فشار چشم و سیتریزین

در پی تماس با مرکز اطلاع رسانی داروها و سموم DPIC , همراهان بیمار چنین مطرح نمودند که روز گذشته با شکایت از تاری دید و درد شدید در هر دو چشم دختر ۱۳ ساله شان که به صورت حاد شروع شده بود, به چشم پزشک مراجعه می کنند, بیماری به دلیل آلرژی به مدت ۵ سال روزانه ۱ عدد لوراتادین ۱۰ میلی گرمی مصرف می کرده است که از ۲۰ روز قبل این دارو توسط پزشک به روزانه ۲۰ میلی گرم ستیریزین تغییر پیدا می کند

در پی تماس با مرکز اطلاع رسانی داروها و سموم (DPIC)، همراهان بیمار چنین مطرح نمودند که روز گذشته با شکایت از تاری دید و درد شدید در هر دو چشم دختر ۱۳ ساله‌شان که به صورت حاد شروع شده بود، به چشم پزشک مراجعه می‌کنند، بیماری به دلیل آلرژی به مدت ۵ سال روزانه ۱ عدد لوراتادین ۱۰ میلی‌گرمی مصرف می‌کرده‌ است که از ۲۰ روز قبل این دارو توسط پزشک به روزانه ۲۰ میلی‌گرم ستیریزین تغییر پیدا می‌کند.

همچنین به علت بروز حملات شدید آلرژیک بیمارحدود ۱ ماه قبل ۲ دوز تزریقی Hydrocortisone ۱۰۰ میلی‌گرمی و Betamethasone طویل‌الاثر دریافت کرده است. در ضمن بیمار به علت و سواس فکری و رفتاری (OCD) حدود ۲ ماه روزانه ۱۵ میلی‌گرم سیتالوپرام مصرف می‌کرده که به علت بروزواکنش های حساسیتی وAgitation شدید این رژیم حدود ۱ ماه قبل قطع شده است.

پزشک متخصص چشم با تشخیص فشار بالای چشم (Intraocular hypertension) ضمن قطع داروی ستیریزین، برای بیمار رژیم ۳ روزه‌ی قطره‌ی تیمولول، قطره‌ی اشک مصنوعی و قرص جوشان مولتی‌ویتامین تجویز می‌کند.

با پیگیری‌های انجام شده مشخص شد که ۵ روز پس از قطع داروی ستیریزین و مصرف داروهای تجویز شده، فشار داخل چشمی کاهش یافته ولی هنوز نرمال نشده است. در خصوص این بیمار اشاره به نکات زیر ضروری به نظر می‌رسد:

۱) گلوکوم Glaucome اولین عامل نابینایی در دنیا است. یکی از مهمترین عوامل خطرساز(Risk Factor) ابتلا به گلوکوم، بالا بودن فشار داخل چشم می‌باشد. حدود ۲ درصد کل افراد بالای ۴۰ سال در دنیا مبتلا به گلوکوم می‌باشند. فشار داخل چشم Intra Ocular Pressure (IOP) توسط میزان مایع ترشح شده از اپی‌تلیوم جسم مژگانی (Ciliary) و میزان خروج مایع از سیستم ترابکولار و کانال اشلم تنظیم می‌شود. به IOP بین ۱۰ تا ۲۰ میلیمتر جیوه نرمال و بالاتر از ۲۱ میلیمتر جیوه Intraocular Hypertension اطلاق می‌شود. یکی از مهمترین علائم فشار بالای داخل چشم، درد شدید چشم و تاری دید می‌باشد.

۲) یکی از علل عمده‌ی افزایش فشارداخل چشم، مصرف داروها می‌باشد. دو دسته از داروها بیشترین اثر را روی فشار داخل چشم اعمال می‌دارند:

▪ آنتی‌کلینرژیک‌ها:

که با مهار گیرنده‌های موسکارینی روی عضلات جسم مژگانی (Ciliary’s bodies) باعث کاهش میزان خروج مایع زلالیه از طریق کانال اشلم و شبکه‌ی ترابکولارمی‌شوند، در نتیجه فشار داخل چشم را افزایش می‌دهند مانند آتروپین، هیوسین ودی سیکلومین.

▪ آگونیست‌های آدرنرژیک:

این داروها با تحریک گیرنده‌های b روی اپی تلیوم ترشحی جسم مژگانی سبب تسهیل در ترشح مایع زلالیه شده و از این طریق فشار داخل چشم را بالا می‌برند. از این داروها می‌توان به دوبوتامین اشاره کرد.

۳) ستیریزین و لوراتادین دو داروی آنتی‌هیستامینرژیک هستند که با مهار گیرنده‌های هیستامینی H۱ ممکن است در پیشگیری و درمان واکنشهای آلرژیک مؤثر باشند. آنتی‌هیستامین‌های کلاسیک، آمین‌هایی هستند که به علت شباهت ساختمانی با ترکیبات آنتی‌کلینرژیک به نسبت‌های مختلف، خواص آنتی‌کلینرژیکی هم دارند. بنابراین یکی از عوارض این دسته از داروها ممکن است افزایش فشار داخل چشم و تاری دید باشد.

البته ستیریزین و لوراتادین دو دارو از نسل دوم آنتی‌هیستامین‌ها هستند که در مقایسه با داروهای نسل اول خواص آنتی‌کلینرژیکی بسیار پایین‌تری دارند. عوارض چشمی گزارش شده از این داروها شامل Conjunctivitis با لوراتادین وglaucoma, Oculogyric crisis با ستیریزین می‌باشد.

▪ نکته:

برخی از منابع خواص آنت‌کلینرژیکی ستیریزین و لوراتادین را صفر درنظر می‌گیرند.

