جایگاه توانبخشی در قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی

ساماندهی نظام توانبخشی در کشور بدون در نظر گرفتن جمعیت افراد دارای ناتوانی و معلولین امکان پذیر نخواهد بود شناخت این جمعیت از نظر ویژگی های جمعیتی, تنوع معلولیت, نیازمندهای خاص اعم از بهداشتی, درمانی, آموزشی, حقوقی, اجتماعی فرهنگی و اقتصادی, زیر بنای تدوین نظام توانبخشی خواهد بود

تلاش ها برای تدوین قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی به قبل از سال ۱۳۷۹ بر می گردد. در نهایت این قانون در اردیبهشت ماه ۱۳۸۳ به تصویب رسید و بدنبال آن وزارت رفاه و تامین اجتماعی با در برگیری سازمان های مهمی چون بهزیستی کشور، تامین اجتماعی، خدمات درمانی و بازنشستگی کشور تشکیل گردید.

نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی برابر قانون از سه حوزه مهم بیمه ای، حمایتی و توانبخشی، امدادی تشکیل می گردد. هر چند قانونگذار دو حوزه مهم حمایتی و توانبخشی را در کنار هم قرار داده است، لیکن تاکید نموده است که در برنامه ریزی و اجرا می باید در این دو بخش نیز جهت گیری بیمه ای حفظ شود که باتوجه به جمعیت قابل ملاحظه تحت پوشش حائز اهمیت است. بررسی اهداف منظور شده در قانون حاکی از در نظر گرفتن جایگاه مناسبی برای بخش توانبخشی در قانون است که چنانچه به صورت جامع و در کنار سند چشم انداز ۲۰ ساله، برنامه چهارم توسعه و قانون جامع حمایت از حقوق معلولان، بررسی شود می تواند این بخش را در فرآیندهای اجرایی کشور، آنگونه که شایسته آن است مورد عنایت قرار دهد.

ساماندهی نظام توانبخشی در کشور بدون در نظر گرفتن جمعیت افراد دارای ناتوانی و معلولین امکان پذیر نخواهد بود. شناخت این جمعیت از نظر ویژگی های جمعیتی، تنوع معلولیت، نیازمندهای خاص اعم از بهداشتی، درمانی، آموزشی، حقوقی، اجتماعی فرهنگی و اقتصادی، زیر بنای تدوین نظام توانبخشی خواهد بود. همچنین تربیت نیروهای متخصص، بسترسازی فرهنگی، متناسب سازی محیطی و تبیین جایگاه حقوقی شهروندان معلول و ... از جمله نکات مهمی است که خوشبختانه در قانون به خوبی ذکر شده است و می تواند موجب ساماندهی مطلوب در کشور گردد.

این مقاله تلاش نموده است تا جایگاهی را که برای نظام توانبخشی کشور در قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی آمده است بررسی نماید.

هر چند حرکت ها برای تصویب نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی در ایران به سال های قبل از ۱۳۷۹ بر می گردد، لیکن اولین متن پیشنهادی این لایحه از سوی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در تاریخ ۲۹/۴/۷۹ تقدیم ریاست جمهوری وقت گردید. مسیر پر فراز و نشیبی طی می گردد تا در نهایت مجلس شورای اسلامی با تغییرات عمده ای که در طول چند سال بر لایحه اعمال می گردد، در تاریخ ۲۱/۲/۸۳ آن را تصویب و در مورخ ۹/۳/۸۳ نیز شورای نگهبان آن را تائید می کند. ریاست جمهوری وقت نیز در تاریخ ۲۳/۳/۸۳ موضوع و اهمیت اجرا به سازمان مدیریت و برنامه ریزی ابلاغ می کند.

قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی را می توان از مهمترین قوانینی دانست که در دوران ریاست جمهوری جناب آقای خاتمی به تصویب رسید. امید می رود این قانون بتواند به تحقق برخی از اصول مهم قانون اساسی که در طول سالیان گذشته، به خوبی اجرا نشده است کمک نماید. با تصویب این قانون وزارت رفاه و تامین اجتماعی به عنوان متولی اصلی نظام رفاه و تامین اجتماعی تشکیل گردید و به دنبال آن سازمانهای مهمی چون بهزیستی کشور، خدمات درمانی، تامین اجتماعی و بازنشستگی کشور و نیز برخی صندوق ها تحت نظر این وزارت خانه به فعالیت پرداختند.

بر اساس آنچه در ماده ۲ قانون آمده است، سه حوزه بیمه ای، حمایتی و توانبخشی و نیز حوزه امدادی، تشکیل دهنده بخش های عمده نظام تامین اجتماعی خواهند بود. بدیهی است هر یک از این سه حوزه با ویژگی ها و خصوصیان منحصر به فرد خود، دارای اهمیت ویژه ای هستند که نیازمند بررسی مجزا می باشند. آنچه در این مقاله بدان پرداخته می شود، بخشی از حوزه دوم است که تا کنون کمتر بدان پرداخته شده است. حوزه توانبخشی علیرغم اینکه از نظر جمعیت و ویژگی های تخصصی بسیار با اهمیت تلقی می گردد، لیکن بواسطه عدم شناخت، تخصصی بودن و وجوه برخی نگرش های منفی نسبت به افراد دارای ناتوانی، اغلب مغفول مانده است.

ماده یک قانون هدف از آن را «اجرای اصول... قانون اساسی و... ایجاد انسجام کلان سیاست های رفاهی که به منظور توسعه عدالت اجتماعی و برای حمایت از همه افراد کشور در برابر رویدادهای اجتماعی، اقتصادی، طبیعی و پیامدهای آن... » می داند و رسیدگی به برخی از امور را با عناوین متخص ذکر می کند. برخی از این عناوین از جمله پیری، از کار افتادگی، ناتوانی های ذهنی، جسمی، روانی و... به صورت بازرسی با حوزه توانبخشی مرتبط هستند و لزوم ارائه تعریف مختص از آنها را در اینجا اجتناب ناپذیر می نماید.

پیری، پیر یا سالمند به کسی اطلاق می گردد که ۶۵ سال به بالا سن داشته باشد. سالمندی در کشورهای مختلف به صورت های مختلف تعریف می شود. برخی از تعریف ها بر طول عمر فرد تاکید میکند و برخی دیگر بروز ناتوانی عمده در افراد رادر نظر می گیرد. در تعاریف رسمی ۶۰ سال یا ۶۵ سال به عنوان مرزی برای آغاز دوره کهنسالی در نظر گرفته می شود. افزایش امید به زندگی در کشورهای توسعه یافته از جمله ژاپن، کشورهای اسکاندیناوی، آلمان، فرانسه و... باعث آن گردیده تا ملاک سالمندی و نیز سن بازنشستگی مورد تجدید نظر قرار گرفته و به ۶۵ تا ۷۰ سال بالغ گردد. با بروز سالمندی یا پیری نیازهای ویژه ای برای شخص مطرح می گردد. بیماریهای وی با بیماریهای دوره میانسالی متفاوت گردید و با مراجعه برای دریافت خدمات پزشکی و توانبخشی رشد قابل ملاحظه ای می یابد. افزایش سن باعث می گردد تا میزان شیوع ناتوانی در افراد گروه سنی ۷۹-۷۵ سال به میزان ۶/۳۷ درصد و در گروه ۸۰ سال به بالا به حدود ۵۶ درصد جمعیت آن گروه سنی بالغ گردد.

