حکایت یک زخم

سوژه این هفته «میزگرد زیبایی» خانمی هستند که به دلیل یک اتفاق نادر و عجیب دچار سوختگی شده اند و با اینکه بارها به پزشکان مختلف مراجعه کرده اند, حکایت مشکل شان همچنان باقی است و محل این سوختگی نمای ناراحت کننده ای برایشان ایجاد کرده است

سوژه این هفته «میزگرد زیبایی» خانمی هستند که به دلیل یک اتفاق نادر و عجیب دچار سوختگی شده اند و با اینکه بارها به پزشکان مختلف مراجعه کرده اند، حکایت مشکل شان همچنان باقی است و محل این سوختگی نمای ناراحت کننده ای برایشان ایجاد کرده است...

گفت‌وگوی ما را با خانم «شهرانی» بخوانید تا از کم و کیف داستان زخم ایشان و نظر متخصصان «سلامت» درباره این زخم مطلع شوید.

خانم شهرانی از ماجرای آسیب تاندونی و سوختگی دستش می گوید:

دستم در جلسه پنجم فیزیوتراپی سوخت

▪ شما چند سالتان است و مشکلتان از کجا شروع شد؟

۶۲ ساله‌ام. آذرماه ۹۰، دقیقا شب یلدا، در اثر لیزخوردن از روی یک سه‌پایه در حمام ۶ تاندون دستم دچار پارگی شد. پزشکان تشخیص دادند چون میزان پارگی شدید است، بهتر است جراحی شوم. چند ماه بعد از جراحی، به دلیل خشکی دستم و سخت حرکت کردن آن، ۱۰ جلسه فیزیوتراپی برایم تجویز شد که تا حدودی برایم موثر بود. تقریبا ۶ ماه از جراحی گذشته بود که پزشک توصیه کرد

۱۰ جلسه دیگر هم فیزیوتراپی انجام شود که جلسه پنجم دوره دوم فیزیوتراپی، بازویم با اشعه سوخت. درواقع فیزیوتراپ دستم را سوزاند و این داستان شب یلدای من هنوز ادامه دارد.

▪ دقیقا چه اتفاقی افتاد؟

خانم فیزیوتراپ که جوان بود، توضیح داد که درجه دستگاه را کمی زیادتر کرده بوده و علت سوختگی همین است. البته می‌گفت برای همه مراجعه‌کنندگان این کار را انجام می‌دهد و پوست دست من نازک‌تر از حد طبیعی بوده است. وقتی به پزشک مراجعه کردم، تشخیص دادند سوختگی دستم درجه ۱ است، با وجود اینکه خیلی‌ها توصیه کردند شکایت کنم، این کار را انجام ندادم چون به دنبال گرفتن خسارت نیستم اما دوست ندارم این اتفاق برای فرد دیگری بیفتد.

▪ پزشک برای رفع مشکل سوختگی دستتان چه تجویزی کرد؟

پزشک جراح گفتند به مدت ۱ هفته باید دستم پانسمان شود ولی بعد این مدت محل سوختگی عفونت کرد. با تجویز آنتی‌بیوتیک و پانسمان دوباره، ۲ هفته دیگر هم سپری شد.

▪ پوست دستتان بعد از این ۲ هفته تغییری کرد؟

نه، جراح همان بیمارستانی که در آن فیزیوتراپی انجام داده بودم تشخیص داد باید از روی زخم لایه‌برداری کرد. بعد از لایه‌برداری، یک دوره آنتی‌بیوتیک آموکسی‌سیلین ۵۰۰ و پماد کانترکتوبکس مصرف کردم که بی‌تاثیر هم نبودند اما جای سوختگی همچنان روی بازویم باقی ماند. به همین دلیل به پیشنهاد برادرم به مرکز سوانح و سوختگی مراجعه کردم.

▪ آنها چه نظری دادند؟

تشخیص دادند که دستم باید جراحی شود. آنها می‌خواستند از پوست پایم برای ترمیم پوست دستم استفاده کنند ولی چون این جراحی بیهوشی داشت، کمی شک کردم و به متخصص پوست دیگری مراجعه کردم که گفتند چون میزان سوختگی زیاد نیست، با پماد برطرف می‌شود.

