یک بیماری و هزار درد در دل

دیابت به عنوان یکی از شایع ترین بیماری های غیرواگیر, اختلالات گوناگونی در عملکردسیستم گوارشی بدن ایجاد می کند

بیماری دیابت یک بیماری متابولیک رایج محسوب می‌شود. دیابت تیپ یک یا وابسته به انسولین، به دلیل تخریب ایمنی سلو‌ل‌های بتای پانکراس و با منشا ژنتیکی رخ می‌دهد، ولی دیابت تیپ دو یا غیروابسته با انسولین به خاطر مقاومت به انسولینایجاد می‌شود...

این نوع دیابت، ۸ برابر رایج‌تر از تیپ یک است. علایم گوارشی در بیماران دیابتی در مقایسه با جمعیت عادی رایج‌ترند و تاثیر منفی بر کیفیت زندگی آنها می‌گذارند.

در بیماری دیابت طول کشیده، علایم گوارشی ممکن است ماهیتی مزمن و غیرقابل برگشت پیدا کنند. بسیاری از علایم مزمن از نوروپاتی اتونوم احشایی منشا می‌گیرند که به نظر می‌رسد پیامد اختلال عملکرد متابولیسمی اعصاب محیطی ناشی از هیپرگلیسمی طولانی‌مدت باشد. وقتی قند خون با تجویزهای مکرر روزانه انسولین در محدوده طبیعی نگه داشته شود، شروع نوروپاتی به تاخیر می‌افتد و حتی ممکن است نوروپاتی به وجود آمده تا حدی بهبود یابد.

درد شکمی حاد مرتبط با تهوع و استفراغ، یافته‌های معمول در کتواسیدوز حاد دیابتی هستند و با طبیعی شدن قند خون برطرف می‌شوند. درد شکمی شدید پایدار ممکن است نشان‌دهنده این واقعیت باشد که کتواسیدوز به خاطر اتفاقات جدی داخل شکمی دیگری ایجاد شده و باید همیشه پانکراتیت حاد، کله‌سیستیت،‌ ایسکمی روده، آپاندیسیت و دیورتیکولیت مدنظر باشند.

▪ مری: در بیماران دیابتی تظاهرات بالینی اختلال عملکرد مری مانند سوزش سردل و دیسفاژی غیرمعمول‌اند ولی اختلال عملکرد حرکتی مری رایج است. گشاد شدن مری، ریفلاکس و تاخیر تخلیه مری ممکن است در مطالعات تصویربرداری دیده شوند. در مانومتری، امواج پریستالتیسمی با فشار کم که گاهی چند‌ قله یا چند مرحله دارند، افزایش فرکانس انقباض‌های غیرپریستالتیسمی و کاهش فشار اسفنکتر تحتانی مری دیده می‌شود. ادینوفاژی با شروع اخیر در بیمار دیابتی باید مطرح‌کننده ازوفاژیت کاندیدیایی باشد که فقط تا ۵۰ درصد موارد با برفک دهانی همراه است، ولی اگر وجود داشته باشد، دلالت بر نیاز به درمان با داروهای ضدقارچ مانند فلوکونازول است. اگر ادینوفاژی باقی ماند یا اگر برفک دهانی وجود نداشت، باید آندوسکوپی فوقانی تشخیصی انجام شود. شایع‌ترین یافته در این مورد پلاک‌های کرم‌رنگ پراکنده در سرتاسر مری هستند. تشخیص با انجام بیوپسی و برس کشیدن از ضایعات داده می‌شود.

▪ معده: تهوع و استفراغ در بیماران با دیابت کنترل‌نشده رایج بوده و لزوما مطرح‌کننده نوروپاتی اتونوم واگ نیست. هیپرگلیسمی، فعالیت میوالکتریک طبیعی معده را مختل می‌کند و ارتباط معکوسی بین تخلیه معده و غلظت خونی گلوکز وجود دارد. در نتیجه اتساع معده، پریستالتیسم کند شده و تاخیر تخلیه معده اتفاق می‌افتد.

افزایش مقاومت پیلور و دیسموتیلیته روده باریک هم جریان را از طریق پیلور کند می‌کند. بنابراین قبل از بررسی گاستروپارزی باید قند بیمار به صورت ایده‌آل کنترل شده باشد. علایم گاستروپارزی شامل سیری زودرس، نفخ، سوزش سردل، تهوع مداوم و استفراغ‌های ناگهانی حاوی موادغذایی هضم شده ۳ تا ۴ ساعت پس از خوردن است. معمولا عوارض میکرواوسکولار مانند رتینوپاتی یا نوروپاتی نیز در این بیماران وجود دارند. در معاینه فیزیکی ممکن است Succussion splash و علایم نوروپاتی محیطی دیده شوند.

نکته دیگر آنکه بیمار در معرض تشکیل بزوآر معده قرار دارد. بسیاری از این بیماران ممکن است بدون علامت باشند. تشخیص با یافتن بیش از ۱۰۰۰ سی‌سی محتویات معده بعد از بیدار شدن در صبح یا معده بسیار متسع در رادیوگرافی داده می‌شود. آندوسکوپی فوقانی با رد انسداد مکانیکی و مشخص کردن بقایای فراوان غذایی در معده به تایید تشخیص کمک می‌کند. از سویی، سایر علل گاستروپارزی که بیشتر قابل‌درمان هستند، مانند هیپوکلسمی، هیپوتیروییدی یا سابقه مصرف داروهایی مثل مخدرها و ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای باید رد شوند. موارد خفیف با سینتی‌گرافی معده قابل تشخیص هستند. محور درمان، کنترل ایده‌ال قندخون، تنظیم داروهای دریافتی و تصحیح اختلالات الکترولیتی است.