از کار افتادگی مفهومی است که عمدتا در فعالیت های شغلی مورد استفاده قرار گرفته است. دکتر سیاوش مریدی (۱۳۷۸) از کار افتادگی را با ناتوانی یکسان در نظر گرفته و آن را وضعیت جسمانی یا روانی که موجب می شود، توانایی انجام یک یا چند وظیفه خود را از دست بدهد، می داند. به صورت معمول در برنامه های رفاهی و تامین اجتماعی از این گونه افراد حمایت مالی و مشخص بعمل می آید. ماده ۲۳ قانون کار (مصوب ۱۳۶۹) این افراد را تابع قانون تامین اجتماعی دانسته است. فصل ششم این قانون نیز موضوعاتی چون توانبخشی، تشخیص نوع و میزان ناتوانی و از کار افتادگی، غرامت، نقص عضو، مستمری از کار افتادگی را مشخص نموده است.

▪ ناتوانی های جسمی، ذهن، روانی:

ناتوانی یکی از مفاهیم کلیدی در توانبخشی است. ناتوانی یک اصطلاح نسبی است (مانعی در برابر توانائی انسان برای انجام یک فعالیت در موقعیت طبیعی). در حال حاضر در مباحث و ادبیات توانبخشی در ایران ناتوانی معمولا مترادف معلولیت بکار برده می شود. افراد دارای ناتوانی اغلب افراد معلول نامیده می شوند. این در حالی است که همان گونه ذکر شد با توجه به ماهیت نسبی ناتوانی می توان گفت هر کس در طول عمر خویش به درجات مختلف می تواند ناتوانی را تجربه نماید. از این رو فرد معلول یا دارای ناتوانی، «فردی است که در جامعه اش به دلیل ظاهر یا رفتار متفاوت و داشتن محدودیت عملکردی و یا فعالیتی، معلول تلقی می گردد و یا به صورت رسمی چنین شناسایی می شود.»

▪ توانبخشی:

در مفهوم عام و گروه شامل اقداماتی است که برای بازگرداندن فرد دارای ناتوانی به جامعه اش انجام می گیرد. تعریف توانبخشی نیز در طول زمان دستخوش تغییراتی شده است لیکن در حال حاضر یکی از جامع ترین تعریف را هداندر (۱۹۹۴) ارائه نموده است. در این تعریف «توانبخشی شامل تمام اقدامات هدفمند برای کاهش اثر معلولیت بر فرد، قادر ساختن وی برای دستیابی به استقلال، در هم آمیزی اجتماعی، کسب کیفیت زندگی بهتر و خود شکوفائی است. توانبخشی نه تنها شامل آموزش افراد معلول، بلکه شامل مداخله و در ساختار عمومی جامعه به منظور متناسب سازی محیط و حفظ رعایت حقوق بشر افراد دارای ناتوانی است. رعایت حقوق بشر تعهدی از سوی دولت هر کشور، جوامع و هر شهروند آن است. معلولان برای زندگی همچون سایر افراد جامعه دارای حقوق مشابه هستند و هیچگونه استثنایی نباید وجود داشته باشد. برای حصول اطمینان از برخورداری افراد معلول از موارد زیر ممکن است توجه ویژه ای نیاز باشد. مانند دسترسی به خدمات بهداشتی و اجتماعی، فرصت های آموزشی و شغلی، مسکن، حمل و نقل، دسترسی به اطلاعات و برخورداری از زندگی اجتماعی، فرهنگی مثل تسهیلات ورزشی، تفریحی، حضور در جامعه و مداخله کامل سیاسی در تمامی موضوعات مربوط به آنان (۶).

▪ نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی:

در این مقاله مترادف با قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی در نظر گرفته شده است.

هر چند به نظر می رسد ابوعلی سینا از اولین دانشمندانی است که برای بیماریان خود از درمان های فیزیکی استفاده کرده است، لیکن حضور توانبخشی در ایران با تصویب قانونی برای ایجاد انجمن توانبخشی وابسته به وزارت کار و امور اجتماعی در سال ۱۳۴۷ رسمیت یافت. البته پیش از آن هم فعالیت های موردی در این حیطه در ارتش یا صحبت شیر و خورشید سرخ ایران انجام پذیرفته بود. بر اساس این قانون، دولت مکلف شد تا درجهت تجدید فعالیت و حرفه آموزی و تقویت روحی کسانی که به علت نقص عضو و یا از دست دادن قسمتی از توانائی خود، قادر به انجام کار نیستند، انجمن توانبخشی راتشکیل دهد. در سال ۱۳۴۸ بیمارستان توانبخشی شفایحیائیان به انجمن توانبخشی واگذار شد. در سال ۱۳۵۳ با تشکیل وزارت رفاه اجتماعی، انجمن توانبخشی به این وزارت منتقل گردید هر چند با انحلال وزارت رفاه اجتماعی در سال ۱۳۵۵ بار دیگر انجمن به وزارت بهداری و بهزیستی انتقال یافت.

