دارو درمانی ضد رتروویروسی

اثر بخشی HAART را می توان با بهبود علائم بالینی و از طریق اندازه گیری پاسخ نشانگرهای بیولوژیکی شمارش سلولهای CD۴ وبار ویروسی ارزیابی نمود

● پایش اثر بخشی درمان

اثر بخشی HAART را می‌توان با بهبود علائم بالینی و از طریق اندازه‌گیری پاسخ نشانگرهای بیولوژیکی (شمارش سلولهای CD۴+ وبار ویروسی) ارزیابی نمود. برخی معیارهای بالینی پاسخ به درمان عبارتند از:

▪ اضافه شدن وزن

▪ افزایش تعداد مطلق لنفوسیت‌ها

▪ کاهش در تکرر و شدت عفونت‌های فرصت‌طلب

▪ کاهش در میزان بروز و شدت بدخیمی‌های وابسته به عفونت‌HIV

اغلب تظاهرات بالینی عفونت HIV در ارتباط مستقیم با تعداد لنفوسیت‌هاCD۴+ است. در صورت عدم دسترسی به آزمایش‌های تعیین بار ویروسی، افزایش تعداد سلول‌های CD۴+ ممکن است نشانه‌ی قابل قبولی از اثر بخشی درمان باشد. با در نظر داشتن این که سرعت افزایش این سلول‌ها به نسبت افزایش میزان بار ویروسی آهسته‌تر است، در صورت کامل و مؤثر بودن درمان ضد رتروویروسی انتظار می‌رود که سالیانه حدود ۱۰۰ تا ۲۰۰ عدد به تعداد آنها در میلی لیترخون اضافه شود.

فواصل اندازه‌گیری شمارش سلول‌های CD۴+ هر ۳ تا ۶ ماه است.

● درمان ضد رتروویروسی زنان در سنین باروری

درباره‌‌ی عوارض تراتوژنیک داروها اطلاعات کاملی در دست نیست و انجام آزمون‌بارداری قبل از شروع درمان ضروری است لذا:

▪ تمام زنان تحت درمان ضد رتروویروسی باید اصول پیشگیری از بارداری را رعایت کنند و در این خصوص آموزش‌های لازم را ببینند.

▪ در سه‌ ماهه‌ی اول بارداری از تجویز درمان سه دارویی پرهیز شود.

▪ در صورتی که بیمار تحت درمان رژیم‌ دو یا سه دارویی باردار شود خطر عوارض داروها بر جنین باید برای بیمار توضیح داده شود. در نهایت تصمیم‌گیری در خصوص پایان دادن به بارداری با کمک مشاوران بیمار به عهده‌ی خود بیمار خواهد بود.

▪ بر اساس اطلاعات موجود تجویز داروهای زایدوودین، لامیوودین، ایندیناویر و نلفیناویر بعد از سه ماهه‌ی اول بارداری ممنوعیتی ندارد.

▪ با توجه به این که درمان پیشگیری کامل ممکن است ریسک انتقال HIV را به کودک تا میزان ۶۷% کاهش دهد، لازم است از هفته‌ی‌ ۱۴ بارداری حداقل یک داروی زایدوودین برای مادران باردار تجویز شود.

● درمان ضد رتروویروسی دربیماران مبتلا به سل

تمام بیماران، قبل ازشروع درمان ضد رتروویروسی، باید به وسیله‌یPPD، رادیوگرافی سینه و یک نوبت نمونه‌ی گسترش خلط، از نظر سل فعال بررسی شوند. در بیماران تحت درمان همزمان داروهای ضد رتروویروسی و ضد سل داروهای PI، تراز ریفامپین در سرم را افزایش داده و از طرفی ریفامپین تراز داروهای PI را در سرم کاهش می‌دهد.

به دلیل تعداد داروها و نیز عوارض جانبی آنها درمان سل در کنار درمان ضد رتروویروسی مستلزم تحمل و تبعیت بسیارخوب بیماران است. به طوری که در کشورهای فقیرتر توصیه شده است که درمان ضد رتروویروسی تاتکمیل درمان سل به تعویق افتد.

