طب هوایی و دریایی

به مناسبت برپایی چهارمین کنگره سراسری طب نظامی و مدیریت بحران

● طب هوایی و وظایف پزشک هوایی

امروزه تجهیزات هوایی با توجه به توانایی تحرک و مانور زیاد و قدرت آتش بالا، نیروی جنگی قوی را پدید آورده است. با توجه به شرایط خاص پرواز از قبیل قرار گرفتن در ارتفاع و محیط کم فشار، شتاب و نیروهای وارده به خلبان طی مانورهای مختلف، تغییرات دمایی، ارتعاش، اثرات سر و صدا،‌تشعشعات کیهانی و... حفظ سلامتی خلبانان و کادر پرواز بسیار مهم بوده و در حفظ و ارتقای کارایی رزمی و جنگی نیروهای نظامی نقش بسزایی دارد. همچنین در بخش غیرنظامی و ترابری نیز با توجه به شرایط ویژه پرواز،‌ سعی و تلاش در حفظ شرایط معادل سطح زمینی در داخل کابین هواپیماها می‌باشد. با عنایت به اهمیت حفظ سلامتی کارکنان پروازی و مسافرین خطوط هوایی و شرایط ویژه و خاص پرواز، وجود پزشکی که نسبت به فیزیولوژی بدن، شرایط ویژه پرواز و تغییرات فیزیولوژیک بدن در این شرایط آگاه باشد ضروری به نظر می‌رسد و این امر نقش بسیار مهمی در حفظ امنیت پرواز )Flight safety( دارد. از اولین پرواز بشر با بالون بیش از ۲۰۰ سال می‌گذرد و از آن روز تاکنون که جنگنده‌های بسیار قوی با سرعت،‌قدرت، تحرک و قابلیت مانور و قدرت آتش بالا و نیز هواپیماهای مسافربری با سرعت بالا و در نظر گرفتن شرایط رفاهی بسیار معادل سطح زمینی پدید آمده لزوم وجود یک پزشک هوایی آگاه نسبت به مسائل فوق‌الذکر بیشتر حس می‌شود و از این روست که امروزه در کشورهای پیشرفته رشته تخصصی طب هوا و فضا وجود داشته و پزشکان متخصص در این حیطه تربیت و آماده ارائه خدمت می‌شوند. البته لازم به ذکر است که فضانوردی شرایط خاص خود را دارد که بسیار پیچیده‌تر از هوانوردی است که البته خود نیازمند توجه ویژه‌ای می‌باشد. پزشکی هوایی امروزه به‌عنوان شاخه‌ای از طب کار که بر ظرفیت و توانایی انسان برای انجام و توانایی انسان برای انجام وظایف پیچیده در محیط ویژه پروازی و هوانوردی نظامی و غیرنظامی متمرکز است به خوبی شناخته شده و لزوم آن در بخش نظامی در یگان‌های پروازی و چه در بخش غیرنظامی در خطوط هوایی )Air Lines( به خوبی حس می‌شود و در حال حاضر اصولا هیچ کادر پروازی بدون تائید پزشک هوایی اجازه پرواز ندارد. پزشک هوایی علاوه بر انجام امور درمانی و حمایت‌های پزشکی از کارکنان پروازی و نیز مسافرین باید بر امور اجرایی و اداری وی تصمیم‌گیری شود. نکته قابل‌توجه اینکه پس از گراند شدن کادر پروازی فقط پزشک هوایی می‌تواند اجازه بازگشت به پرواز و انجام وظایف پروازی را صادر کند و هیچ مقام اجرایی و عملیاتی دیگر اجازه صدور چنین مجوزی را ندارد.

انجام و نظارت بر مراقبت‌های پزشکی پیشگیرانه از دیگر وظایف پزشک هوایی می‌باشد؛ انجام ایمیونیزاسیون و واکسینوساسیون برنامه‌های بهداشتی فردی و یگانی، بهداشت محیط، بهداشت هواپیما، بهداشت آب و غذا، کنترل وزن، برنامه‌های ترک سیگار و... از جمله این مراقبت‌های پیشگیرانه می‌باشد.

همچنین پزشک هوایی باید از پیشرفت‌های جدید مانند لیزر، مایکروویو، تشعشعات الکترومغناطیسی، تشعشعات یونیزاسیون چه در بخش درمانی و چه در سلاح‌ها و نیز تاثیرات اینها بر بدن انسان خصوصا هوانورد آگاه باشد.

