آموزش باید ساختارمند باشد

راهکارهایی برای پیشگیری و درمان دیابت

دکتر «حمید ایمانگر» متولد ۱۳۴۳ در تهران است. وی مدرک پزشکی خود را از دانشگاه فرانکفورت و Ph.D خود را از انستیتو «ماکس پلانک» در آلمان در زمینه تحقیقات مغز اخذ کرده است و به واسطه تالیف کتاب EXAPLAN که یک کتاب مرجع سه هزار صفحه یی در زمینه پزشکی عمومی است از سوی رئیس جمهور آلمان مورد تقدیر قرار گرفته است. وی با نوشتن کتاب Physikum Exakt در حوزه تشخیص پزشکی جایگاه خود را در جامعه پزشکی آلمان محکم تر کرد. این پزشک ایرانی مقیم آلمان از سال ۲۰۰۰ در حوزه دیابت و آموزش های آن در آفریقا، اروپا و خاورمیانه فعال است و اینک به مناسبت رونمایی از برنامه آموزشی دیابت دانشگاه دوسلدورف به ایران آمده است.

بیماری دیابت تا اوایل قرن بیستم از جمله بیماری های نادر محسوب می شد. اما زندگی در دنیای مدرن و ماشینی امروز که در سطرسطر صفحات خود تنش، استرس و اضطراب با زندگی بشر درهم پیچیده شده و در آن استفاده از غذاهای آماده، چرب و پرکالری کاملاً مرسوم و طبیعی شده است، عواقب و عوارضی نیز به دنبال داشته که دیابت یکی از تحفه های آن است. امروزه تغییر شیوه زندگی، کم تحرکی، چاقی و جدایی بشر از تغذیه صحیح دست به دست یکدیگر داده و دیابت را به عنوان شایع ترین بیماری متابولیک در دنیا مطرح کرده است. دیابت یک بیماری مخرب، مزمن، غیرواگیر، خاموش و بی رحم است. مخرب است چرا که عوارضی چون کوری، نارسایی کلیوی، دیالیز، قطع عضو و بیماری های قلبی -عروقی سرانجام عدم توجه به آن است. مزمن است چرا که درمانی برای آن کشف نشده است و تا پایان عمر همراه فرد باقی می ماند و نیاز به مراقبت مستمر دارد. غیرواگیر است و تنها راه سرایت آن علاوه بر مباحث مرتبط به شیوه زندگی، مقوله ارثی بودن است. خاموش و بی صدا است چرا که تا زمانی که فرد به عوارض آن مبتلا نشده است، دردی به دنبال ندارد و ممکن است فرد مبتلا بیش از ۱۰ سال از وجود آن بی اطلاع باشد و ناگهان با بروز مشکلات کلیوی یا چشمی به وجود آن آگاهی پیدا کند که دیگر آن زمان کار از کار گذشته است و در نهایت بی رحم است چرا که پیر و جوان و کودک، زن و مرد، غنی و فقیر نمی شناسد. نوع اول آن در افراد زیر ۳۰سال و نوع دوم آن در افراد بالای ۳۰ سال رخ می دهد. بنابراین هیچ کس از خطر دیابت در امان نیست. دیابت در نزدیکی ماست؛ چه سیاستگذاران حوزه سلامت به این حقیقت باور داشته باشند و چه آن را انکار کنند.

● چه باید کرد

تنها راه، پیشگیری و آموزش شیوه های کنترل آن است. البته در همه علوم و فنون و در سراسر دنیا و در همه طول تاریخ پایه های پیشگیری بر آموزش استوار شده است. پیشگیری اولیه آن است که با آموزش و اطلاع رسانی، شیوه زندگی مردم را اصلاح کرده و از بروز دیابت و عوارض دیابت جلوگیری کنیم. اگر به طور جدی و ساختارمند به مباحث آموزشی توجه نشود در چند سال آینده مانند عربستان شاهد شیوع ۳۰ درصدی این بیماری خواهیم بود و این به معنای وقوع یک فاجعه ملی است و پیشگیری ثانویه، از طریق توسعه آموزش در میان بیماران دیابتی است تا از بروز عوارض سهمگین و مخرب دیابت جلوگیری کنیم و در نهایت حمایت مالی از طریق سازمان های بیمه گر در کلیه عرصه هاست.