۴) سیتالوپرام از دسته داروهای مهار کننده‌ی انتخابی باز جذب سروتونین (SSRIs) می‌باشد که در درمان افسردگی و وسواس کاربرد دارد. این دارو در مقایسه با سایر داروهای ضد افسردگی مانند سه حلقه‌یی‌ها(TCAs) و دیگر داروهای SSRIs مانند فلوکستین، پاروکستین‌ و فلووکسامین، عوارض آنتی‌کلینرژیک بسیار پایین‌تری دارد. البته در مصرف خوراکی دو ماهه‌ی این دارو، به میزان ۹ درصد اختلال در انطباق دید دور و نزدیک دیده شده است و علت این عارضه را خواص آنتی‌کلینرژیکی هر چند اندک این دارو دانسته‌اند. مواردی از گلوکوم هم با این دارو گزارش شده است اما در همه‌ی موارد عوامل قویتری هم برای ایجاد گلوکوم وجود داشته و تا به حال هیچ رابطه‌ی مستقیمی بین مصرف این دارو و گلوکوم به اثبات نرسیده است.

▪ نکته:

در برخی موارد گزارش شده، این احتمال وجود دارد که خواص آنتی‌کلینرژیکی و سروتونرژیکی سرترالین روی عضلات مژگانی سبب افزایش فشار داخل چشم و گلوکوم شود.

۵) بتامتازون و هیدروکورتیزون دو دارو از دسته داروهای کورتیکواستروئید می‌باشند که در کاهش واکنش‌های التهابی بدن مؤثرند.

این دسته از داروها یکی از مهمترین داروهای ایجاد کننده‌ی گلوکوم می‌باشند. کورتیکواستروئیدهای سیستمی باافزایش تولید مایع زلالیه و انواع موضعی چشمی با مهار خروج مایع باعث افزایش فشار داخل چشم می‌شوند. بروز عارضه با کورتیکواستروئیدهای موضعی چشمی با احتمال بیشتری نسبت به فرم‌های سیستمی دیده شده است.

▪ نکته:

افزایش فشار داخل چشم با مصرف کمتر از یک ماه فرم‌های موضعی چشمی و کمتر از یک سال با فرم‌های سیستمی گزارش نشده است.

▪ نتیجه گیری:

باتوجه به اینکه اکثر افراد مبتلا به گلوکوم در سنین بالای ۴۰ سال می‌باشند، احتمال بروز افزایش فشارچشم ناشی از مصرف دارو(drug induced intraocular hypertension) در محدوده‌ی‌ سنی فوق قوت می‌یابد. هر چند مواردی از گلوکوم در کودکان نیز گزارش شده است، ولی مورد این بیمار با احتمال بسیاربالا، علت بروز افزایش فشارچشم، ناشی از دارو می باشد.

● با فرض بروز عارضه دارویی:

الف) با توجه به خاصیت آنتی‌کلینرژیکی پایین سیتالوپرام و طول درمان با این دارو و زمان قطع دارو توسط بیمار، نمی‌توان این دارو را مستقیماً عامل بروز این عارضه دانست.

ب) کورتیکواستروئیدهای سیستمی فقط در مصارف دراز مدت این عارضه را دارند. با توجه به مصرف کوتاه مدت این دارو و فاصله‌ی زمانی مصرف این دارو‌ها با زمان بروز عارضه، شانس بروز این عارضه توسط این داروها هم پایین می‌باشد.

ج) باتوجه به برگشت نسبی فشار داخل چشم پس از قطع ستیریزین و مصرف دارو در زمان بروز عارضه می‌توان با بیشترین احتمال، عامل بروز عارضه را به داروی ستیریزین نسبت داد.

● پیشنهادها:

▪ در اکثر موارد مشابه در صورت قطع دارو، این عارضه برگشت پذیر بوده است.

▪ هشدار در مورد علائم فشار بالای چشم از جمله درد در ناحیه‌ی چشم و تاری دید در بیمارانی که داروهای افزایش دهنده‌ی فشار داخل چشم مصرف می‌کنند، مفید به نظر می‌رسد.

یادآوری بعضی از داروهای افزاینده‌ی فشارداخل چشم:

تئوفیلین، گشادکننده‌های عروقی، مهارکننده‌های منوآمینواکسیداز (MAOIs)، فن‌فلورامین، مهارکننده‌های گانگلیونی، سالیسیلاتها، کنتراسپتیوهای خوراکی، کلرپروپامید، سوکسینیل کولین، کتامین، کافئین، بنزودیازپین‌ها، فنوتیازینها، ضد افسردگیهای سه حلقه‌یی (TCAs)، آنتی‌کلینرژیک‌ها، بتاآگونیست‌ها، کورتیکوستروئیدها.

یادآوری می‌شود مرکزاطلاع رسانی داروها وسموم معاونت غذا ودارو، با شماره تلفن رایگان و شبانه روزی ۰۹۶۴۶، پاسخگوی کلیه سوالات دارویی، اعم از موارد مصرف، منع مصرف و عوارض جانبی داروها، تداخلات احتمالی درمصرف همزمان داروها با هم و با غذا، سازگاری داروهای تزریقی با هم وبا محلولهای تزریقی وهمچنین کنترل موارد مسمومیت با داروها و مواد شیمیایی، درخدمت همکاران گروه پزشکی وعموم مردم می‌باشد.

منابع در دفترنشریه می‌باشد.

دکتر غلامرضا هزاره

داروساز

دکترمحمدهادی گهرباری

کارشناس مرکز ملی اطلاع رسانی داروها و سموم

دکتر کامبیز سلطانی نژاد

سم‌شناس