دوشنبه, ۱ بهمن, ۱۴۰۳ / 20 January, 2025
دو کلمه درباره یک زگیل
● خاطرهای از دکتر حسین طباطبایی متخصص پوست
زگیل بیمارم را رواندرمانی کردم!
چند دهه قبل که در یکی از شهرهای شمال کشور طبابت میکردم، پدر و فرزندی به من مراجعه کردند که هر دو به زگیلهای متعدد و منتشر در دستها و تعداد محدود در صورت مبتلا بودند. آنها با درمانهای موجود نتیجه نگرفته بودند و با ناامیدی تمام به من که تازه از تهران به آن شهر رفته بودم، مراجعه کردند. وقتی متوجه شدم هیچ درمان موجود دیگری نیست که تجویز کنم و چندسالی از ابتلای آنها به زگیل گذشته، به این نتیجه رسیدم که از رواندرمانی، به عنوان آخرین راهحل استفاده کنم، هرچند مستندات علمی اثبات شده نداشت. به آنها توصیه کردم مقداری جوانه گندم را در آب خیس و هر روز صبح قبل از هر کاری ابتدا به آن نگاه کنند، هر زمان این جوانهها سبز شدند، زگیلها از بین میروند.
پدر که فرد تحصیلکرده و با تجربهای بود، با لبخندی تمسخرآمیز به من نگاه کرد ولی ادبش به او اجازه نداد حرف نامربوطی بزند ولی فرزند که با دهان باز به من خیره شده بود، به دلیل اینکه قبلا سایر بیماران از صداقت من برای او تعریف کرده بودند، کاملا به حرفهایم اعتماد کرد! مدتی گذشت و این پدر و پسر دوباره به من مراجعه کردند.
پدر گفت: «آقای دکتر! زگیلهای فرزندم بدون هیچ جوشگاهی بهبود یافتند ولی این روش تاثیری در برطرف شدن زگیلهای من نداشت.» به او گفتم: «فرزندتان به دلیل اعتماد و اعتقاد به روش طبابت من نتیجه گرفت در حالی که من از قبل مطمئن بودم در شما تاثیری نخواهد داشت چون این روش را غیرعلمی و مسخره میدانستید. این روش تکیه بر روان درمانی دارد و به باور افراد مرتبط است.»
امروز چنین روشهایی را توصیه نمیکنم، ولی اگر لازم باشد، مبتلایان را به روانپزشک ارجاع میدهم.
● زگیل تناسلی چیست؟
در بین ایمیلها و اساماسهایی که به دست «سلامت» رسیده، تعداد زیادی از مخاطبان درباره درمان زگیل تناسلی پرسیدهاند. ریشه کنی این نوع زگیل بسیار مشکل است زیرا اغلب عودکننده هستند و حتی میتوانند به سرطان تبدیل شوند، به خصوص در بانوان که میتواند باعث سرطان گردن رحم شود. این زگیلها به سرعت در نواحی مرطوب تناسلی منتشر میشوند. در تماس دهان با این زگیلها، زگیل دهانی بدون علامت ظاهر میشود که با ذرهبینهای قوی قابل مشاهدهاند، این زگیلها تا مدت مدیدی میتوانند مقاوم به درمان بمانند. زگیلهای تناسلی علاوه بر ناحیه تناسلی، در نواحی مقعدی هم ظاهری شوند. این زگیلها عمدتا از طریق جنسی منتقل میشوند و در مواردی ممکن است همراه با سایر بیماریهای مقاربتی باشند یا با آنها اشتباه شوند؛ مانند سیفیلیس، سوزاک و...
کودکان زیر ۳ سال ممکن است هنگام تولد در مجرای زایمانی مادر آلوده شده باشند ولی در کودکان بالای ۳ سال بروز این زگیل اغلب به دلیل بدرفتاری جنسی است. درمان زگیلهای تناسلی مشکلتر از انواع دیگر است. زگیلهای تناسلی خصوصا در آلت مردان مسطح است و جلب توجه نمیکند و میتواند هنگام رابطه زناشویی به همسرشان منتقل شود. درمانهای رایج زگیل تناسلی شامل کرایوتراپی، الکتروکوتر، کرم اپمیکیمود و استفاده از محلول پودوفیلین یا ژل مخصوصی است که در درمانهای زگیلهای بزرگ گلکلمی که بیشتر در واژن و مقعد بانوان دیده میشود، کاربرد دارد و البته باید با رعایت احتیاط خاص به دلیل اهمیت زگیلهای تناسلی و احتمال خطر سرطان گردن رحم، مصرف شود.