● توسعه برنامه های آموزشی

توصیه فدراسیون بین المللی دیابت آن است که هر بیمار دیابتی حداقل هر دو سال به ۱۵ ساعت کلاس آموزشی نیاز دارد. اولین گام برای هر کشوری که به طور جدی خواهان مقابله با دیابت است، آن است که برای آموزش و توسعه آن ارزش و اعتنایی که شایسته آن است، قائل شود. البته منظور من از آموزش، آموزش ساختارمند، مستمر و براساس استانداردهای جهانی است. بدون تردید با توجه به مراجعات محدود بیمار به پزشک به طور کلی باید اذعان کرد در مطب فرصت اندکی برای آموزش بیمار وجود دارد، به همین جهت تنها راه موجود، توسعه و گسترش برنامه های آموزشی به طور ساختارمند و با همکاری پرستاران آموزش دیده است. یک برنامه آموزشی باید براساس دستیابی به سه هدف انتقال ساختارمند اطلاعات به بیمار، ترغیب و انگیزش دهی به بیمار جهت کنترل قند خون و در نهایت توانمندسازی بیمار تدوین شده باشد.

‌● مطالعات علمی و آماری مستند

بنا بر یافته های پژوهشی که در نشریه پزشکی «لنست» که معتبرترین نشریه پزشکی دنیا است، درج شده است، باید گفت آموزش ساختارمند دیابت می تواند تا ۵۰ درصد مصرف داروهای خوراکی را در بیماران دیابتی کاهش دهد. همچنین در رابطه با خودپایشی قند خون یا اصطلاحاً SMBG در آلمان مطالعه جامعی روی ۳۲۶۸ بیمار مبتلا به دیابت نوع ۲ انجام شده است که نتایج آن تحت عنوان مطالعه «روسو» شهرت پیدا کرده است. در این مطالعه که از ۱۹۲ مرکز درمانی دیابت در سراسر آلمان گردآوری شده و زمان پیگیری هر بیمار به طور متوسط ۵/۶ سال لحاظ شده (یعنی چیزی حدود دو هزار بیمار در سال) مشخص شده است در صورت انجام خودپایشی قند خون مرگ ومیر بیماران دیابتی تا ۵۲ درصد و عوارض ایشان تا ۳۲ درصد کاهش پیدا می کند. آنالیز اطلاعات مطالعه روسو ثابت می کند خودپایشی قند خون در بیمارانی که تحت درمان با داروهای خوراکی ضددیابت هستند و نیز بیمارانی که تحت درمان انسولین هستند، موجب کاهش هزینه ها می شود. این کاهش هزینه ها به علت عوارض کمتر دیابت و در نتیجه کاهش هزینه درمان عوارض است. همچنین مطالعه دیگر بیانگر آن است که آموزش علاوه بر پیشگیری از شیوع بیماری می تواند موجب کاهش معدل قند خون بیماران دیابتی تا میزان ۵/۱ تا ۲ درصد شود.

● تجربه کشورهای دنیا

امروزه در کشورهای پیشرفته برنامه آموزش مراقبت از دیابت با همکاری پرستاران آموزش دیده و حرفه یی به صورت مستمر و ساختارمند در هر سطحی انجام می گیرد. این برنامه های آموزشی پس از سال ها مطالعه و تحقیق در دانشگاه های پزشکی دنیا به صورت مدون تنظیم شده اند و از طریق جلسات گروهی بیمار و پرستار عملیاتی می شوند. به عنوان نمونه می توان به برنامه آموزشی اکیوچک که توسط پروفسور «برگر» در دانشگاه دوسلدورف تنظیم شده است، اشاره کرد. این برنامه حدود ۲۰ سال است که در کشورهای پیشرفته دنیا در حال پیاده سازی است و اکنون نیز در ۳۲ کشور دنیا در حال انجام است و امروز برای من باعث مسرت و افتخار است که در ایران نیز با همکاری جامعه پزشکی ایران، متخصصان، علاقه مندان به حوزه دیابت و انجمن های علمی مربوطه، نسخه ایرانی این برنامه تهیه شده و در آستانه عملیاتی شدن است.

