راهکار به جا, استفاده نابه جا

نگاهی به لزوم تدوین الگوریتم های جامع در درمان بیماران بدحال

▪ معرفی مورد: خانم ۴۸ ساله‌ای که مبتلا به دیابت وابسته به انسولین بود، با شکایت تب و درد ربع فوقانی راست شکم به بخش اورژانس بیمارستانی مراجعه کرد. در آزمایش خون انجام شده، افزایش گلبول‌های سفید به چشم می‌خورد. بیمار با تشخیص احتمالی کلانژیت (التهاب وعفونت مجاری صفراوی) بستری گردید و تصمیم بر این شد که بیمار صبح زود فردا تحت ERCP قرار گیرد. بیمار NPO شد (تا از راه خوراکی هیچ ماده‌ای دریافت ننماید) و پزشک بستری کننده بیمار برای کنترل قندخون وی، روش انسولین با مقیاس متغیر را برگزید...

طی ساعات آینده، تنظیم قندخون بیمار بسیار مشکل شد، به طوری که صبح روز بعد بیمار علایم کتواسیدوز دیابتی (DKA) متوسط را نشان می‌داد و آزمایش‌ها حاکی از وجود آنیون گپ بود. پزشک معالج بیمار که در آن روز برای اولین بار وی را ملاقات می‌کرد، متوجه شد که هیچ میزان انسولین پایه‌ای برای وی در نظر گرفته نشده، لذا رژیم مناسب‌تری را برای بیمار تعیین نمود. قند خون بیمار کنترل و ERCP موفقیت‌آمیزی را پشت‌سر گذاشت و پس از طی دوره بستری، بدون مشکل از بیمارستان مرخص شد.

● شرح و تفسیر

مورد معرفی شده فوق نشان دهنده خطایی است که اگر توسط پزشک هوشیار دوم تصحیح نمی‌شد، می‌توانست عواقب سنگین و حتی مرگباری به دنبال داشته باشد. اشتباهی که ناشی از فرآورده‌های نادرست از نیاز بیمار بود و به انتخاب روش نامناسبی برای تامین انسولین وی منجر شد. این روش نامناسب باعث پیدایش کتواسیدوز دیابتی در بیماری شد که دچار عفونت و به شدت بدحال بود و از راه دهان نیز اجازه دریافت هیچ ماده‌ای را نداشت. کتواسیدوز دیابتی در صورت عدم تشخیص یا درمان می‌تواند به سادگی بیمار را به کام مرگ بکشاند. اشتباه اساسی پزشک بستری کننده بیمار این بود که نیاز پایه بسیار افزایش یافته بیمار را در آن حالت نادیده گرفته و به اشتباه، روش کمتر موثر انسولین با مقیاس متغیر را در پیش گرفت. این نوع خطا از نوع اشتباه در انتخاب قوانین و دستورالعمل‌هاست. در چنین مواردی، قاعده و قانونی که به صورت کلی بسیار محکم و قابل قبول است، در شرایط نامتناسبی به کار برده می‌شود و در جایی مورد استفاده قرار می‌گیرد که محل آن نیست.

استرسورهای متابولیک مانند ایسکمی عضلات قلب، جراحی، کلاپس قلبی- عروقی و عفونت‌های شدید، باعث بالا رفتن شدید نیاز به انسولین می‌گردند. هم بالا رفتن قند خون و هم افزایش کتون باعث کاهش قدرت دفاع بدن در برابر عوامل عفونت‌زا می‌گردد. تخمین میزان مقاومت به انسولین در شرایط استرس‌ متابولیک کار دشواری است. یک بیمار دیابتیک وابسته به انسولین (تیپ I) با نیاز پایه اولیه ۶/۰ واحد در ساعت ممکن است در چنین حالتی نیاز به ۳ تا۲۰ واحد انسولین در ساعت و یاحتی بیشتر داشته باشد. چنین امری، به سرعت باعث افزایش شدید قندخون می‌شود. همین بیمار کمی بعد دچار کمبود شدید انسولین گشته و به سمت کتواسیدوز خواهد رفت. از آنجا که پاسخ جبرانی سیستم قلبی عروقی به DKA، نیازمند افزایش چشمگیر برون‌ده قلبی است، وجود هرگونه مشکل زمینه‌ای قلبی می‌تواند باعث افزایش خطر مرگ در بیمار گردد، لذا در درمان دقیق و محکم افزایش قندخون در بیماران شدیدا بدحال، می‌تواند باعث بهتر شدن عواقب در این بیماران گردد.

