مسیری غلط برای مواد مغذی

مردی ۸۲ ساله که در یک مرکز پرستاری آموزش دیده زندگی می کرد, مدت ۶ ماه بود که خوب نمی خورد و نمی آشامید

مردی ۸۲ ساله که در یک مرکز پرستاری آموزش دیده زندگی‌ می‌کرد، مدت ۶ ماه بود که خوب نمی‌خورد و نمی‌آشامید. وی دچار کاهش وزن شده و زخم‌های بستر متعدد در ناحیه خاجی و لگن پیدا کرده بود که التیام نمی‌یافت. وی دچار اختلال وزن‌گیری بود و از طریق یک لوله انتروستومی از پوست تغذیه می‌شد. این درمان موجب بهبود وضعیت وی نشده بود و برای تغذیه بهتر، پزشک یک کاتتر وریدی مرکزی گذاشت و تغذیه وریدی کامل را تجویز کرد...

در مراکز پرستاری آموزش دیده، پرستاران دارای مجوز طبابت اغلب داروها را تجویز می‌کنند. آنان طی شب به اشتباه مایع تغذیه کامل را که برای کاتتر مرکزی (یعنی برای ارایه از طریق تغذیه وریدی کامل) آماده شده بود را داخل لوله انتروستومی تزریق کردند. دختر بیمار داخل اتاق بود و این خطا را مشاهده کرد. وی از پرستار راجع به این اقدام سوال کرد و پرستار به وی گفت که این هما‌ن‌کاری است که در دستورات بیمار بوده است. اما برای اطمینان این کار را با پرستار مسوول چک کرد و فهمید که نگرانی دختر بیمار کاملا به جا بوده است (در واقع این مایع تغذیه‌ای کامل برای تجویز از طریق کاتتر مرکزی بوده است نه از طریق لوله انتروستومی) با تشخیص اشتباه، پرستار به بالین بیمار بازگشت تا خطایش را تصحیح کند، مسیر تغذیه کامل را از لوله انتروستومی جدا کند و اتصال آن را با کاتتر وریدی مرکزی برقرار نماید. خوشبختانه هم دختر (که یک پرستار بازنشسته بود) و هم پرستار مسوول حاضر بودند و پرستار مزبور را از اینکه کاتتر مرکزی را با این مسیری که به طور مستقیم به روده بیمار متصل بود، آلوده کند، بازداشتند. محلول تغذیه کامل دور انداخته شد و پزشک از این امر آگاه گشت. فرآورده مایع تغذیه کامل بعدی تا عصر روز بعد نرسید. بنابراین بیمار این تغذیه تکمیلی را به مدت ۲۴ ساعت دریافت نکرد.

● تفسیر

ما گزارش‌های خطاهای پزشکی را از طریق منشورهایی که فرض‌های زمینه‌ای و سوگرایی‌های حرفه‌ای خود ما هستند تفسیر می‌کنیم. باوجود توانایی ما برای تئوریزه کردن اینکه «این سیستم است»، بسیاری هنوز به افراد درگیر نگاه می‌کنند و آگاهانه یا ناآگاهانه آنها را سرزنش می‌نمایند. در مراقبت‌های طولانی مدت، این تمایل به سرزنش و به دنبال ترمیم سریع بودن، با دانش ما مبتنی بر اینکه وضعیت ناشی از محدودیت منابع، راهبری اغراق شده و کارکنان دارای آموزش‌های متفاوت است، تشدید می‌شود. هدف این است که از سرزنش کردن صرف به سمت شناسایی و مدیریت درست خطر و ایجاد فرهنگی حرکت کنیم که هم به مشکلات سیستمیک و هم مسوولیت‌های فردی برای ایجاد یک محیط امن می‌پردازد. تجویز داروها در درازمدت اغلب به عنوان یک اقدام روتین در نظر گرفته می‌شود، در حالی که تجویز داروها در افراد سالخورده و نحیف منعکس کننده تعامل بسیاری از تعمیم‌ها و اقدامات است که اغلب به‌وسیله کارکنانی با سطوح متفاوت آموزش انجام می‌شوند (از جمله تکنیسین‌های دارویی دارای مجوز، پرستاران دارای مجوز طبابت و پرستاران مسوول). در یک مطالعه جدید ۲ ساله AHRQ روی ۵ مرکز پرستاری، میزان خطا‌های دارویی در میان کارکنان دارای سطح متفاوت آموزش مورد بررسی قرار گرفت. در مرور تقریبا ۱۶۰۰۰ تجویز دارویی، تفاوتی در میزان خطا بین پرستاران مسوول، پرستاران دارای مجوز طبابت و تکنسین‌های دارویی دارای مجوز وجود نداشت که شاید نشان دهد که کارکنان متفاوت مساله‌ای مهم نیستند. از سوی دیگر، یک مرور نظام‌مند مشخص کننده ناهمخوانی بسیار میان سنجه‌های کیفیت بود که در ساختار کارکنان مراکز پرستاری وجود داشت. یافته‌های پژوهش‌ها هر چه که باشد این نکته روشن است که پرستاران مسوول، پرستاران دارای مجوز طبابت و بهیاران مهارت‌های متفاوتی دارند و برنامه‌ریزی برای مراقبت‌های ایمن با این کارکنان متفاوت همچنان چالشی مستمر در زمینه ایمنی و مسایل هزینه‌ای است.