در بخش اداری (اجرایی) و نظارتی، پزشک هوایی به‌عنوان مشاور اصلی فرمانده یگان هوایی در تمامی مواردی است که سلامتی کادر پروازی ویگان پروازی موثر می‌باشد. وظایف غیردرمانی و بالینی پزشک هوایی نیز بسیار مهم بوده و نیازمند این است که پزشک هوایی کاملا آگاه و در ارتباط مستقیم با یگان هوایی باشد.

یکی از این موارد، ایمنی )safety(‌می‌باشد. پزشک هوایی یک عضو اصلی گروه ایمنی‌ یگان می‌باشد. از وظایف پزشک هوایی در این بخش علاوه بر بالا بردن سطح دانش خود )Education(، آموزش تعبیه سیستم‌های حمایت حیات )life support system(‌و بررسی سوانح )Accident Investigation( می‌باشد. لازم است پزشک هوایی در جلسات ایمنی یگان حضور یابد و نسبت به وظایفش آگاه باشد. در بررسی سوانح، پزشک هوایی به‌عنوان یک عضو مهم و کلیدی این تیم است.

رده دیگر تخلیه هوایی )Aero medical evacuation( می‌باشد. در صورت نیاز به تخلیه هوایی پزشک هوایی باید حاضر بوده و مشاوره دهد و بر انجام تخلیه هوایی نظارت داشته باشد که این امر نیازمند آگاهی از بیماری، شرایط بیمار، شرایط پرواز، مسافتی که باید طی شود و نوع هواپیمای مورداستفاده می‌باشد.

همچنین پزشک هوایی باید در تمامی مسائلی که بر سلامت یگان تاثیر می‌گذارد به فرماندهی واحد هوایی مشاوره دهد، بر واحد پزشکی هوایی نظارت کند تا بتواند با حفظ و ارتقای سطح سلامت کارکنان پروازی، در تمامی ابعاد و سطوح آن اعم از پیشگیری، درمان و... نقش مهم و بسزایش را در امنیت پرواز ایفا کند.

نکته قابل‌توجه اینکه مسئولیت‌های پزشک هوایی در تمامی واحدهای هوایی در زمان صلح و جنگ مشابه بوده و در شرایط صلح کاهش نمی‌یابد.

وظایف و مسئولیت‌های پزشک هوایی را می‌توان به دو بخش وظایف مراقبت‌های درمانی و کلینیک و امور اجرایی (اداری) و نظارتی تقسیم کرد.

در بخش مراقبت‌های درمانی، وظیفه اولیه پزشک هوایی فراهم کردن امکانات درمانی کارکنان پروازی با توجه به شرایط ویژه پرواز می‌باشد. خلبان و سایر کارکنان پروازی مانند هر یک از نفرات جامعه در معرض ابتلا به بیماری‌ها و همچنین سوانح و حوادث می‌باشند. فراهم کردن امکانات درمان و نظارت بر روند درمانی این افراد از وظایف پزشک هوایی می‌باشد. در وهله بعد پزشک هوایی باید مشخص و اعلام کند که بیماری یا مشکل پزشکی و همچنین روند درمانی اتخاذ شده برای فرد پروازی با پرواز فرد تداخلی دارد یا مخاطراتی در محیط هوانوردی ایجاد می‌کند و بر امنیت پرواز یا ماموریت هوانوردی فرد تاثیر می‌گذارد یا خیر؟

پزشک هوایی باید بر روند درمانی و نیز مراقبت‌های اورژانس که توسط پزشک غیرهوایی انجام می‌شود نظارت داشته و در نهایت مجوز پرواز یا عدم صلاحیت پرواز را صادر نماید.

چنانچه هریک از کارکنان پروازی به دلیل وجود بیماری یا شرایط خاص از نظر پزشک هوایی صلاحیت پرواز نداشته باشند عدم صلاحیت موقت پرواز یا اصطلاحا گراندی توسط پزشک هوایی صادر می‌شود. در حال حاضر روش جاری در نیروی هوایی این است که پزشک هوایی مستقر در منطقه یا پایگاه هوایی می‌تواند تا ۱۵ روز کادر پروازی را گراند کند و چنانچه نیازی به گراندی بیشتر باشد، شخص به شورای عالی پزشکی هوایی ارجاع می‌شود.

در حال حاضر در نیروی هوایی ارتش جمهوری اسلامی هر سال دوره مقدمات پزشکی هوایی برگزار شده و پزشک هوایی موردنیاز یگان‌های پروازی جهت اشتغال در یگان‌های پروازی نهاجا، آجا و سایر نیروهای مسلح تربیت می‌شود. پزشکان شرکت‌کننده در این دوره پس از انجام آموزش‌های تئوری لازم و پرواز در سیمولاتور اتاق ارتفاع و نیز یک پرواز آموزشی به منظور آشنایی عملی با شرایط ویژه پرواز، پزشک هوایی )Flight surgeon( شده و در یگان‌های پروازی ارائه خدمت می‌نمایند.

