجه به وضع اقتصادی مشتریان و جوانب اقتصادی سیستم سلامت را هم به مقوله قیمت موجود و برآورد هزینه کلی تشخیص و درمان اضافه کرد. مطالعات نشان داده که آگاهی پزشکان نسبت به قیمت‌­ها پایین است. مثلا درباره داروها اطلاعات ایشان از دقت چندانی برخوردار نیست. در یک مطالعه آنچه ملاک این آگاهی قرار گرفت، اطلاع از هزینه یک دوره درمان بیماری حاد و یک ماه معالجه در مورد بیماری­ مزمن بود.

● یک مشکل دیگر

یکی از عمده‌ترین مشکلاتی که در تمام دنیا با آن دست به گریبان‌اند، فقدان داده‌های دقیق و مطمئن درباره مشکلات مختلف بالینی و خدمات مرتبط با هر یک از آنهاست.

شاید یکی از دلایل آن، پیچیدگی فرآیندهای درمان و مشکل تشخیص و دسته‌بندی مشکلات، مراحل و واحدهای خدمت است که هزینه‌یابی و تفسیر داده‌های جور شده را با مشکل اساسی مواجه می‌سازد. از قیمت‌ها و پرداخت‌ها تا هزینه به معنای اقتصادی آن نیز راه درازی در پیش است که در عین حال باید به این تفاوت هم عنایت داشت.

● منابع در دسترس

در هر صورت برای ارتقای آگاهی پزشکان در مورد جوانب هزینه‌ای، لازم است بر دسترسی پزشکان به اطلاعات مناسب و تسهیل این فرآیند تأکید گردد و باید منابع در دسترس برای دستیابی به این اطلاعات در قالب رسمی تهیه و توزیع گردد و آموزش نحوه استفاده از این اطلاعات هم مورد توجه قرار گیرد. البته اطلاع‌رسانی در زمینه‌­های مذکور طبعا باید در کنار شیوه­‌های کاهش هزینه باشد. بهترین راه، وجود راهکارهای طبابت یا راهنماهای بالینی است که نگاه به جنبه‌های هزینه‌ای و تبعات مالی راه‌های مختلف بالینی را در خود داشته باشد.

در همین راستا چاره‌ای جز این نیست که نگاه مطلق به «اثربخشی» یک فن‌آوری اعم از دارو تغییر کند و کمی هم چاشنی «کارایی» و «هزینه- ‌اثربخشی» به آن اضافه شود. این راهی است که کشورهای پیشرفته، آنها که خود تولید کننده فن‌آوری‌های مزبور هستند، رفته‌اند. لازمه‌اش آن است که تلقی از داروهای قدیمی­‌تر و ارزان‌تر جای خود را به داروهایی بدهد با همان کارکرد، در دل راهنماهای بالینی که اثربخشی قابل مقایسه با داروهای جدید دارند (رویکرد انگلیسی) که نه این که «گران‌تر» بودن با جزیی اثربخشی بیشتر ملاک تمام تصمیمات پزشک قرار گیرد (رویکرد ایرانی). تغییر مناسب مسیر درمانی باید به نوعی در تعاملات پزشک و بیمار دیده شود که این مقوله خصوصا در مورد بعضی سطوح درآمدی بسیار اهمیت پیدا می‌کند. از این رو گفته می‌شود که شیوه‌­های مواجهه پزشک با مسایل بیمار مستلزم آموزه‌های «اقتصاد درمان» و تجربیات «شیوه‌های ارتباطی» است.

علیرضا شمس‌معطر

کارشناس مدیریت مرکز تعالی خدمات بالینی دانشگاه شهید بهشتی

منابع:

۱) Eddy DM. A manual for assessing health practices and designing practice policies: the explicit approach. Philadelphia: American College of Physicians; ۱۹۹۲.

۲) Eccles M, Mason J; How to develop cost-conscious guidelines: ۹, ۱۲.