در مطالعه موردی فعلی، روشن ساختن نقش، سیستم‌های ایمنی و مسوولیت‌های فردی همگی در نظر هستند. درباره روشن ساختن نقش، یک ویژگی سیستم‌های ایمن این است که درک روشنی از آموزش و نقش ارایه‌کنندگان متعدد مراقبت (در این مورد پرستاران مسوول و پرستاران دارای مجوز طبابت) وجود داشته باشد. در حالی که آموزش، قوانین و قواعد مربوط به نقش پرستاران دارای مجوز طبابت در ایالت‌های متعدد فرق می‌کند، این پرستاران همگی در این آزمون مجوز شرکت می‌کنند. به طور معمول یک پرستار دارای مجوز طبابت تقریبا ۳۰ ساعت آموزش و مهارت‌آموزی می‌گذراند تا مجوز جایگذاری و اداره کاتترهای وریدی را اخذ کند. این می‌تواند اضافه بر آموزش پایه‌ای آنها (۱۲ ماه) یا جزیی از آن باشد. از سوی دیگر پرستاران اساس آموزشی در علوم پایه دارند که شیمی، میکروب‌شناسی و فیزیولوژی اجزای آموزش پیش‌نیاز برای ورود به آموزش بالینی هستند. این تفاوت اساسی در آموزش اولیه زمینه‌ای را فراهم می‌کند که چگونه توانایی‌های پرستاران مسوول و پرستاران دارای مجوز طبابت در آگاه و هشیار بودن نسبت به بسیاری از مسایلی حیاتی ارایه مراقبت به بیماران سالخورده و نحیف تفاوت می‌کنند. به این ترتیب، در اغلب موارد، پرستاران مسوول، نظارت مستقیمی بر آغاز تغذیه اعمال می‌کنند و پرستاران دارای مجوز طبابت ادامه درمان را پایش و حمایت می‌کنند. با در نظر داشتن نقش پرستاران دارای مجوز طبابت در مدیریت تغذیه وریدی، در این مورد، پرستار مسوول باید تغذیه‌ کامل وریدی را شروع می‌کرد. نقش پرستاران دارای مجوز طبابت باید محدود به پایش مواد مغذی طی دوره انفوزیون باشد. بدون توجه به سطح آموزش، افراد اشتباه می‌کنند و سیستم‌های ایمنی باید در شرایط لزوم، خطر را کاهش دهند. هر دارویی که نحوه مصرف آن ممکن است اشتباه شود باید به ‌وضوح روی کیسه‌اش و در پورت ورودی آن علامت زده شود تا کارکنان از آن خطر آگاه شوند. در این موقعیت، کیسه و لوله آن باید به‌وضوح برای مصرف صرفا وریدی علامت زده شوند. علاوه بر این پورت لوله وریدی نباید قابل اتصال به لوله انتروستومی باشد یا برعکس. مراکز باید پروتکل‌های مشخصی برای چک مجدد شروع تغذیه کامل وریدی داشته باشند. در نهایت پرستار مسوول باید به طور مستقیم در شروع درمان و به عنوان جزیی از فرآیند استاندارد درگیر باشد، حتی اگر مرکز ایالت مربوطه به پرستار دارای مجوز طبابت، اجازه لوله‌گذاری وریدی را داده باشد. ساختن سیستم‌های ایمنی، مسوولیت فردی را از بین نمی‌برد. مورد فعلی، پرستار دارای مجوز طبابت، هر چند که در اثر خطا شوکه شده