بررسی میزان ریزنشت در ترمیمهای توام آمالگام و كامپوزیت

Roda و Zwecker در سال ۱۹۹۲ در بررسی ریزنشت آمالگام و كامپوزیت نتیجه گرفتند اچ كردن سطح خشن شده آمالگام میزان ریزنشت را افزایش می دهد

● مقدمه

امروزه بازسازی دندانهایی با بافت باقیمانده نسبتاً كم مورد توجه قرار گرفته است. درمان رایج این موارد، استفاده از روكش بوده است. اخیرا ًبا توجه به اهمیت حفظ بافتهای باقیمانده دندان‌، آگاهی بیماران از این مهم و در نتیجه عدم تمایل آنها به تراش زیاد دندانها، انجام درمانهای محافظه‌كارانه مورد توجه قرار گرفته است و سعی می شود تا حد امكان روكش كردن دندان را به تعویق انداخته و استفاده از آن را برای مواقع كاملاً ضروری محفوظ بدارند. بنابراین دستیابی به راهكارهایی جهت بهبود كیفیت پركردگی، زیبایی ظاهر ترمیم، تقویت قسمتهای باقیمانده دندان و ایجاد دوام هر چه بیشتر این گونه ترمیمها اهمیت زیادی یافته‌اند. مواد كامپوزیت رزینی به میزان زیادی زیبایی را تامین كرده و تا حدودی سبب تقویت بافتهای باقیمانده دندان می‌شود. مهمترین ضعف ذاتی این مواد انقباض ناشی از پلیمریزاسیون می‌باشد كه سبب ریزنشت به خصوص در لبه‌های لثه‌ای ترمیم می‌گردد.(۱-۲)، ریزنشت سبب صدمه به بافتهای دندان شده و مشكلاتی نظیر پوسیدگیهای ثانویه، حساسیت، تحریك پالپ دندان و نكروز پالپ را به وجود می‌آورد. بیشترین مشكل از ناحیه لبه لثه‌ای ترمیمها به وجود می‌آید. جایی كه به علت عدم وجود مینا كامپوزیت به عاج باند می‌شود و اتصال باندینگ مینایی آبگریز (Hydrophob) به عاج به دلیل انرژی سطحی پایین و وجود مایع توبولی عاجی، ضعیف می‌باشد. در نتیجه به دنبال انقباض پلیمریزاسیون ترمیمهای كامپوزیتی از دیواره حفره جدا شده و سبب ایجاد درز می‌شود.(۳)، لذا داشتن ماده ترمیمی و روشی كه بتواند از نشت و پیشرفت پوسیدگی در این نواحی جلوگیری كند حائز اهمیت می باشد.

در ایران اگر چه در مراكز دانشگاهی و مطب در شهرهای بزرگ و بعضی از شهر های كوچك از بهترین مواد چسبنده به عاج استفاده می‌شود ولی از آنجا كه این مواد معمولاً گران بوده و در اقصی نقاط كشور ممكن است در دسترس نباشد راه حل ساده و ارزان استفاده از كف‌بندی آمالگام می‌باشد. اگر چه روش كف‌بندی با آمالگام در تحقیقات خارجی و با استفاده از آمالگام خارجی مورد ارزیابی قرار گرفته است.(۴-۶)، ولی به نظر می‌رسد با توجه به استفاده اكثر دندانپزشكان ایران از آمالگام ایرانی در ایران نیز باید ارزیابیهای بیشتری انجام شود تا بتوان با استفاده از امكانات موجود زمینه را برای ترمیمهای هر چه بهتر و در نتیجه ارتقا سطح سلامتی افراد جامعه آماده كرد. نتایج این بررسیها می‌تواند مشكلات استفاده از كامپوزیت در ترمیمهای خلفی، به خصوص در مناطق محروم و دور افتاده كشور را برطرف سازد تا بتوان ضمن ایجاد زیبایی، ترمیمهایی بادوام و كارایی بالا داشت.

● روش بررسی

در این مطالعه تجربی آزمایشگاهی، تعداد بیست دندان پره‌مولر سالم و بدون پوسیدگی فك بالای انسان، كه به دلیل ارتودنسی خارج شده بودند، انتخاب شدند. نمونه‌ها پس از شستشو، در محلول هیپوكلریت سدیم ۵/۰% به مدت یك هفته ضدعفونی گردیده و تا زمان انجام مطالعه در سرم فیزیولوژی نگهداری شدند. جهت جلوگیری از آلودگی، سرم فیزیولوژی یك روز در میان تعویض می‌شد. در شروع بررسی در مزیال و دیستال دندانها یك حفره Cl II توسط توربین و فرز فیشور ۰۰۸ الماسی همراه با اسپری آب و هوا تهیه شد. عرض باكولینگوالی حفره‌ها حدود چهار میلی‌متر، عمق اگزیال ۵/۱ میلی‌متر و كف لثه‌ای آنها یك میلی‌متر داخل سمان قرار داشت. بعد از تراش هر پنج حفره از یك فرز جدید استفاده شد.