▪ بعد از استفاده از پماد، شکل زخم‌ها تغییری کرد؟

التهاب و قرمزی‌اش کم شده بود اما خارش شدیدی داشت و از نظر ظاهری هم که تغییری نکرده بود.

▪ در حال حاضر مشکل اصلی‌تان چیست و چه اقدام دیگری انجام داده‌اید؟

بدشکل بودن، گوشت اضافی و خارش شدید آزارم می‌دهد. به متخصص دیگری مراجعه کردم که ۲ پماد برایم تجویز کردند و پانسمان هر شب به غیر از جمعه‌ها و ۳ آمپول که باید بعد از یک ماه مراجعه به ایشان تزریق کنم. ایشان گفتند بعد از این مراحل اگر لازم شد، لیزر انجام می‌دهند. در حال حاضر با مصرف داروها خارش پوستم کم شده اما ظاهرش همان‌طور است که بود.

▪ به بیماری دیگر مبتلا نیستید؟

فقط کم‌کاری تیرویید دارم و تحت‌نظر متخصص غدد لووتیروکسین مصرف می‌کنم.

● نگاه فوق‌تخصص جراحی پلاستیک ترمیمی و زیبایی

جراحی درمان قطعی نیست

دکتر سیدمهدی موسوی‌زاده

عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

جراحی زیبایی برای ترمیم سوختگی اندام‌های فوقانی و حتی تحتانی وقتی توصیه و انجام می‌شود که عملکرد آنها دچار اختلال شده باشد و نکته مهم از دست نرفتن توانایی این اندام‌هاست، نه زیبایی. از سوی دیگر اگر زخم مدام عود و سر باز کند، از آنجا که این زخم‌ها می‌توانند زمینه‌ساز بروز سرطان‌های پوست شوند، جراحی لازم است.

برای جوشگاه زخم ناشی از سوختگی حداقل باید یک سال درمان‌های نگهدارنده مانند پوشیدن لباس‌های فشاری در محل زخم، استفاده از لایه سیلیکون یا ژل سیلیکون یا انواع پمادها و لیزرها انجام شود تا شدت ضایعه کمتر شود.

اگر زخم این خانم عمیق باشد و به دلیل عفونت شدید و به‌صورت طبیعی دچار جوشگاه و گوشت اضافه شده باشد، می‌توان با پیوند پوست جای زخم و بافت بدشکل را کمتر کرد ولی اگر سوختگی سطحی و عفونت شدید نباشد و با وجود این، زخم بدشکل و حجیم تشکیل شود، نشان‌دهنده استعداد ژنتیکی فرد به ایجاد گوشت اضافی «اسکار هایپرتروفیک» یا نوع دیگر آن به نام «کلویید» است.

تفاوت کلویید با اسکار هایپرتروفیک این است که کلویید حالت تومورال دارد و از پوست سا‌لم فراتر می‌رود و حجم زیادی دارد ولی اسکار هایپرتروفیک به شکل یک زخم بدشکل است که از پوست سالم عبور نمی‌کند. اگر زمینه ژنتیکی وجود داشته باشد، ضایعه خیلی بزرگ نباشد و باعث محدودیت حرکتی نشده باشد، جراحی به صلاح نیست زیرا نه‌تنها در محل پیوند پوست بلکه در محل برداشت که معمولا از ناحیه قدامی ران است، امکان ایجاد اسکار هایپرتروفیک یا حتی کلویید زیاد است و درمان سخت‌تر خواهد شد.

معاینه دقیق برای تصمیم‌گیری در مورد نحوه درمان و به صلاح بودن یا نبودن جراحی لازم است ولی در نهایت این خانم باید بدانند در هیچ شرایطی، هیچ عمل جراحی‌ای نمی‌تواند آسیب بافتی را کاملا ترمیم کند و به حالت اول برگرداند فقط بهبوددهنده آن است که درصد بهبود هم در افراد مختلف با شرایط مختلف متفاوت خواهد بود.

● نگاه متخصص پوست

دکتر سیدمسعود داودی

دانشیار دانشگاه علوم پزشکی بقیه‌ا...

پوست بعضی‌ها

حساس‌تر است

▪ مشکل این خانم چیست؟این خانم دچار اسکار کلوییدی است که به زبان ساده به آن «گوشت اضافه» می‌گوییم. بدن برخی افراد به دلیل استعداد ژنتیکی مستعد ایجاد گوشت اضافه است و با هر زخم و جراحتی ممکن است دچار کلویید شوند.

