چرا هیچ کس نمی خواهد اوضاع تغییر کند

بازار آزاد خدمات درمانی دشمنان زیادی دارد

ممکن است شنیده باشید که «انجمن پزشکان آمریکا» (AMA) طرفدار خدمات درمانی همگانی است. این مطلب درباره AMA مصداق دارد، ولی نکته مهم این است که این سازمان نماینده کمتر از ۲۰‌درصد پزشکان آمریکا است.

همچنین این موضوع برای استادان و دانشجویان پزشکی صادق است، اما واضح است که اکثر پزشکانی که در مطب‌های خصوصی شان به طبابت مشغولند، طرفدار این نوع مراقبت‌های پزشکی نیستند. بسیاری از این پزشکان دوست دارند «دولت از بخش درمانی خارج شود».

ولی این گروه از پزشکان با مشکلی مواجهند که «بیرون کردن دولت از بخش پزشکی» آن را برطرف نمی‌کند. به توصیف این مشکل خواهیم پرداخت؛ ولی ابتدا به این میان پرده اقتصادی می‌پردازیم:

وقتی دولت به گروه‌های دارای منافع خاص امتیاز خاصی ببخشد، بدیهی است که این گروه‌ها منتفع می‌شوند. این منافع - که اقتصاددانان به آن رانت می‌گویند- ثابت نیستند و با گذشت زمان گرایش به پراکندگی پیدا می‌کنند؛ چرا که قیمت عوامل تولید مورد نیاز برای فراهم کردن آنها بالا می‌رود. در نتیجه تعادل جدیدی در بازار شکل می‌گیرد. مثال‌های زیر را در نظر بگیرید:

▪ نظام برده‌داری در سده اول تاریخ آمریکا، این ماده از اعلامیه استقلال که می‌گوید تمام انسان‌ها یکسان آفریده شده‌اند را نقض کرد.

من با جمله معروف فعال ضد برده‌داری ویلیام لوید گاریسون درباره قانون اساسی که به دلیل تصدیق برده‌داری آن را «پیمانی با مرگ و توافقی با شیطان» خواند موافقم. اقتصاددان برجسته استنلی انگرمن در اثر خود «گذر زمان» که با همکاری رابرت فوگل تالیف شده بود، اقتصاد نیرنگ‌آلود دوره برده‌داری را بررسی کرده است. وی مطالعه کرده که آیا برده‌ها از نظر مالی به برده‌دار سود می‌رسانند یا خیر. برخی ممکن است تصور کنند که برده‌ها باید سودمند بوده باشند و در ابتدا شاید همین طور بوده باشد. ولی مساله این است که برده‌داران ابتدا باید برده‌ها را می‌خریدند. تئوری برخورد با این مساله مانند برخورد با سایر کالاهای سرمایه‌ای در بلندمدت است: ارزش نهایی تنزیل شده جریان درآمدی‌ که هر برده می‌توانست ایجاد کند قیمت آن برده را تعیین می‌کرد. افرادی که پیش از تاسیس کامل بازارها برده خریداری کرده بودند احتمالا سود بردند، اما با گذشت زمان نفع اقتصادی برده‌داری در ساختار تولید پایین آمد.

بدین ترتیب برده‌دار در نهایت مجبور بود معادل ارزشی که برده می‌توانست تولید کند بابت خرید برده پول خرج کند. این بدان معنا نبود که برده‌دار هیچ نفعی از نظام برده‌داری نمی‌برد. در واقع آنها در حالی که از نگهداری برده سود زیادی نمی‌بردند،در صورت الغای نظام برده‌داری با خطر از دست دادن سرمایه زیادی مواجه بودند.

▪ امروزه تعداد کمی از افراد فکر می‌کنند که تامین اجتماعی ایده خوبی است. افراد جوان شک دارند که این سیستم زمانی که آنها بازنشسته می‌شوند هم وجود داشته باشد. افراد میان سال و آنهایی که به تازگی عضو تامین اجتماعی شده‌اند، می‌توانستند وضعیت بهتری داشته باشند اگر اجازه داشتند آن پول را خودشان در انواع سهام‌های با ریسک پایین سرمایه‌گذاری کنند.

مسلما افرادی که تا چند سال بعد از اینکه فرانکلین دلانو روزولت برنامه تامین اجتماعی را آغاز کرد ۶۵ ساله می‌شدند از این برنامه منتفع می‌شدند، چرا که بدون متحمل شدن هزینه پول خوبی به جیب می‌زدند. اما آن روزها مدتها است که به پایان رسیده‌اند. امروزه افراد تحت پوشش تامین اجتماعی نه سود و نه زیان را تجربه می‌کنند، ولی مطمئنا در آینده متحمل ضرر مالی هم می‌شوند. با این وجود افراد تحت پوشش فعلی نمی‌خواهند این نظام پایان بپذیرد، چون ممکن است همان پول کمی که روی آن حساب کرده‌اند را هم از دست بدهند.