به دنبال پیروزی انقلاب اسلامی در اوایل سال ۱۳۵۹ با تصویب شورای انقلاب اسلامی، انجمن توانبخشی از جمله انجمن ها، سازمانها و نهادهایی بود که با هم ادغام و سازمان بهزیستی کشور را تشکیل دادند. از این زمان فعالیت های توانبخشی در قالب حوزه معاونت امور توانبخشی سازمان بهزیستی به انجام می رسد. فعالیت های علمی برای تربیت نیروی متخصص این حوزه نیز باتشکیل مدارس عالی توانبخشی در سال ۱۳۵۲ در رشته های فیزیوتراپی، کار درمانی و گفتار درمانی آغاز گردید. هم اکنون تعداد دانشگاههایی که رشته های توانبخشی در آنها تدریس می شوند به ۱۰ دانشگاه افزایش یافته است.

به دنبال جنگ تحمیلی و لزوم رسیدگی به افراد جانباری که معلولیت های مختلفی ناشی از جنگ ربرو شده بودند، فعالیت های توانبخشی در ابعاد مختلف در بنیاد امورجانبازان شکل گرفت که باعث گسترش مراکز توانبخشی و توجه بیش از پیش به این امر گردید. از سوی دیگر فعالیت های که برای آموزش کودکان استثنایی در حیطه های محدودی صورت می گرفت با تشکیل سازمان آموزش و پرورش استثنایی کشور با خدمات توانبخشی تلفیق گردید. ارائه همزمان خدمات توانبخی و آموزشی و پزشکی اجتماعی موجبات بهبود وضعیت دانش آموزان دارای ناتوانی و معلولیت را فراهم کرد.

در حال حاضر، عمده خدمات توانبخشی در کشور توسط سازمان بهزیستی کشور ارائه می گردد. بر اساس آخرین آمار جمعیتی بالغ بر ۰۰۰/۶۰۰ هزار نفر از معلولان تحت پوشش این خدمات هستند. همچنین خدمات توانبخشی در سازمان امور جانبازان، سازمان آموزش وپرورش استثنایی، هلال احمر، کمیته امداد امام (ره) و... و نیز بخش غیر دولتی به جامعه ارائه می گردد.

● میزان شیوع ناتوانی و معلولیت

سازمان جهانی بهداشت و سازمان ملل متحد برآوردی ۱۰ درصدی از جمعیت هر کشور را به نوعی از ناتوانی و معلولیت مبتلا می دانند. بواسطه تفاوت هایی که در روش های جمع آوری اطلاعات اعم از سرشماری، مطالعات موردی و آمارهای ثبتی وجوددارد، برآورد دقیق تعداد افراد دارای ناتوانی با معلولیت هر سختی امکان پذیر است. از همین رو آمارهای اعلام شده در کشورهای توسعه یافته به مراتب بیشتر ازکشورهای در حال توسعه است. حضور و تعداد بیشتری از سالمندان در این کشور ها از جمله دلایل مهم این موضوع می باشد. برآوردها در ایران از دو منبع سرچشمه گرفته اند. سرشماری سال ۱۳۶۵ و ۱۳۷۵ مهمترین منابع از برآورد جمعیت معلولان در ایران است که متاسفانه از اعتبار کافی برخوردار نمی باشند. در سال ۱۳۶۵ تعداد افراد دارای ناتوانی حدود یک درصد (۴۵۳۰۹۰ نفر) جمعیت برآورد شده است. از آنجا که افراد دارای ناتوانی ذهن و روانی پرسش نشده اند و صرفا گوادر بارز و قابل رویت سرشماری شده اند، از روائی و اعتماد برخوردار نیست. در سال ۱۳۷۵ نیز بجای سرشماری افراد خانوارهای واجد فرد معلول شمرده شده اند. بر این اساس حدود ۹/۳ درصد از خانوارهای کشور (۴۷۹۵۹۰ خانوار) برآورد شده است. ایرادت ذکر شده در سرشماری ۶۵ در این هم وجود شده است.