سلامت: برای درمان گوشت اضافه چه باید کرد؟معمولا ابتدا پماد کانترکتوبکس تجویز می‌شود ولی چون این خانم آن را مصرف کرده‌اند و برایشان بی‌فایده بوده است باید سراغ اقدام بعدی رفت. از آنجا که

در حال حاضر این بیمار خارش هم دارند، قدم بعدی مصرف پمادهای کورتونی موضعی است که در تسکین علایم خارش و بهبود گوشت اضافه تاثیر دارد. اگر ۲ ماه این داروها را مصرف کردند و موثر واقع نشد،

۴ جلسه لیزر PDL انجام می‌شود و اگر آن هم موفق‌آمیز نباشد، با جراحی گوشت اضافه برداشته می‌شود.

▪ بعد از جراحی، جای آن دوباره گوشت اضافه نمی‌آورد؟چرا، امکان دارد چون این بیمار مستعد کلویید هستند، گوشت اضافه در محل بخیه‌ها ایجاد شود ولی می‌توان در مراحل اولیه جلوی تشکیل آن را گرفت.

▪ عفونت هم در ایجاد این گوشت اضافه تاثیر داشته است؟بله، اگر زخم عفونت نکند، شانس گوشت اضافه آوردن آن کمتر از زمانی است که عفونی شود یا شیئی خارجی مثلا تکه‌ای از لباس در آن بماند یا دستکاری شود. اثر میکروب تخریبی است و عمق زخم را بیشتر می‌کند.

▪ علت خارش زخمشان چیست؟خارش از علایم کلویید است که به صورت زخمی برجسته، قرمزرنگ، توپر و سفت دیده می‌شود. گاهی هم همین خاراندن و رشد مو در زخم باعث عفونی?شدن و ترشح زخم می‌شود.

▪ چرا برایشان لایه‌برداری انجام شده است؟ اصلا منظور از این لایه‌برداری چیست؟من نمی‌دانم دقیقا منظور این خانم از لایه‌برداری چیست. یکی از کارهایی که در مورد کلویید انجام می‌شود، تراشیدن آن با دستگاه‌های رادیوسرجری است که حجم گوشت اضافه را کم می‌کند تا داروها بهتر اثر کنند اما گاهی هم در کلینیک‌ها پیلینگ و لایه‌برداری انجام می‌شود که فایده چندانی ندارد.

▪ وقتی کسی دچار سوختگی می‌شود، اقدام خاصی برای پیشگیری از تشکیل کلویید می‌تواند انجام دهد؟

اولین و بهترین اقدام بلافاصله پس از سوختگی، سرد و خنک‌کردن محل است. حرارت باعث مرگ سلولی در لایه‌های عمقی می‌شود. کیسه یخ یکی از بهترین‌ اقدام‌هاست و استفاده از راهکارهای خانگی‌ مثل زدن خمیر دندان، ماست و.... توصیه نمی‌شود چون باعث بدترشدن سوختگی و گاهی عفونت می‌شود. می‌توان از داروهایی که ضمن مرهم بودن خاصیت ضدعفونی هم دارند مانند «سیلورسولفادیازین» یا پمادهای «آلفا» استفاده کرد.

▪ اینکه فیزیوتراپ گفته پوست این خانم نازک بوده و به همین دلیل سوخته‌اند، درست است؟در شرایط عادی در دو نفری که هیچ بیماری‌ای ندارند، ممکن است یکی حساس‌تر باشد و یکی کمتر و این منطقی است. اشعه?ای که در فیزیوتراپی استفاده می‌شود، ممکن است برای شخصی آسیب‌زننده نباشد و دیگری را دچار مشکل کند. تیرویید هم پوست را به آسیب‌های محیطی مثل آفتاب و... حساس‌تر می‌کند.

▪ سن این خانم هم در این آسیب‌ تاثیرگذار بوده است؟نه، چون هر چه سن بالاتر می‌رود، کاهش رشته ارتجاعی پوست باعث کندتر شدن ترمیم زخم می‌شود ولی از طرفی هم چون ساخت و ساز رشته‌های کلاژن کاهش پیدا کرده، احتمال ایجاد گوشت اضافه کمتر خواهد شد.