▪ در شهر نیویورک و سایر کلان‌شهرها، قبل از آنکه بتوانید قانونی تاکسیرانی کنید، باید یک مدال (امتیاز) از دولت خریداری کنید. قیمت مدال‌ها زیاد نیست، ولی برای محدود کردن مقدار عرضه تاکسی، شهرداری تعداد مدال‌های قابل فروش را به شدت محدود می‌کند. بدین ترتیب (مانند خرید و فروش بلیت در بازار سیاه) قیمت مدال در بازار آزاد بسیار بیشتر از بهای درج شده روی آن است و برخی اوقات به صدها‌هزار‌دلار یا بیشتر می‌رسد.

این نظام به نفع شرکت‌های تاکسیرانی‌ بود که در زمان تصویب قانون اعطای امتیاز کار فعالیت می‌کردند - بدیهی است که این شرکت‌ها همان شرکت‌هایی بودند که برای این امتیازدهی لابی کرده بودند- چراکه محدود کردن مدال‌ها عرضه تاکسی را محدود کرده و باعث می‌شد تا شرکت‌ها بتوانند از مشتریانشان پول بیشتری طلب کنند. ولی این نظام سود زیادی برای دارندگان تاکسی که بعدها آمدند نداشت، زیرا کرایه بیشتری که می‌توانستند به دلیل کمبود تاکسی از مسافر دریافت کنند با قیمت بالای مجوزها خنثی می‌شد. با این حال با اینکه این مدال‌ها درآمد بیشتر از درآمد بازار را برای تاکسی‌داران ایجاد نمی‌کند، تاکسی‌داران انگیزه لازم برای حفظ آن را دارند، چون برداشتن این سیستم منجر به کاهش قیمت مدال‌ها به صفر و زیان بیشتر آنها می‌شود.

اما مطالب بالا چه ارتباطی با خدمات درمانی دارد؟ مجوز پزشکی مانند مدال تاکسی است. AMA از سال ۱۸۴۷ به طور مستمر مجوزدهی به فعالان حرفه‌ای پزشکی را پیگیری کرده است. در آن زمان البته پزشکان تحصیلکرده، چیزی بیشتر از شارلاتان‌ها برای ارائه به بیماران نداشتند و در بعضی مواقع با اجرای آنچه خود «درمان قهرمانانه» می‌خواندند (یعنی درمان‌هایی از قبیل زالو انداختن یا استفاده از مسهل‌های آرسنیکی) بیش از آنکه درمان کنند آسیب می‌رساندند. بالاخره، حدود صد سال پیش خدمات درمانی به شکل کارتل درآمد. بنا به گزارش منتشر شده فلکسنر (۱۹۱۰)، تعداد فارغ‌التحصیلان پزشکی طی دهه بعد تا حدود نصف کاهش یافت که این کاهش در مورد پزشکان اقلیت و زن بسیار شدیدتر بود.

چقدر تمرین و آموزش؟

مساله این نیست که آیا داشتن پزشکانی که خوب آموزش و تمرین دیده‌اند خوب است؛ بلکه این است که آیا تمرین و آموزش بیش از حد امکانپذیر است و چگونه می‌توان بدون مواجهه با یک بازار رقابتی متوجه شد که به آن نقطه رسیده‌ایم. یک بررسی پزشکی جدید این سوال را مطرح کرد که آیا همه پزشکان به تمام آموزش‌ها و تمرین‌هایی که دیده‌اند جهت ارائه معالجات با کیفیت نیاز دارند یا خیر. جواب بسیاری از پاسخگوها منفی بود.

شاید پزشکان و نیز کارآموزان را بتوان به جای دوازده سال در شش یا هفت سال آموزش داد. شاید ترکیبی از آموزش انسانی کمتر و تشخیص رایانه‌ای بیشتر بتواند ارزشمند باشد. شاید یک مدل کارآموزی بتواند بهتر از مدل آموزشی فعلی باشد. حرف من این است که بدون وجود بازار رقابتی سخت می‌توان نتیجه‌گیری کرد.

بدون شک پزشکان صادقانه می‌گویند که نمی‌توانند سیستمی را متصور شوند که با آموزش کمتر پزشکان، بتواند بیماران را از شر شارلاتان‌ها محفوظ نگاه دارد. ولی این امر نیز مصداق دارد که شهروندان اتحاد جماهیر شوروی هم تصوری از اینکه چگونه ممکن است کفش بدون دستور دولت مرکزی به بازارها برسد نداشتند و نیز بی‌شک برخی مزرعه‌داران هم بدون ریا نگران بودند که با پایان یافتن برده‌داری، برده‌ها نمی‌دانند چه کار کنند یا کجا بروند.

اکثر مردم پیش پزشک بد رفته‌اند. حال آن که پزشک بد هم چهار سال به دانشکده پزشکی رفته و دوره بورد تخصصی را طبق مقررات فعلی گذرانده است. اگر دغدغه فقط بر سر کیفیت است، آیا این مساله دال بر کافی نبودن گذراندن دوره چهار ساله آموزش نظری نیست؟ آیا دوره دانشکده پزشکی باید هشت سال باشد؟ نکته مسلما این است که آموزش و تمرین اضافه قبل از شروع به کار از یک سو هزینه بر و از سوی دیگر سودمند است.