خوشبختانه امروز واکسنهایی نیز برای پیشگیری از ابتلا به این بیماری ساخته شده است و با تزریق واکسنهایی نظیر «گارداسیل» و «سرواریکس» میتوان مردان و زنان را در مقابل ابتلا به زگیلهای تناسلی محافظت کرد. ۳ دوز واکسن در روزهای صفر، ۳۰ و ۹۰، افراد در معرض خطر را حفظ میکند ولی در مبتلایان به زگیل موثر نیست. طبق آمار، این واکسنها تا ۷۰ درصد از موارد سرطانهای گردن رحم را میکاهد. در افرادی که زگیلهای منتشر و مقاوم به تمام درمانها دارند، رواندرمانی بهوسیله روانپزشک گاهی موثر است زیرا در درمان زگیل، این دفاع بدن است که ویروس را از بین میبرد.
● درمان گیاهی زگیل
انجمن تحقیقات طب سنتی دانشگاه علوم پزشکی تهران مصرف برخی گیاهان را در درمان زگیل مناسب دانسته که به برخی از آنها اشاره میکنیم:
انجیر: صمغ انجیر که ماده سفید و سوزانندهای است و از محل اتصال انجیر کال به شاخه درخت تراوش میکند، در درمان زگیل مفید است. این تحقیق برای بررسی اثر درمانی صمغ انجیر و مقایسه آن با داروی شیمیایی روی زگیل پشت دست در مراجعان به کلینیک انجام شده است. تعداد نمونه ۶۰ عدد بود که به ۲ گروه درمانی تقسیم و برای نیمی داروی گیاهی (صمغ انجیر) و بقیه داروی شیمیایی (محلول ۷/۱۶ درصد حاوی سالیسیلیکاسید ۶ گرم، لاکتیکاسید ۶ گرم، کلودین ۱۵ گرم) استفاده شد.
سیر: سیر در درمان بسیاری از بیماریها از جمله بیماریهای پوستی مفید است. برهمین اساس در مطالعهای عصاره آبی و آلی از سیر استخراج و در درمان زگیل و میخچه به کار برده شد. برای این کار ۳۷ بیمار که ۲۸ نفر به زگیل و ۹ نفر به میخچه مبتلا بودند، انتخاب شدند. عصاره آلی سیر برای این بیماران در نظر گرفته و این عصاره روزی ۲ بار و به مدت ۱۴-۷ روز روی موضع بیمار قرار داده شد. نتیجه حاصل نشان داد بیماران مبتلا به میخچه صددرصد و بیماران مبتلا به زگیل ۹۰ درصد بهبود یافتند.
مامیران: زگیلها با شیره تازه مامیران از بین میروند. از مامیران در درمان زگیلهای متفاوتی از جمله پاپیلوماها، کاندیلوماها و نودولها میتوان استفاده کرد. این گیاه در هر جایی، بهخصوص اطراف نردهها و جویها بهعنوان علف هرز میروید به همین دلیل دسترسی به آن مشکل نیست. در تحقیقی شیره مامیران را تقریبا ۲۰ دفعه در روز به مدت ۳-۲ دفعه روی محل ضایعه قرار دادند. بهبود کامل زگیلها در ۱۳۵ نفر بعد از ۲۰-۱۵ روز اتفاق افتاد.
فرفیون سروی: این جنس در ایران قریب به ۷۰ گونه گیاه علفی و درختچهای دارد که همگی شیرابه دارند. این گیاه حاوی مواد ضدویروسی و ضدتوموری است زیرا شیره آن سفید و حاوی لاکتون، لئوفوربون ورزین است. طبیبان سنتی ۱۰گونه فرفیون را برای درمان زخمها، سرطانها، تومورها، زگیلها و دیگر بیماریها استفاده میکنند.
موز: پوست موز از درمانکنندههای زگیل به شمار میرود. ابتدا زگیل باید با یک سمباده به آرامی مالیده و بعد پوست تازه کنده شده موز روی آن قرار داده میشود و باید یک شب بماند.