سلامت: اینکه می‌گویند بعضی‌ها خوش‌زخم هستند و بعضی بدزخم واقعیت دارد؟بله. عوامل زیادی مانند سن، عفونت، داروهایی که فرد مصرف می‌کند، محل زخم، ژنتیک و... در بهبود زخم و ایجاد گوشت اضافه تاثیر دارند، هر چه سن فرد پایین‌تر باشد، احتمال ایجاد کلویید بیشتر است. گاهی در افراد زخم‌ها قبلا سریع بهبود پیدا می‌کرده و حالا دیر ترمیم می‌شود، در این صورت ممکن است دچار کمبود ویتامین باشند و ویتامین درمانی تا حد زیادی به آنها کمک خواهد کرد.

▪ برای اینکه زخم عفونت نکند، چه باید کرد؟چند روز اول که زخم باز است باید حتما پانسمان داشته باشد و آنتی‌بیوتیک موضعی و اگر لازم باشد، آنتی‌بیوتیک خوراکی مصرف شود. تمیز کردن زخم در این زمینه بسیار موثر است. اگر زخم عفونی باشد، بهبود آن بسیار کندتر خواهد بود.

● نگاه متخصص پوست

دکتر بهروز باریک‌بین

عضو هیات علمی دانشگاه

علوم پزشکی شهید بهشتی

آنچه باید درباره گوشت اضافه بدانید

در افراد مستعد، پس از سوختگی ممکن است جای زخم دچار اسکار هایپرتروفیک یا کلویید شود. این دو با هم تفاوت دارند؛ اسکار هایپرتروفیک جوشگاهی برجسته است که معمولا پس از یک سال خودبه‌خود بهبود می‌یابد و با سطح پوست یکی می‌شود ولی کلویید غیرقابل کنترل و پیشرونده است، خارش دارد و اگر درست درمان نشود، بدتر و به اصلاح وحشی می‌شود.

ابتلا به گوشت اضافه به زمینه ژنتیکی مربوط است و در افرادی که سابقه آن در خانواده‌شان وجود دارد، بیشتر دیده می‌شود. علت اینکه خانم شهرانی متوجه سوختن پوستشان نشده‌اند، احتمالا این است که بعد از جراحی، تا مدتی به علت قطع اعصاب حسی، اطراف ناحیه جراحی شده بی‌حس است بنابراین زود متوجه نشده‌اند. معمولا برای بیماران دچار کلویید، کرم‌های کورتونی تا حدی برای درمان مفید است. امروزه ژل‌های سیلیکون و ژل‌های حاوی عصاره پیاز و حتی چسب‌های سیلیکونی هم برای درمان این جوشگاه‌ها به کار می‌رود. روش دیگر، لیزردرمانی است که در این موارد لیزر PDL استفاده می‌شود. با توجه به اینکه کلویید پرخون و قرمز است، با کنترل عروق خونی به وسیله این لیزر، جوشگاه کلوییدی تا حد قابل قبولی کنترل می‌شود و اندازه و رنگ آن کاهش می‌یابد ولی عمق این لیزر زیاد نیست بنابراین معمولا پزشک سعی می‌کند در مواردی که جوشگاه گسترده و حجیم است، ابتدا اندازه و حجم آن را کم کند و در مراحل انتهایی برای درمان و بهبود رنگ، این لیزر را به کار برد. روش کرایوتراپی نیز به‌تنهایی یا همزمان با تزریق دارو داخل ضایعه مفید است. معمولا دارویی که تزریق می‌‌شود، کورتونی است ولی نباید در این کار هم زیاده‌روی کرد زیرا ممکن است پوست را نازک کند، باعث گشادی رگ‌ها شود و حتی جذب بدن شود و مضر باشد. البته مواد دیگری مانند متوتروکسات نیز در مواردی که به هر دلیلی تزریق کورتون به صلاح بیمار نیست، مفید است.