در خانم‌های جوان با دیابت تیپ یک، اختلالات خوردن رایج است و با عدم تحمل، دوز کمتر از میزان نیاز انسولین برای کاهش وزن و کنترل ضعیف متابولیکی همراه است. این علایم می‌تواند مشابه گاستروپارزی باشند. اگر اختلالات خوردن درمان نشوند، پیشرفت عوارض میکروواسکولار رایج‌تر است. درمان با داروهای پروکینتیک در موارد پیشرفته گاستروپارزی ناامیدکننده است. دارویی مانند متوکلوپرامید به دلیل پیدایش تاکی‌فیلاکسی اثر کوتاه‌مدتی دارد. دمپریدیون اثر طولانی‌تری داشته و عوارض پارکینسونی متوکلوپرامید را نیز ایجاد نمی‌کند. هرچند اریترومایسین باعث بهبود تخلیه معده می‌شود، در درازمدت مفید نیست. در این مورد جراحی جایی ندارد، ولی پیس‌‌گذاری معده (Gastric pacing) در موارد خاص می‌تواند کمک‌کننده باشد.

▪ روده باریک: اسهال و بی‌اختیاری مدفوع در بیماری پیشرفته رخ می‌دهند. اسهال، بدون درد و آبکی و معمولا شبانه است که می‌تواند پس از روزها یا ماه‌ها فروکش کند ولی عود آن رایج است. هر‌چند که تا ۵۰ درصد موارد علت آن نوروپاتی خودکار روده‌ای است، باید سایر علل درمان‌پذیر رد شوند. بررسی از نظر سلیاک، نارسایی پانکراس با رشد بیش از حد باکتری‌ها انجام شود.

بی‌اختیاری مدفوعی معمولا به خاطر اختلال عملکرد اسفنکتر مقعدی و کاهش حس رکتوم است، ولی برای رد پروکتیت باید سیگموییدوسکوپی انجام شود. با رد سایر علل، اسهال دیابتی ایدیوپاتیک با کنترل خوب دیابت، اوپیوییدها و عوامل حجم‌دهنده مدفوع حاوی پسیلیوم درمان می‌شود. در بعضی از بیماران کلونیدین‌هیدروکلرید که یک آگونیست آلفا دو آدرنرژیک است، با افزایش جذب مایع در روده، باعث بهبود اسهال می‌شود، ولی می‌تواند افت فشارخون ایجاد کند. درمان آنتی‌بیوتیکی در احتمال رشد بیش از حد باکتری‌ها می‌تواند موثر باشد.

▪ روده بزرگ: ۲۰ درصد بیماران دیابتی مبتلا به نوروپاتی از یبوست شدید رنج می‌برند که درمان آن با ملین‌های غیرمحرک است. بیماران دیابتی می‌‌‌توانند به خاطر رادیکولوپاتی توراسیک دچار درد مزمن شکمی شوند که دردی پایدار و یک‌طرفه است و ممکن است با پارستزی یا هایپوستزی همراه باشد. داروهای ضدافسردگی مانند آمی‌تریپتیلین یا دسی‌پرامین ممکن است در این وضعیت مفید باشند.

▪ دستگاه هپاتوبیلیاری: دیابت ممکن است باعث اختلال عملکرد کیسه صفرا و ایجاد سنگ صفراوی شود. برخلاف عقاید قدیمی، بیماران دیابتی در معرض افزایش قابل‌توجه عوارض التهاب کیسه صفرا نسبت به جمعیت عادی نیستند، بنابراین دیابت ملیتوس دلیلی برای برداشتن پیشگیرانه کیسه صفرا نیست. عفونت‌های هپاتوبیلیاری در بیماران دیابتی شدیدترند. عفونت‌های غیرمعمول با ارگانیسم‌های تولیدکننده گاز و در موارد نادر آبسه با یرسینیا انتروکولیتیکا در این بیماران رخ می‌دهند.

▪ کبد: در بیماران دیابتی، هپاتومگالی و کبد چرب رایج است، مخصوصا اگر بیماری خوب کنترل نشده باشد یا هیپرلیپیدمی و چاقی هم وجود داشته باشند. در تعداد کمی از بیماران ممکن است استئاتونکروز‌ غیرالکلی کبد با بالا رفتن ترانس‌آمینازها رخ بدهد که می‌تواند به سمت سیروز پیشرفت کند. کنترل دیابت و کاهش وزن می‌تواند از این امر جلوگیری نماید.

▪ پانکراس: شیوع پانکراتیت حاد و نارسایی پانکراس در این بیماران زیاد می‌شود. پانکراتیت حاد دو برابر در دیابتی‌های تیپ یک جوان رخ می‌دهد. پانکراتیت حادی که باعث کتواسیدوز دیابتی شود، پیش‌آگهی بد و مرگ‌ومیر بالایی دارد. در زمینه کتواسیدوز دیابتی، بالا رفتن غیراختصاصی آمیلاز و لیپاز‌ (کمتر از ۳ برابر حد طبیعی) در ۱۶ تا ۲۵ درصد موارد رخ می‌دهد. البته رخداد پانکراتیت مزمن زیاد نمی‌‌شود. دیابت فاکتور خطری برای کانسر پانکراس است که با افزایش خطر مورتالیته همراه است. دیابتی که اخیرا تشخیص داده شده، ممکن است نشانه زودرسی از وجود کانسر پانکراس در بیمار باشد.

دکتر محمد باقری

فوق‌تخصص گوارش و عضو هیات علمی

دانشگاه علوم پزشکی تهران