● آموزش مراقبت های دیابت در ایران

سابقه برنامه های آموزشی در حوزه دیابت در دنیا به حدود یکصد سال پیش بازمی گردد. صحبت های آقایان دکتر «اسدالله رجب» رئیس انجمن دیابت ایران، دکتر «علیرضا خمسه» رئیس انستیتو غدد دانشگاه ایران و نیز دکتر «ایرج خسرونیا» رئیس انجمن متخصصان داخلی ایران به عنوان سه مرکز علمی در ایران بیانگر آن است که فعالیت های آموزشی در حوزه دیابت در ایران حداقل ۲۰ سال در ایران سابقه دارد و خوشبختانه انجمن های علمی، مقوله آموزش را در ایران جدی گرفته اند، ولی متاسفانه به صورت پراکنده و ناقص به آن پرداخته شده و اعتنای لازم از سوی بیماران، پزشکان و مخصوصاً سیاستگذاران حوزه سلامت و سازمان های بیمه گر به آن صورت نگرفته است. به عنوان مثال انجمن دیابت ایران از سال ها قبل، قسمت هایی از این برنامه آموزشی را اجرایی کرده که شایان تقدیر است. همچنین در بسیاری از مراکز تحقیقات غدد و کلینیک های دیابت جسته و گریخته با برنامه های آموزشی متنوع رو به رو هستیم. اما اولاً برنامه آموزش دیابت در ایران استانداردسازی نشده است و ثانیاً آموزش میلیون ها بیمار دیابتی در ایران از عهده تعداد معدودی انجمن و مراکز تحقیقاتی، خارج است و قطعاً حمایت دولت را می طلبد.

● استقبال جامعه پزشکی ایران

این برنامه فقط یک محصول یا خدمات در جهت کنترل دیابت نیست، بلکه یک تحول عظیم در ساختاربخشی به آموزش در حوزه دیابت است. اساس این برنامه، استانداردسازی مفاد آموزشی، فعالیت تیمی بیمار و پرستارهای آموزش و تلاش در جهت انتقال اطلاعات، انگیزه آفرینی در بیمار و توانمندسازی وی است. به هر حال نمی توان در این موضوع تردید کرد که این برنامه، معتبرترین برنامه آموزش مراقبت دیابت در دنیا است و مراسم رونمایی آن که چندی پیش در تهران با حضور بیش از ۳۰۰ نفر از استادان، متخصصان و پزشکان ایرانی برگزار شد، نشان از استقبال فوق العاده جامعه پزشکی ایران داشت. حقیقتش را بخواهید من چنین استقبالی را در هیچ کجای دنیا تجربه نکرده بودم که در یک مراسم، عموم چهره های علمی و شاخص یک حوزه پزشکی حضور پیدا کنند.

● سخن پایانی

نکته یی که نباید از آن غافل بمانیم آن است که حتی با وجود یک برنامه معتبر جهانی در حوزه آموزش، اگر سازمان های بیمه گر در تامین هزینه های بیماران دیابتی همراهی و همکاری نکنند، مقابله با دیابت کمافی السابق ابتر و بی سرانجام باقی خواهند ماند. سازمان های بیمه گر در ایران باید براساس مطالعات آماری دنیا به این باور دست بیابند که اگر از برنامه های آموزشی حمایت کنند و اگر در تامین هزینه های کنترل قند خون نظیر دستگاه های تست قند خون مشارکت کنند، علاوه بر اینکه هزینه های درمانی بیمار کاهش پیدا می کند، با کاهش عوارض دیابت، صرفه اقتصادی مناسبی نیز برای ایشان به وجود خواهد آمد. بدون تردید سرمایه گذاری در امر آموزش و پیشگیری از دیابت و عوارض آن، هزینه کمتری به نسبت هزینه های درمانی عوارض دیابت، برای سازمان های بیمه گر خواهد داشت. در اینجا باید اشاره مختصری نیز به مقوله بیمه مسوولیت پزشکی داشته باشیم. به هر حال همه بیماران دیابتی در خصوص انجام تست قند خون های متوالی خود نیاز به حمایت سازمان های بیمه گر به عنوان بیمه مسوولیت دارند چرا که در این میان اگر حادثه یی برای این بیماران اتفاق افتاد که ناشی از عدم کارایی دستگاه های تست قند خون باشد، بیمار دیابتی باید اطمینان خاطر داشته باشد که این هزینه از جانب بیمه جبران خواهد شد.

دکتر حمید ایمانگر