سیب: آب سیب ترش برای درمان زگیل مفید است. اثر آن به علت وجود منیزیم داخل آب آن است.
● نگاه متخصص پوست
دکتر حسین طباطبایی
استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران
درمان زگیل سهل و ممتنع است
▪ این خواننده گرامی هیچ شرح حال خاصی ندادهاند و فقط گفتهاند از همه چیز خسته شدهاند و درمانها را بیفایده میدانند. مگر زگیل میتواند تا این حد سرسخت باشد؟
بله، زگیل یک بیماری ویروسی پوست و مخاط انسان است که تشخیص آن بسیار آسان است و افراد غیرپزشک هم آن را میشناسند ولی این بیماری پوستی غیرخطرناک میتواند درمان بسیار مشکلی داشته باشد. به طوری که گاهی پزشکان متخصص پوست باتجربه هم از درمان آن اظهار عجز میکنند.
▪ کمی در مورد این بیماری پوستی توضیح میدهید؟
زگیلها ضایعات پوستی خوشخیم حاصل از تکثیر اپیدرم هستند که بهوسیله پاپیلوم انسانی (HPV) ایجاد میشوند. این ویروس دارای DNA دورشتهای است و پوست و غشاهای مخاط را آلوده میکند. بیش از ۱۵۰ نوع ویروس پاپیلوم انسانی وجود دارد. این عفونت از راه تماس ساده و اغلب زمانی که پوست دچار خراشها یا ساییدگی کوچک یا حتی خراش میکروسکوپی یا سایر آسیبها شده است، منتقل میشود. برای اینکه عفونت رخ دهد، این ویروس باید با سلولهای اپیتلیال قاعدهای که مثل سنگفرش پوست را پوشاندهاند، تماس پیدا کند. انتقال و سرایت از طریق خود بیمار، مخصوصا کودکان که با زگیلها بازی میکنند و آن را میخراشند، صورت میگیرد.
زگیل یکی از بیماریهای شایع پوستی است که بعضی آمارها آن را شایعترین بیماری پوستی در انسان گزارش کردهاند. میزان بروز این عفونت در کودکان و جوانان ۱۰ درصد تخمین زده میشود و حداکثر بروز آن در سنین ۱۶-۱۲ سالگی است. درست همین سنی که پسر این خانم دارند. دوره نهفتگی آن از ۶-۱ ماه برای زگیلهای معمولی متغیر است.
▪ آیا زگیلها انواع و اقسام دارند؟
بله، با توجه به محلی که زگیلها روی آن ظاهر میشود، شکل آن متفاوت است؛ «زگیلهای معمولی» معمولا در دستها، پوست اطراف ناخن، آرنج و زانو ظاهر میشوند و به صورت برجستگیهای گنبدیشکل خاکستری تا قهوهای رنگ، متعدد، مجزا از هم و سطح با ناهموار دیده میشوند. در این حالت تعداد زگیلها معمولا کم است ولی در مواردی بسیار زیاد هستند. «زگیلهای رشتهای شکل» با قاعده معمولا پهن و ساقه نازک که گوشتیرنگ هستند و در پاشنه، پنجه و گاهی زیر انگشتان پا ظاهر میشوند و از نظر ظاهری معمولا با میخچه اشتباه میشوند. «زگیلهای تناسلی» که از نظر بالینی به زگیلهای معمولی شبیهاند ولی انواع متفاوتی از ویروس زگیل، عامل آنها هستند.