● راهکارهای درمان ضد رتروویروسی در بیماران مبتلا به سل

۱) درمان با دو داروی ضد رتروویروسی بدون داروهایPI ، در صورت استفاده از ریفامپین

۲) استفاده از ریفابوتین به مقدار ۱۵۰ میلی‌گرم در روز به جای ریفامپین و ادامه‌ی رژیم‌ سه دارویی ضد رتروویروسی (شامل ایندیناویر)

۳) شروع درمان سه دارویی همزمان با داروهای PI فقط پس از طی مرحله‌ی درمان حمله‌یی سل و ادامه‌ی درمان نگهدارنده‌ی سل با تجویز ایزونیازید واتامبوتول

۴) حذف ریفامپین از رژیم‌ درمانی ضد سل و استفاده از ایزونیازید، پیرازینامید، و اتامبوتول برای مدت ۱۸ تا ۲۴ ماه در کنار رژیم ‌سه دارویی ضد رتروویروسی

● مقاومت دارویی و شکست درمان ضد رتروویروسی

تکثیر ویروس در حدود۱۰۱۰ تا ۸۱۰ ذره در روز است. در صورت انجام ناقص HAART فرصت لازم برای تکثیر و وقوع جهش‌‌های ژنتیکی ویروس علیه داروها فراهم خواهد شد.

بروز مقاومت متقاطع در گروه‌های مختلف دارویی شایع است. این مسأله به خصوص زمانی اهمیت پیدا می‌کند که با لزوم تعویض داروها مواجه می‌شویم. ویروس‌مقاوم به یک دارو به سایر داروهای همان گروه نیز مقاوم است. این مسأله به خصوص در گروه‌ دارویی NNRTI صدق می‌کند، به نحوی که تنها یک جهش کافی است تا در مقابل داروهای این گروه مقاومت به وجود آید. برای مقابله با پیدایش مقاومت دارویی، رعایت دو نکته ضروری است:

۱) استفاده از چند دارو تاجایی که بروز مقاومت دارویی مستلزم وقوع هم زمان چندین جهش باشد.

۲) حفظ پیوستگی مداوم در مهار تکثیر ویروسی از طریق دریافت کامل و دائم داروها.

شکست درمانی زمانی مشخص است که پس از ۴ تا ۶ ماه از درمان نتوانسته ‌باشیم بار ویروسی را کاملاً پایین آوریم و یا در صورتی که بار ویروسی که قبلاً در سطح غیر قابل شناسایی بوده، اکنون با وجود درمان به میزان بالای ۴۰۰ نسخه در میلی‌لیتر رسیده باشد.

مسمومیت دارویی، عدم تحمل داروها و رژیم‌های دارویی فاقد توانایی مهار کافی و مداوم تکثیر ویروس (عدم افزایش تعداد لازم سلول‌هایCD۴+ و یا پیشرفت بالینی بیماری) شایع‌ترین علل لزوم در تغییر رژیم‌ درمانی هستند.

برخورد با مسأله‌ی شکست درمان مستلزم برخورد با علل آن است. از آنجا که عوارض دارویی و عدم تحمل آنها شایع‌ترین علل شکست درمان بوده است، تغییر در دفعات، زمان‌بندی و تعدیل دوز دارو و یا تعویض داروها ممکن است مؤثر باشد. در صورت عدم همکاری بیمار، در درجه‌ی اول مشاوره، آموزش و ارتقای روحیه‌ی همکاری وی و درصورت تداوم، قطع کامل داروها ضرورت خواهد داشت.

● سهیم شدن در مشکلات افراد آلوده به HIV و محرمانه دانستن آن

کمک و مشارکت در مراقبت از بیمار و حل مشکلات وی توسط همسر یا یک فرد معتمد ممکن است پذیرش مصرف داروها را بسیار راحت‌تر کند. به همین دلیل، بهتر است بیمار را جهت مطرح ساختن بیماری‌اش با همسر یا نزدیکان دیگر تشویق نمود. این موضوع همچنین زمانی که مسأله‌ی احتمال انتقال بیماری به همسر حتی در بهترین شرایط درمانی پیش می‌آید اهمیت پیدا می‌‌کند. آگاهی از این موضوع ممکن است با حفاظت بیشتری همراه باشد.

باید به نقش HAART در پیشگیری از آلودگی به HIV توجه خاصی مبذول شود، با وجود این که هدف از درمان کاهش بار ویروسی به میزان غیر قابل شناسایی است لزوم حفاظت و پیشگیری نباید نادیده گرفته شود و در این خصوص آموزش بیماران ضروری است .

دکتر شیوا خوشنویس انصاری

داروساز

دکتر علیرضا صدرایی