بود، باید می‌دانست که آثار جابه‌جا کردن مواد غذایی به سادگی از یک پورت واضحا آلوده به یک پورت استریل چیست. همه پرستاران دارای مجوز طبابت باید آموزش فنی دیده باشند تا اصول تکنیک‌های آسپتیک را درک کنند. در حالی که می‌توان بحث کرد پرستاران دارای مجوز طبابت تلاش نمی‌کردند که نسبت به رفتار خود مسوول باشند، شواهدی وجود نداشت که سهل‌انگاری عمدی درباره خطرات و زیان‌ها صورت گرفته باشد. وی رفتار خطرناکی داشت چرا که از مسیر صحیح دور شده بود. از یک دیدگاه عدسی درست و به‌جا، پرستار دارای مجوز طبابت نیاز به‌ راهنمایی و آموزش تکمیلی داشت. علاوه بر این، واقعه موردنظر، خطرات بالقوه متوجه همه کارکنان را مشخص کرد و نشان داد که نیاز به آموزش برای کاهش احتمال خطاهای آتی وجود دارد. یکی از جنبه‌های مثبت این مورد، فرهنگ ایمنی است که اجازه اطلاع‌رسانی و بیان نگرانی‌ها را به مراجع بالاتر می‌دهد. اگر دختر بیمار احساس راحتی می‌کرد و از پرستار دارای مجوز طبابت در مورد فرآیند انجام شده سوال نمی‌کرد، پیامد می‌توانست بدتر باشد. علاوه براین، اگر پرستار مزبور تدافعی عمل می‌کرد، فرصت جبران خطا از بین می‌رفت. به جای آن حتی با اینکه وی فکر می‌کرد که کار درستی انجام می‌دهد، از پرستار مسوول درباره فرآیند سوال کرد و به وی گفته شد که نگرانی‌های دختر بیمار درست بوده است. از جنبه‌های بسیار این سطح اطلاع‌رسانی و پرسش‌گری قابل تحسین است و می‌تواند به خوبی فرهنگ ایمنی را منعکس کند. راهبری این مرکز مراقبت‌های طولانی‌مدت باید این مساله را روشن کند که بحث میان خانواده‌ها و کارکنان و بین خود کارکنان موفقیت بزرگی است حتی آن‌طور که از مشکلات مطرح شده‌ در این مورد به عنوان عاملی برای اقدامات مربوط به ارتقای کیفیت استفاده شود. هر چند که به وضوح مسوولیت‌پذیری فردی در اینجا وجود دارد، فرصت بزرگی نیز برای انعکاس یک فرآیند پیچیده بالینی و پندگیری از یک خطای حقیقی و امکان خطاهای بیشتر وجود دارد. مراکز پرستاری در حال گذر از سرزنش کردن به سمت استفاده از موقعیت‌هایی هستند که ماده اولیه اقدامات ارتقای کیفیت است. چالش فراهم‌سازی مراقبت‌های بلندمدت به بیماران سالخورده و نحیف پیچیده است و نیاز به تعادل میان واقعیت‌ها و اداره درست خطر دارد. در محیط‌های محدود از نظر منابع، حتی توجه بیشتری باید به نقش حیاتی پرستاران مسوول و نیاز به دقت در ایجاد سیستم‌های ایمن معطوف شود.

ترجمه: دکتر رضا غلامی‌خوجین

منبع:

Scott-Cawiezell JR. Wrong route for nutrients.

http://www.webmm-ohrq.gov/Case.aspx? July ۲۰۰۸