▪ درمان زگیل چگونه است؟
نمیتوان یک درمان را برای همه مبتلایان تجویز کرد. از آنجا که بیشتر زگیلها خودبخود و بدون درمان بهبود خواهند یافت، میتوان هیچ درمانی را توصیه نکرد ولی بسیاری از بیماران به دلیل بدشکلی زگیلها، ترس از انتشار یا بزرگ شدن یا ناراحتی موقع فشارآمدن به زگیلها (کف پا)، درصدد درمان برمیآیند. از روشهای درمانی دردناک بهخصوص در کودکان باید اجتناب کرد. درمان زگیل سهل و ممتنع است و درمانهای متعددی برای آن وجود دارد که به محل زگیل، تعداد، اندازه، مدت زمان ظهور آن و تجربه پزشک بستگی دارد اما از رایجترین درمانها، فراوردههای بدون نسخه اسیدسالیسیک موضعی ۴۰-۱۵ درصد است که به نام چسب میخچه در داروخانهها وجود دارد و باید روزی یکبار مصرف شود. درمانهای تخریبی مانند کرایوتراپی (فریز) با ازت مایع و الکتروکوآگولاسیون با برق اغلب مستلزم مراجعات و درمانهای متعدد است. کرم ایمیکیمود تعدیلکننده پاسخ ایمنی است که به دلیل نفوذ ضعیف بهتر است با سایر درمانهای گفته شده همراه شود. استفاده از کوتر به علت احتمال عفونت ثانویه و درد و احتمال جوشگاه محدود انجام میشود. لیزر نیز که بیماران زیادی تمایل به انجام آن دارند، مانند لیزر CO۲، احتمال جوشگاه دارد و به درمانهای دیگر مزیتی نخواهد داشت ضمن اینکه روش درمانی گرانی است.
▪ درمان جراحی چطور؟
جراحی در مواردی که تعداد زگیلها بسیار کم باشد، روش بدی نیست. تزریق داخل زگیل آمپول بلئومایسین در موارد مقاوم به درمان زگیلهای دور ناخنها انجام میشود که به مهارت و دانش متخصص نیاز دارد زیرا خطر نکروز و از بین رفتن انگشتان وجود دارد.
▪ این خواننده گرامی هیچ شرح حال خاصی ندادهاند و فقط گفتهاند از همه چیز خسته شدهاند و درمانها را بیفایده میدانند. مگر زگیل میتواند تا این حد سرسخت باشد؟
بله، زگیل یک بیماری ویروسی پوست و مخاط انسان است که تشخیص آن بسیار آسان است و افراد غیرپزشک هم آن را میشناسند ولی این بیماری پوستی غیرخطرناک میتواند درمان بسیار مشکلی داشته باشد. به طوری که گاهی پزشکان متخصص پوست باتجربه هم از درمان آن اظهار عجز میکنند.
▪ کمی در مورد این بیماری پوستی توضیح میدهید؟
زگیلها ضایعات پوستی خوشخیم حاصل از تکثیر اپیدرم هستند که بهوسیله پاپیلوم انسانی (HPV) ایجاد میشوند. این ویروس دارای DNA دورشتهای است و پوست و غشاهای مخاط را آلوده میکند. بیش از ۱۵۰ نوع ویروس پاپیلوم انسانی وجود دارد. این عفونت از راه تماس ساده و اغلب زمانی که پوست دچار خراشها یا ساییدگی کوچک یا حتی خراش میکروسکوپی یا سایر آسیبها شده است، منتقل میشود. برای اینکه عفونت رخ دهد، این ویروس باید با سلولهای اپیتلیال قاعدهای که مثل سنگفرش پوست را پوشاندهاند، تماس پیدا کند. انتقال و سرایت از طریق خود بیمار، مخصوصا کودکان که با زگیلها بازی میکنند و آن را میخراشند، صورت میگیرد.
زگیل یکی از بیماریهای شایع پوستی است که بعضی آمارها آن را شایعترین بیماری پوستی در انسان گزارش کردهاند. میزان بروز این عفونت در کودکان و جوانان ۱۰ درصد تخمین زده میشود و حداکثر بروز آن در سنین ۱۶-۱۲ سالگی است. درست همین سنی که پسر این خانم دارند. دوره نهفتگی آن از ۶-۱ ماه برای زگیلهای معمولی متغیر است.
▪ آیا زگیلها انواع و اقسام دارند؟
بله، با توجه به محلی که زگیلها روی آن ظاهر میشود، شکل آن متفاوت است؛ «زگیلهای معمولی» معمولا در دستها، پوست اطراف ناخن، آرنج و زانو ظاهر میشوند و به صورت برجستگیهای گنبدیشکل خاکستری تا قهوهای رنگ، متعدد، مجزا از هم و سطح با ناهموار دیده میشوند. در این حالت تعداد زگیلها معمولا کم است ولی در مواردی بسیار زیاد هستند. «زگیلهای رشتهای شکل» با قاعده معمولا پهن و ساقه نازک که گوشتیرنگ هستند و در پاشنه، پنجه و گاهی زیر انگشتان پا ظاهر میشوند و از نظر ظاهری معمولا با میخچه اشتباه میشوند. «زگیلهای تناسلی» که از نظر بالینی به زگیلهای معمولی شبیهاند ولی انواع متفاوتی از ویروس زگیل، عامل آنها هستند.