▪ پس از اتمام تراشها حفره‌های مزیالی «الف» و حفره‌های دیستالی «ب» نامیده شده و مورد درمانهای زیر قرار گرفتند:

گروه الف) توسط هولدر تافل مایر نوار ماتریكس سلولوییدی دور دندان بسته و تا آخرین حد سفت شد سپس لایه‌ای به ضخامت ۵/۱ میلی‌متر آمالگام ایرانی (سینالوكس- ساخت كارخانه شهید فقیهی-ایران) در كف لثه‌ای حفره قرار داده شد. آنگاه دیواره‌های مینایی حفره توسط اسید فسفریك ۳۷% به مدت بیست ثانیه اچ شده و پس از چهل ثانیه شستشو با آب بیست ثانیه توسط پوآر هوا خشك گردیدند. آنگاه یك لایه باند مینایی خود سخت شونده (USA، Alpha - dent) به كل حفره زده شده و با پوآر هوا نازك گردید. سپس حفره توسط كامپوزیت خود سخت شونده (USA، Alpha-dent) به رنگ A۳ پر گردید.

گروه ب) مانند گروه «الف» رفتار شد. به جز اینكه هنگام اچ كردن حفره، اسید روی آمالگام كف حفره هم زده شد.

همه ترمیمها توسط فرز مخصوص به منظور كاهش خشونت سطحی پرداخت شدند. بعد از پرداخت هر هشت ترمیم از یك فرز جدید استفاده شد. سپس نمونه‌ها به مدت یك هفته در گروههای جداگانه در سرم فیزیولوژی در حرارت اتاق نگهداری شدند. بعد از یك هفته دندانهای هر گروه به طور تصادفی به دو دسته تقسیم گردیدند، دسته اول هر گروه برای مدت شش ماه در سرم فیزیولوژی نگهداری شدند و دسته دوم برای ادامه بررسی هزار بار تحت سیكل حرارتی قرار گرفتند. مدت زمان هر حمام آب ۴۵ ثانیه و فاصله زمانی بین دو حمام ۱۵ ثانیه بود. درجه حرارت آب گرم ۴±۵۴ درجهٔ سانتی‌گراد و دمای آب سرد ۴±۲ درجهٔ سانتی‌گراد بود. این عمل در بخش تحقیقات دانشكده دندانپزشكی دانشگاه شاهد انجام گرفت. بعد از اتمام سیكل حرارتی نمونه‌ها به مدت ۲۴ ساعت در سرم فیزیولوژی در دمای اتاق نگهداری شدند. سپس انتهای اپكس ریشه دندانها با موم قرمز سیل گردیده و تمام سطوح آنها به جز ۵/۱ میلی‌متر از لبه‌های ترمیم با دو لایه لاك ناخن پوشانده شده و نمونه‌ها به مدت یك هفته در محلول ۲% فوشین آبی در حرارت اتاق قرار داده شدند. پس از آن ریشه دندانها توسط دیسك الماسی (Gota)و هندپیس همراه با آب قطع شد، آنگاه نمونه‌ها از وسط دندان در جهت مزیودیستالی و در امتداد محور طولی دندان توسط دیسك و هندپیس زیر جریان آب برش داده شدند.

سپس نمونه‌ها جهت بررسی میزان نفوذ رنگ مورد بررسی میكروسكوپی قرار گرفتند. برای این منظور از استریو میكروسكوپOlympus SZX۹ ساخت ژاپن با بزرگنمایی ده استفاده شد. این عمل در بخش پاتولوژی دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی انجام گرفت. در مورد دسته اول گروهها بعد از شش ماه نگهداری در سرم فیزیولوژی تمام این مراحل انجام گردید. لازم به ذكر است سرم فیزیولوژی در طول این مدت یك روز در میان تعویض می‌گردید.

▪ ریزنشت در لبه لثه ای و بین آمالگام و كامپوزیت طبق درجه‌بندی Fuksبررسی گردید.(۷):

ـ درجه صفر: هیچ گونه نفوذ رنگی وجود ندارد (No).

ـ درجه یك: نفوذ رنگ تا نیمی از عمق مزیودیستال كف لثه‌ای را در بر گرفته است (Minimal).