گاهی هم از داروهایی مثل وراپامیل (ضدفشارخون) در درمان کلویید استفاده می‌شود. در مورد اینکه کدام‌یک از این روش‌ها برای این بیمار مناسب‌تر است، پزشک تصمیم می‌گیرد و شاید خیلی وقت‌ها ترجیح دهد چند درمان را همزمان استفاده کند. معمولا اگر ضایعه کوچک باشد، استفاده از داروهای موضعی، ژل یا صفحه‌های سیلیکون کافی است. برای این خانم پمادهای کورتونی تجویز شده و قرار است تزریق داخل ضایعه هم انجام شود. در حال حاضر جراحی زیبایی را توصیه نمی‌کنم، چون این بیمار مستعد کلویید هستند و ممکن است در محل بخیه‌های جراحی‌شان گوشت اضافه تشکیل شود. کسانی که به هر دلیل مستعد هستند، مثلا در خانواده سابقه آن را دارند، باید برای هر جراحی‌ای زیر نظر متخصص پوست هم باشند تا در محل جراحی‌شان تزریق‌هایی برای پیشگیری از بروز کلویید انجام شود. لازم است به این نکته توجه شود که وقتی در محل سوختگی تاول ایجاد می‌شود، یعنی سوختگی به حدی است که می‌تواند عمیق و مشکل‌زا شود. در این صورت می‌توان با روشی استریل تاول را تخلیه کرد ولی به هیچ‌وجه نباید پوست روی آن را برداشت چون پانسمان بیولوژیک بسیار خوبی است. استفاده از پماد آلفا یا سیلور سولفادیازین نیز که هم آنتی‌باکتریال است و هم ترمیم‌کننده و در داروخانه‌ها موجود است، بلافاصله بعد از سوختگی، مفید خواهد بود.

● نگاه فیزیوتراپیست

چرا و چگونه این مشکل پیش آمده؟

محمدصادق میرزابابایی

متخصص فیزیوتراپی

پوست افراد مختلف از نظر ابتلا به حساسیت با هم تفاوت دارد و حتی می‌توان گفت قسمت‌های مختلف پوست یک فرد ضخامت‌های مختلف و البته درجه حساسیت‌های متفاوتی دارد بنابراین فیزیوتراپ‌ها قبل از شروع درمان، حتما از بیمار در مورد بیماری‌اش و شجره‌نامه مختصری که مرتبط با کار باشد، می‌پرسند. گاهی بیمار دیابت دارد و گاهی مشکل یا اختلالی در حس‌هایش که به علت آن نمی‌تواند به موقع درد، سرما و گرما را حس کند. همین کاهش حواس یا درجه حساسیت اعصاب حسی پوست می‌تواند دردسرساز شود. علاوه بر این، معمولا با گرفتن شرح حال متوجه می‌شویم بیمار در چه وضعی است. در برخی موارد تست دوز از پوست بیمار انجام می‌شود یعنی در فاصله تنظیم‌شده و درجه معلوم دستگاه می‌سنجیم که آیا پوست بیمار تحت این درمان در وضعیت مناسب قرار دارد یا ممکن است آسیب ببیند.

البته تست دوز برای مواقعی که قرار است درمان با اشعه مادون قرمز قرار گیرد، انجام می‌شود و برای مواردی که از اشعه‌های دیگر در درمان استفاده می‌شود، این سنجش را نداریم. به هر حال هر بیمار با دیگری تفاوت دارد. به نظر می‌رسد این فیزیوتراپ که در محیط شلوغی کار می‌کرده، در روز بارها و بارها با همین تکنیک و درجه حرارت و با همین دستگاه افراد مختلف را طبق برنامه درمانی‌ای که پزشکان درخواست کرده‌اند، درمان کرده و مشکلی برای آنها پیش نیامده است. پس شنیدن چنین ماجراهایی نباید مردم را نگران کند. هیچ‌کس منکر مقوله‌ خطاهای پزشکی و کادردرمانی نیست اما بیان این موارد انگشت‌شمار نباید باعث نگرانی مردم را فراهم کند یا خدای‌نکرده آنها را از انجام دستورات درمانی تجویزشده برحذر دارد.

حمید دهقان

اقدس عارف

«میزگردزیبایی» درباره سوختگی ناشی از فیزیوتراپی دست خانم شهرانی با حضور دکتر بهروز باریک‌بین متخصص پوست دکتر سیدمسعود داودی متخصص پوست دکتر سیدمهدی موسوی‌زاده جراح پلاستیک