▪ درمان زگیل چگونه است؟
نمیتوان یک درمان را برای همه مبتلایان تجویز کرد. از آنجا که بیشتر زگیلها خودبخود و بدون درمان بهبود خواهند یافت، میتوان هیچ درمانی را توصیه نکرد ولی بسیاری از بیماران به دلیل بدشکلی زگیلها، ترس از انتشار یا بزرگ شدن یا ناراحتی موقع فشارآمدن به زگیلها (کف پا)، درصدد درمان برمیآیند. از روشهای درمانی دردناک بهخصوص در کودکان باید اجتناب کرد. درمان زگیل سهل و ممتنع است و درمانهای متعددی برای آن وجود دارد که به محل زگیل، تعداد، اندازه، مدت زمان ظهور آن و تجربه پزشک بستگی دارد اما از رایجترین درمانها، فراوردههای بدون نسخه اسیدسالیسیک موضعی ۴۰-۱۵ درصد است که به نام چسب میخچه در داروخانهها وجود دارد و باید روزی یکبار مصرف شود. درمانهای تخریبی مانند کرایوتراپی (فریز) با ازت مایع و الکتروکوآگولاسیون با برق اغلب مستلزم مراجعات و درمانهای متعدد است. کرم ایمیکیمود تعدیلکننده پاسخ ایمنی است که به دلیل نفوذ ضعیف بهتر است با سایر درمانهای گفته شده همراه شود. استفاده از کوتر به علت احتمال عفونت ثانویه و درد و احتمال جوشگاه محدود انجام میشود. لیزر نیز که بیماران زیادی تمایل به انجام آن دارند، مانند لیزر CO۲، احتمال جوشگاه دارد و به درمانهای دیگر مزیتی نخواهد داشت ضمن اینکه روش درمانی گرانی است.
▪ درمان جراحی چطور؟
جراحی در مواردی که تعداد زگیلها بسیار کم باشد، روش بدی نیست. تزریق داخل زگیل آمپول بلئومایسین در موارد مقاوم به درمان زگیلهای دور ناخنها انجام میشود که به مهارت و دانش متخصص نیاز دارد زیرا خطر نکروز و از بین رفتن انگشتان وجود دارد.
● دکتر محمدرضا خدایی
عضو هیأت علمی دانشگاه توانبخشی
به کندن زگیلهایتان عادت نکنید!
بیماریها انواع مختلف دارند؛ برخی از آنها سایکوسوماتیک یا روانتنیاند یعنی بیماری روانی با علایم جسمی هم بروز میکند. در بیماریهای روانتنی، مسایل روانشناختی در شروع، تشدید یا روند درمان بیماری اختلال ایجاد میکنند. بسیاری از بیماریهای قلبی، سکتهها، برخی بیماریهای گوارشی، غددی و البته بیماریهای پوستی مانند برخی خارشها، ریزشهای موضعی مو، پیسی و برخی بیماریهای پوستی مثل زگیل جزو بیماریهای روانتنی هستند. در بسیاری افراد کندن زگیل به صورت عادت درآمده و این مانع بهبود کامل آنها میشود. استرس زیاد هم میتواند سیستم ایمنی بدن را ضعیف کند و باعث تشدید بیماری شود. برای درمان باید توجه داشت فرد به بیماریهای روانشناختی پایهای مثل وسواس، اختلالهای عادتی، اضطراب، افسردگی و بیشفعالی مبتلاست یا نه. درمان معمولا شامل دارودرمانی در کنار رواندرمانی است. رواندرمانی انواع مختلفی دارد که با توجه به نوع بیماری پزشک آن را انتخاب میکند. اگر اختلال روانشناختی ریشه در کودکی فرد داشته باشد و به نوعی شخصیت او را تحت تاثیر قرار دهد، نیاز به رواندرمانی عمیق و مکرر وجود دارد. از دیگر روشهای رواندرمانی، میتوان به موارد زیر اشاره کرد:
شناختدرمانی: روانپزشک تلاش میکند دید بیمار را به محیط، آینده و بیماری اصلاح کند.