ـ درجه دو: نفوذ رنگ تمام مزیودیستال كف لثه‌ای را در بر گرفته ولی به دیواده اگزیال نرسیده است (Moderate).

ـ درجه سه: نفوذ رنگ تمام عمق مزیودیستال كف لثه‌ای را در بر گرفته و شامل دیواره اگزیال هم می‌شود (Severe).

ـ به منظور تحلیل آماری یافته‌ها از آزمون Mann - Whitney U استفاده گردید.

● یافته‌ها

بعد از بررسی و تعیین درجه نفوذ رنگ در گروههای آزمایشی نتایج زیر بدست آمد:

در نمونه‌های یك هفته‌ای، در حد واسط آمالگام و كامپوزیت در گروه «الف» و«ب» در تمام نمونه‌ها درجه ریزنشت صفر مشاهده شد. در لبه لثه‌ای، در گروه «الف» ۲۰% و در گروه «ب» ۱۰% نمونه‌ها درجه ریزنشت صفر مشاهده شد. درجه ریزنشت لبه لثه‌ای گروههای «الف» و«ب» در هفته اول در جدول شماره ۱ نشان داده شده است. اختلاف بین دو گروه از نظر آماری معنی‌دار نمی‌باشد(۵/۰P>).

در نمونه‌های شش ماه در حد واسط آمالگام و كامپوزیت، در هر دو گروه الف وب در تمام نمونه‌ها درجه ریزنشت صفر مشاهده گردید. در لبه لثه‌ای، در گروه «الف» ۴۰% و در گروه «ب» ۱۰% نمونه‌ها درجه ریزنشت صفر مشاهده گردید. جدول ۲ درجه ریزنشت در نمونه‌های گروه الف و ب را در مدت زمان شش ماه نشان می‌دهد. تحلیل آماری نتایج نشان داد كه اختلاف بین دو گروه از نظر آماری معنی‌دار نمی‌باشد (۱/۰P>).

تفاوت بین میزان ریزنشت نمونه‌ها بعد از یك هفته و شش ماه هم در هر دو گروه از نظر آماری معنی‌دار نبود.

▪ جدول ۱: درجه ریزنشت لبه لثه ای در گروه الف و ب در هفته اول

درجه سه/ درجه دو/ درجه یك/ درجه صفر/ ریزنشت

۴۰%/ ۲۰%/ ۲۰%/ ۲۰%/ گروه‌الف

۵۰%/ ۲۰%/ ۲۰%/ ۱۰%/ گروه ب

▪ جدول ۲: درجه ریزنشت لبه لثه‌ای در گروه الف و ب در مدت زمان شش ماه

درجه سه/ درجه دو/ درجه یك/ درجه صفر/ ریزنشت

۲۰%/ ۲۰%/ ۲۰%/ ۴۰%/ گروه الف

۴۰%/ ۳۰%/ ۲۰%/ ۱۰%/ گروه ب

● بحث

در مناطق محروم و دورافتاده كشور در درمان دندانهای پوسیده اغلب سهل‌انگاری می‌شود تا زمانی كه درد شدید فرد را مجبور به مراجعه به دندانپزشك نماید. آنچه پس از برداشت پوسیدگیها و درمان ریشه باقی می‌ماند، دندانی با تخریب شدید و بافت باقیمانده ضعیف می‌باشد. در ترمیم این‌گونه دندانها پایداری بافت باقیمانده و زیبایی ظاهر آن حائز اهمیت می‌باشد. ترمیم این گونه دندانها با آمالگام نیاز به برداشت كلیه بافتهای ضعیف و پوشش كاسپ‌ها با آمالگام دارد كه به زیبایی دندان لطمه می‌زند و در ترمیم آنها با كامپوزیت، از آنجا كه اغلب یك نوع كامپوزیت خود سخت‌شونده و باند مینایی آن در دسترس دندانپزشك می‌باشد، مشكل ریزنشت لبه لثه‌ای و متعاقب آن عود پوسیدگی و شكست درمان پیش می‌آید. یك راه حل مناسب ترمیم قسمت لثه‌ای حفره با آمالگام است تا در این قسمت حساس از نظر كنترل رطوبت و ایجاد باندینگ، از مزایای خوب آمالگام مانند كاربرد راحت و حساسیت تكنیكی كمتر وسیل خودبه‌خودی آن استفاده شود و سپس بقیه حفره با كامپوزیت ترمیم گردد تا ضمن تقویت قسمتهای ضعیف باقیمانده زیبایی ظاهر ترمیم هم تأمین شود.(۸)، استفاده از این روش متداول بوده واغلب از انواع باندینگ‌های آمالگام و مواد چسبنده استفاده می‌شود.