● اشتباه پشت اشتباه

در مورد فوق، اشتباه بستری‌کنندگان در انتخاب برنامه درمانی‌ای که نیاز پایه افزایش یافته بیمار را در نظر نمی‌گرفت و سلسله‌ای از عوارض کلینیکی همراه، باعث به وجود آمدن عارضه شد که از اساس، قابل پیشگیری بود.

جایگزینی انسولین به روشی که در مورد فوق در ابتدا انتخاب شده بود، موثر نبوده و معمولا قادر به پیشگیری از بروز DKA در بیمار بستری که با خطر مرگ و میر بالایی هم همراه است، نمی‌باشد. راهکار بهتر می‌توانست شامل تخمین ابتدایی میزان نیاز به انسولین و قرار دادن انفوزیون انسولین با سرعت متغیر و قابل تنظیم و پایش مکرر میزان قند خون ‌باشد. اگر چه برای تنظیم مقدار انسولین در طول زمان نیاز به استفاده از الگوریتم دیگری وجود داشت، صاحب‌نظران پیشنهاد می‌کنند که قندخون بیمار در محدوده ۸۰ تا ۱۱۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر زمان عفونت فعال یا هنگام وجود سایر استرسورهای متابولیک مانند عمل جراحی و دوره نقاهت پس از آن در محدوده ۸۰ تا ۱۱۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر نگه داشته شود. هم‌چنین با استفاده از روش انفوزیون انسولین با سرعت متغیر، هرگونه تخمین ابتدایی از نیاز بیمار به انسولین کرارا به وسیله اندازه‌گیری‌های سریال قندخون و دامنه تغییرات آن در فواصل زمانی مورد بازبینی قرار گرفته و در صورت نیاز تصحیح می‌شود. رواج استفاده از روش انفوزیون انسولین در شرایط حاد، نیازمند تغییرات اساسی در نظام ارایه خدمات سلامت می‌باشد.

● آموزش هدفمند

از جمله تغییرات ساختاری که باعث بهبود کنترل قند خون می‌شود، وجود یک الگوریتم یکسان برای تجویز انسولین در همه مراکزی است که با بیماران بدحال سروکار دارند. این الگوریتم باید بسیار خوب طراحی شده و حاصل مطالعات دقیق بسیاری باشد. تمامی ارایه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی و درمانی که با بیماران مبتلا به دیابت سروکار دارند (از پزشک و پرستار و داروساز و...) باید با جزییات این الگوریتم آشنایی کامل داشته باشند. با وجودی که در حال حاضر نیز روش‌های ارایه انسولین خوبی در دسترس است، ولی یک روش خوب به تنهایی نمی‌تواند عاقبت بیمار را بهبود ببخشد.

● هم پزشک، هم پرستار

تغییر دیگری که برای رواج این روش مورد نیاز است، افزایش همکاری‌ها و روابط بین رشته‌ای است. بسیاری از تلاش‌هایی که تاکنون در جهت ارتقای کنترل قندخون صورت گرفته است، یا بر پرستاران متمرکز بوده یا بر پزشکان. حال آنکه در واقع یک بیمار برای کنترل خوب قند خونش به هر دوی این افراد نیازمند است تا برآورد صحیحی از میزان نیاز او داشته باشند. یکی از دلایل شکست یک الگوریتم خوب در کنترل قند می‌تواند مربوط به پدیده مهم جدید یا عارضه فراموش شده قدیمی، اشتباهات پرستاری در اجرای روش، تجویز مقادیر غلط در هنگام تزریق یا افزایش مقاومت در برابر انسولین به علت کلاپس قلبی عروقی یا سپسیس زودهنگام (که میزان انسولین لازم برای مقابله با آن پیش‌بینی نشده) باشد.

از آنجا که مداخله بهنگام پزشک می‌تواند باعث نجات‌ جان بیمار گردد، الگوریتم جامع باید دارای ملاک‌های مشخص و واضحی باشد که تعیین نماید دقیقا در چه زمانی باید با پزشک مشاوره نمود. استفاده از انفوزیون انسولین هنگامی که نظام مراقبت، زمینه آموزش‌های کافی و نیز نظارت بر اجرای الگوریتم‌های منتخب را فراهم نماید، کاملا آسان و ایمن خواهد بود و برای استفاده از آن نیاز به بخش مراقبت‌های ویژه نخواهد بود. از طرف دیگر استفاده از پرونده‌های الکترونیک در بیمارستان و دسترسی به موقع به نتایج را در زمان مناسب‌تر و حتی در فواصل دور امکان‌پذیر می‌سازد.

دکتر ارغوان حاج‌ شیخ‌الاسلامی