همان طور که رانت اقتصادی (فزونی درآمد عامل تولید بر مبلغ لازم برای نگه داشتن آن عامل در مقدار فعلی آن) مدال تاکسی زمانی که هزینه فراهم کردن آن افزایش یافت از بین رفت، سود اقتصادی امتیاز پزشکی نیز به مرور زمان نه به جیب پزشکان، بلکه به جیب آنهایی که می‌توانند پول بیشتری از دکترها بابت ملزومات پروانه و حق کار دریافت کنند می‌رود. در دهه‌هایی که Medicare درآمد بیشتری را برای پزشکان در نظر گرفت شهریه دانشکده‌های پزشکی به شدت افزایش یافتند.

زمانی که پزشکان مجوز دار پول بیشتری در می‌آوردند، «پزشک مجوز دار شدن» پرخرج‌تر شد. پزشکان همگی به مخارج بالای بیمه معالجه اشتباه (مسوولیت پزشکی) اعتراض دارند، ولی تعداد اندکی متوجه هستند که چنین بیمه‌هایی به این دلیل گران هستند که پزشکان از عهده پرداختش برمی‌آیند.

● دشواری سر به سر شدن

پزشکان امروز همگی مخارج گزافی را متحمل شده‌اند تا به جایی که امروز در آن قرار دارند برسند. با این حال تعداد زیادی از آنها از سخت بودن سر به سر کردن سود و زیان سرمایه‌گذاریشان صحبت می‌کنند، در حالی‌که حتی پزشکان متوسط هم نسبت به آمریکایی‌های معمولی درآمدی عالی دارند. آنها نیز مانند آنهایی که تحت پوشش تامین اجتماعی قرار دارند از تغییر در نظامی که درآمدشان را کاهش داده است صدمه می‌بینند.

بنابراین بیشتر پزشکان «دخالت کمتر دولت در خدمات درمانی» را نمی‌خواهند. آنها نوعی از نظارت دولتی را می‌خواهند که عرضه را مقید و نوآوری را به‌اندازه‌ای که به طور مستقیم به اتحادیه پزشکی سودرسانی کند محدود سازد. آنها نمی‌خواهند که پرستاران کاری را- حتی کارهای ساده را- بدون نظارت پزشکان انجام دهند، به همان دلیلی که دندانپزشکان نمی‌خواهند که کارشناسان بهداشت دندان ساده‌ترین کارهای پایه مانند تمیز کردن دندان را بدون نظارت آنها انجام دهند. آنها ترجیح می‌دهند که پرسنل دستیاری را به دید زیردست بنگرند تا رقیب. مانند سایر افراد حرفه‌ای دارای مجوز، آنها نیز فقط از مقرراتی که به نفع دیگران و به ضرر ایشان است شکایت دارند، نه از مقرراتی که به هزینه دیگران و به نفع آنان است.

وضعیت جامعه با پایان یافتن برده‌داری بهتر شد و با پایان یافتن ترفند پونزی تامین اجتماعی و مدال قانونی برای تاکسیرانی نیز بهتر خواهد شد. ولی همواره گروه‌های ذی‌نفع خاصی وجود خواهند داشت که با اصلاحات اجتماعی زیان خواهند کرد. هیچ کس دوست ندارد خود را به عنوان ذی نفع معرفی کند. اما پزشکان به عنوان یک گروه ممکن است در نتیجه برقراری یک بازار آزاد خدمات درمانی (یعنی بازاری که نه تنها به مقررات دشواری که پزشکان از آن شکایت دارند، بلکه به محدودیت‌هایی که تعیین‌کننده آن است که چه کسی می‌تواند خدمات خود را تحت عنوان «خدمات درمانی» عرضه کند، پایان می‌دهد) از لحاظ مالی متضرر شوند.

از بخت خوب پزشکان، تقریبا هیچ‌کس تمایل خود را برای بازاری آزاد در حیطه پزشکی ابراز نمی‌کند. پزشکان مقرراتی را می‌خواهند که دست آنها را در معالجه به گونه‌ای که می‌خواهند باز بگذارد و تضمین کند که همه بتوانند مشمول بیمه درمانی شده و بدین ترتیب به پزشکان آن طوری که آنها مایلند، بابت درمان پول بپردازند. بیماران دوست دارند که با پول دیگران هر چه قدر که می‌خواهند خدمات درمانی دریافت کنند. شرکت‌های بیمه هم می‌خواهند روابطی که با قانونگذاران دولتی طی سال‌ها به‌وجود آمده را حفظ کنند و در عرصه ملی رقابت نکنند. به همین دلیل هم هست که در مقابل دستور یا درخواست پایان دادن به ممنوعیت فروش بیمه درمانی بین ایالتی پافشاری می‌کنند.

همه از حکومت درخواست کمک می‌کنند و این درخواست‌ها بهانه‌ای است که با آن هر کس سعی دارد به هزینه دیگران زندگی کند.

نویسنده: تئودور لوی

مترجم: هومن صمیم بنی‌هاشم

منبع: فریمن آنلاین