در مناطق محروم كه این مواد باندینگ موجود نمی‌باشد، پس از گذاشتن آمالگام، مینا اچ شده و پس از زدن باند مینایی حفره با كامپوزیت ترمیم می‌شود. با توجه به این كه اچ كردن فقط «لبه‌های مینایی» اغلب مشكلتر بوده واسید ناخودآگاه روی آمالگام هم مالیده می‌شود این سؤال پیش می‌آید كه آیا می‌توان اسید را به راحتی روی آمالگام هم گذاشت وآیا این كار باعث افزایش ریزنشت نخواهد شد؟ همچنین با توجه به این كه از باندینگ‌های آمالگام استفاده نشده است آیا در مرز بین آمالگام و كامپوزیت ریزنشت وجود نخواهد داشت؟ جواب به این سؤالها از جمله پاسخ به پرسشهای متعددی است كه باید جواب داده شودتا بتوان درمان موفقی داشت.

برای انجام این بررسی ضمن آن كه سعی شد متغیرهای مداخله‌گر حذف شود، وجود دو گروه آزمایش در دو حفره مزیالی و دیستالی یك دندان، شرایط آزمایش را هر چه بیشتر مشابه كرده و تأثیر متغیرهای اصلی را واضحتر نشان می‌دهد.

روش بررسی مشابه متداولترین روش درمانی است كه در همه كشور می‌تواند انجام شود و مواد مورد استفاده هم ساده‌ترین و رایجترین ماده در دسترس همه دندانپزشكان ایرانی می‌باشد. تعداد نمونه‌های مورد بررسی نیز برابر تعداد نمونه‌هایی است كه در تحقیقات مشابه مورد آزمایش قرار گرفته‌اند.(۴،۹- ۱۱)، در مورد تأثیر محیط نگهداری دندانهای خارج شده بر استحكام باند به عاج مطالعات مختلفی انجام شده است و محیطهای متفاوتی نظیر آب، آب مقطر، نرمال سالین و كلرامین ۱% را برای نگهداری دندانها پس از خارج كردن مناسب دانسته‌اند. (۱۲)، همچنین در حذف متغیرهای مداخله‌گر در مورد مدت نگهداری نمونه‌ها تا شروع زمان آزمایش، مطالعه نشان می‌دهد كه زمان پس از خارج كردن دندان هیچ اثر قابل ملاحظه‌ای روی باند عاج یا مینا ندارد و در نهایت مدت زمان معادل شش ماه نگهداری دندانها برای همه مطالعات تحقیقاتی انتخاب شده است.(۱۲)

در بررسی حد واسط آمالگام و كامپوزیت به وسیله میكروسكوپ، در تمام نمونه‌ها ریزنشت مشاهده نشد، در صورتی كه در تحقیق Hovav، Holan و Fuks در سال ۱۹۹۵ در این ناحیه در ۳۰% موارد نشت دیده شده بود.(۴)، در بررسی اسكندری‌زاده و خلیل‌زاده هم در حد واسط آمالگام و كامپوزیت در ۲۰% مواردریزنشت دیده شد.(۱۳)، علت این اختلاف می‌تواند مواد مورد استفاده مصرفی، از جمله آمالگام باشد. در مورد نتیجه اسكندری‌زاده كه ایشان هم از آمالگام ایرانی سینا استفاده كرده‌اند، اختلاف می تواند به علت نوع كامپوزیت مورد استفاده باشد. ایشان از كامپوزیت نوری استفاده كرده‌اند ولی در بررسی اخیر از كامپوزیت خودسخت‌شونده استفاده شده است. شاید جهت انقباض در هنگام پلیمریزاسیون را بتوان دلیل این اختلاف ذكر كرد، برای دستیابی به نتیجه قطعی باید بررسیهای بیشتری انجام شود.

دكتر زهرا جابری انصاری*

- دكتر معصومه كریمی**

- دكتر مریم معزی‌زاده ***

- دكتر مریم عبده تبریزی ****

- دكتر اعظم ولیان *****

*- استادیار گروه آموزشی ترمیمی دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی.

**- دندانپزشك.

***- استادیار گروه آموزشی ترمیمی دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی.

****- استادیار گروه آموزشی ترمیمی دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی.

*****- دستیار تخصصی ترمیمی دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی.

تشكر و قدردانی

بدین وسیله از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی، استادان بزرگوار بخشهای ترمیمی و پاتولوژی، كاركنان محترم اطاق استریل بخش ترمیمی، كتابخانه، مشاور محترم آمار در دانشكده دندانپزشكی شهید بهشتی و بخش تحقیقات دانشكده دندانپزشكی دانشگاه شاهد تقدیر و تشكر می‌گردد.