در این میان اگر کمی واقعی تر به مسئله بپردازیم می توان از شیوه پروفسور هلاندر (۱۹۹۴) استفاده نمود. در این روش ضریبی برای هر یک از گروههای جمعیتی در نظر گرفته شده است که با ضرب آن در جمعیت آن گروه تعداد افراد معلول مشخص خواهد شد. بر این اساس حدود ۵/۴ درصد از جمعیت کشور دارای معلولیت یا ناتوانی شدید و متوسط خواهند بود که جمعیتی بیش از ۰۰۰/۶۰۰/۲ نفر را شامل خواهد شد. این تعداد به واقعیت ها نزدیک تر است.

دو نکته مهم در این بحث باید ذکر شود. اول اینکه تعداد افراد دارای ناتوانی رو به افزایش است. این امر به دلیل افزایش امید زندگی، بهبود مراقبت های بهداشتی درمانی، بهبود تغذیه و وضعیت معیشتی در جوامع و... می باشد. دلایل فوق باعث آن می گردد که افراد بیشتری علیرغم داشتن ناتوانی و معلولیت امکان ادامه حیات داشته باشند. افزایش تعداد سالمندان در کشورهای مختلف خود دلیل دیگری برای ازدیاد تعداد افراددارای ناتوانی در جوامع است. از سوی دیگر، دور باطل بین فقر و از طرف دیگر افراد فقیر بیشتر به معلولیت دچار می شوند. این مسلسل، معضلات عدیده ای در جوامع باعث می گردد و معلولا تلاش نظام های رفاه اجتماعی بر حل این مورد تمرکز می یابد.

دکتر محمد کمالی، استادیار دانشکده علوم توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی ایران

منابع

۱- معاونت حقوقی و امور مجلس سازمان تامین اجتماعی. (۱۳۸۳) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی. موسسه فرهنگی، هنری آهنگ آتیه. صفحه ۸

۲- شاملو، غلامحسین (۱۳۶۴) پیری چیست؟ چرا پیر می شویم. انتشارات چهره تهران

۳- دفتر حقوقی و قوانین و مقررات وزارت رفاه وتامین اجتماعی (۱۳۸۳) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی. موسسه فرهنگی هنری آهنگ آتیه.

۴- کمالی. محمد (۱۳۷۹) «فقر و ناتوانی در ایران» فقر در ایران انتشارات دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی. تهران – صفحه ۳۸۹

۵- هلاندر. اینار. (۱۳۸۳) راهنمای برنامه ریزی ملی توانبخشی – ترجمه علی چابک واحد نظری. انتشارات دانژه. تهران صفحه ۳۲

۶- همان منبع. صفحه ۳۰

۷- کریمی درمنی، حمیدرضا (۱۳۸۲) توانبخشی گروههای خاص. انتشارات گسترده تهران صفحه ۱۹ و ۲۰

۸- WHO .(۱۹۸۱) world Health Report. Geneva

۹- Healander, E., (۱۹۹۴). Sharing opportunities UNDP

۱۰- دواتگران،کیوان. (۱۳۷۹) «بررسی رابطه و میزان مستمری پرداخت شده به معلولین ذهنی تحت پوشش بهزیستی منطقه شرق تهران با نیازهای توانبخشی آنان» پایان نامه برای دریافت درجه کارشناسی ارشد و مدیریت توانبخشی. دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی تهران.

---