رفتاردرمانی: روانپزشک عادتهای نادرست فرد مثل کندن زگیل را اصلاح میکند. این روشهای رواندرمانی کوتاهمدت استرس را کاهش میدهد.
مدیریت استرس: روانپزشک به بیمار کمک میکند استرسهای درونی و بیرونی را بشناسد و آنها را مدیریت کند.
خانوادهدرمانی: روانپزشک با اصلاح روابط بین فردی و حل مسایل خانوادگی استرس را حل و مدیریت میکند. در بسیاری بیماریها همکاری متخصصان پوست با روانپزشک و کادر رواندرمانی به درمان بیماری کمک میکند.
● نگاه داروساز
اسید سالیسیلیک ضد زگیل است
دکتر علیرضا سالم
داروساز
ماده اصلی بیشتر داروهایی که برای درمان زگیل تجویز میشود، چه ساختنی و ترکیبی و چه آماده، «اسیدسالیسیلیک» است که گاهی با اسیدلاکتیک و کلودیم هم ترکیب میشود. مکانیسم اثر این داروی موضعی، لایهلایه کردن زگیل است تا آنکه به قسمت ریشه برسد و آن را از پوست دربیاورد. بعد از شستشو و تمیز کردن موضع، باید حدود ۱۰ تا ۱۵ سیسی از این داروی مالیدنی را یکی دو بار در روز به زگیلها مالید. نکته مهم محافظت از پوست اطراف زگیل هنگام زدن دارو است زیرا این محلول قوی است و پوست سالم را دچار صدمه میکند بنابراین قبل از استفاده، دور زگیل را با وازلین باید چرب کرد تا دارو به پوست اطراف زگیل آسیب نزند.
این دارو به سرعت خشک میشود و پس از استفاده از آن نیازی به پانسمان یا پوشاندن موضع زگیل نیست. اثر محلول اسیدسالیسیلیک با محصول خارجی آن به نام «ورومال» دقیقا یکی است. درمان زگیل به معنی مصونیت در برابر آن نیست و چون چند نوع ویروس در ایجاد آن دخیلاند، احتمال عود بعد از درمان وجود دارد و این ربطی به کیفیت دارو یا ناکارآمدی تجویزهای پزشک ندارد. درمان به موقع، استفاده از وسایل شخصی مثل جوراب، کفش و ریشتراش و رعایت بهداشت در این پیشگیری و درمان زگیل موثر است. استفاده از دمپایی شخصی در استخرها و خشک کردن پاها هم برای درمان سریعتر و هم پیشگیری مناسب است.
سمیه مقصودعلی
ملیحه قهیازی
دکتر حسین طباطبایی متخصص پوست
دکتر محمدرضا خدایی روانپزشک
دکتر علیرضا سالم داروساز
ایران مسعود پزشکیان دولت چهاردهم پزشکیان مجلس شورای اسلامی محمدرضا عارف دولت مجلس کابینه دولت چهاردهم اسماعیل هنیه کابینه پزشکیان محمدجواد ظریف
پیاده روی اربعین تهران عراق پلیس تصادف هواشناسی شهرداری تهران سرقت بازنشستگان قتل آموزش و پرورش دستگیری
ایران خودرو خودرو وام قیمت طلا قیمت دلار قیمت خودرو بانک مرکزی برق بازار خودرو بورس بازار سرمایه قیمت سکه
میراث فرهنگی میدان آزادی سینما رهبر انقلاب بیتا فرهی وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی سینمای ایران تلویزیون کتاب تئاتر موسیقی
وزارت علوم تحقیقات و فناوری آزمون
رژیم صهیونیستی غزه روسیه حماس آمریکا فلسطین جنگ غزه اوکراین حزب الله لبنان دونالد ترامپ طوفان الاقصی ترکیه
پرسپولیس فوتبال ذوب آهن لیگ برتر استقلال لیگ برتر ایران المپیک المپیک 2024 پاریس رئال مادرید لیگ برتر فوتبال ایران مهدی تاج باشگاه پرسپولیس
هوش مصنوعی فناوری سامسونگ ایلان ماسک گوگل تلگرام گوشی ستار هاشمی مریخ روزنامه
فشار خون آلزایمر رژیم غذایی مغز دیابت چاقی افسردگی سلامت پوست