REFERENCES

۱. Sturdevant CM, Roberson TM, Heymann HO. Art and science of operative dentistry. ۴th ed. St Louis: Mosby; ۲۰۰۲,Chap ۴,۵.

۲. Sumitt JB, Robbins JW, Schwartz RS. Fundamentals of operative dentistry. ۲nd ed. Chicago: Quintessence;۲۰۰۱, Chap۱۱.

۳. Demarco FF, Romans OLV, Muta CS, Jastino LM. Influence of different restorative techniques on microleakage in class ۲ cavities with gingival wall in cementum. Oper Dent. ۲۰۰۱ May-Jun;۲۶(۳):۲۵۳-۹.

۴. Hovav SL, Holan G, Fuks AB. Microleakage of class ۲ super bond lined composite restoration with and without a cervical amalgam base. Oper Dent. ۱۹۹۵ Mar-Apr;۲۰(۲):۶۳-۷.

۵. Eidelman E, Holan G, Tanzer-Sarneh S, Chosack A. An evaluation of marginal leakage of class ۲ combined amalgam composite restoration. Oper Dent. ۱۹۹۰ Mar-Apr;۱۵(۴):۱۴۱-۸.

۶. Ruse ND, Sekimoto RT, Fedulk D. The effect of amalgam surface preparation on the shear bond strength between composite resin and amalgam. Oper Dent. ۱۹۹۵ Sep-Oct;۲۰(۵):۱۸۰-۵.

۷. Shovav S, Gholan M, Fuks AB. Microleakage of class ۲ bond lined composite restorations with and without a cervical amalgam base. Oper Dent. ۱۹۹۵ Mar-Apr;۲۰(۲):۶۳-۷.

۸. Abu-Hanna AA, Mjor IA. Combined amalgam and composite restorations.Oper Dent.۲۰۰۴ May-June;۲۹(۳):۳۴۲-۴.

۹. Hadavi F, Hey JH, Ambrose ER. Assessing microleakage at the junction between amalgam and composite resin (A new method in vitro). Oper Dent. ۱۹۹۱ Jan-Feb;۱۶(۱):۶-۱۲.

۱۰. Baghdadi ZD. Microleakage of a single - bottle adhesive system with ۳ restorative materials. Compend Contin Educ Dent. ۲۰۰۳ Oct;۲۴(۱۰):۷۵۵-۸.

۱۱. Belcher MA, Kunsemiller JA. Bonding amalgam to a resin modified glass ionomer base. Am J Dent.۱۹۹۹ Dec; ۱۲(۶):۳۰۵-۸.

۱۲. Rueggeberg FA. Substrate for adhesion testing to tooth structure. Review of the literature. Dent Mater. ۱۹۹۱ January;۷(۱):۲-۱۰.

۱۳. اسكندری‌زاده، م؛ خلیل‌زاده مقدم، ب. ارزیابی میكرولیكیج در ترمیمهای كلاس دو كامپوزیت رزینی با دو نوع آمالگام ایرانی و خارجی در تكنیك ساندویچ. مجله دانشگاه علوم پزشكی كرمان. دوره ۸، شماره ۱، سال ۱۳۷۹. صفحات ۱۷-۲۶.

۱۴. Roda RS, Zwecker PF. The combined composite resin and amalgam restoration for posterior teeth. Quint Inter. ۱۹۹۲ Jan;۲۳(۱):۹-۱۳.

۱۵. Hadavi F, Hey JH, Ambrose ER. Shear bond strength of composite resin to amalgam, an experimental in vitro using different bonding system. Oper Dent. ۱۹۹۱ Jan-Feb;۱۶(۱):۲-۵.

۱۶. Mahler DB, Nelson LW. Factors affecting the marginal leakage of amalgam. J Am Dent Assoc. ۱۹۸۴ Jan;۱۰۸(۱): ۵۱-۴.

۱۷. Charlton DG, Moore BK, Swarts ML. In vitro evaluation of the use of resin liners to reduce microleakage and improved retention of amalgam restoration. Oper Dent. ۱۹۹۲ May-Jun;۱۷(۳):۱۱۲-۹.

۱۸. Brenna DS, Spencer AJ. Restorative service patterns in Australia: Amalgam, composite resin and glass ionomer restorations. Int Dent J. ۲۰۰۳ Dec;۵۳(۶):۴۵۵-۶۳.

---