همچنین با توجه به اوامر مقام معظم فرماندهی کل قوا مبنی بر تشکیل و راه‌اندازی دانشکده طب هوا وفضا در دانشگاه علوم پزشکی آجا، این دانشکده با حضور تمامی نیروهای لشکری و کشوری دخیل در امر پزشکی هوایی در حال راه‌اندازی است و انشاالله در آینده‌ای نزدیک به تربیت دستیار تخصصی طب هوا و فضا خواهد پرداخت.

● طب دریایی و زیرسطحی و هایپربار

هم‌اکنون طب دریایی و زیرسطحی و هایپربار در شاخه‌های نظامی و غیرنظامی در کشورهای پیشرفته جایگاه کاملا تخصصی پیدا کرده است که با تکیه بر دانش روز محققین و پزشکان دریایی و مطابق با آخرین استانداردهای مراجع بین‌المللی دریانوردی معتبر نظیر IMO و ILO موجبات حفظ و ارتقای سطح سلامت کارکنان شاغل در حرفه‌های مرتبط با دریا را فراهم می‌آورد.

از سال ۱۳۸۱ در ستاد کل نیروهای مسلح با تشکیل کمیته‌های کارشناسی و علمی به صورت ستادی، تدوین طرح درس طب دریایی و زیر سطحی و هایپربار در دو دانشگاه علوم پزشکی ارتش و بقیه‌الله برنامه‌ریزی گردید.

خوشبختانه از سال ۱۳۸۲ دپارتمان طب دریایی و زیرسطحی و هایپربار برای اولین بار در کشور در دانشگاه علوم پزشکی ارتش، سازماندهی و برنامه‌ریزی شد تا با بهره‌گیری از توان دانشگاهی اعضای هیئت علمی، پزشکان، متخصصان و دانشجویان در جهت احیای طب دریایی در کشور با توجه به وسعت نیاز به این تخصص اقدامات بنیادی سازماندهی گردد. بالاخره تلاش‌ها به ثمر نشست و برای اولین بار طرح درس ۷۲ ساعته طب دریایی و غواصی و زیرسطحی با ۴ واحد دروس تخصصی پزشکی جهت دانشجویان پزشکی تدوین و ارائه گردید که مورد بازدید وزیر اسبق بهداشت و درمان و آموزش پزشکی قرار گرفت.

در سال ۱۳۸۴ برای اولین بار در کشور موفق به اجرای طرح درس طب دریایی در دانشکده پرستاری دانشگاه علوم پزشکی بقیه‌الله جهت دانشجویان دوره کارشناسی ارشد پرستاری نظامی شدیم.

در اداره بهداشت و درمان نداجا نیز دایره آموزش و پژوهش و دایره طب رزمی، برنامه‌های ویژه‌ای جهت آموزش طب دریایی در سطح پزشکان و پزشکیاران به صورت تئوری و عملی ارائه نموده است.

طب دریایی خصوصا در شاخه طب غواصی و زیرسطحی جنبه کاملا تخصصی پیدا می‌کند. بیماری‌های غواصان کاملا شغلی بوده و برحسب عمق عملیات متفاوت می‌باشد به طوری که تا عمق ۹ متر، بیماری Decompression معمولا غواصان را تهدید نمی‌نماید.

پیشگیری و درمان صدمات ناشی از حملات حیوانات خطرناک دریایی، غرق‌شدگی، مسمویت با گاز از جمله اکسیژن و مونواکسید کربن و دی‌اکسید کربن، باروترومای گوش میانی، ریه، سینوس در غواصان، مشکلات گوش و شنوایی در غواصان، استئونکروز، نارکوزیس یا مستی ناشی از حل شدن نیتروژن در خون (که اغلب غواصان را در اعماق بالاتر از ۳۵ متر تهدید می‌کند و اوج آن در ۱۰۰ متری است)، پنوموتوراکس که براثر صعود سریع غواص ایجاد می‌شود، همگی نیازمند مداخله پزشک طب دریایی و غواصی هستند .

در تمام عملیات مهم دریایی بالاتر از عمق ۱۸ متر باید تجهیزات و لوازم پزشکی استاندارد، اتاق فشار یک‌نفره انفرادی و پزشکیار باتجربه در محل حاضر باشد و یک پزشک دریایی و غواصی به صورت آنکال، عملیات را از بعد پزشکی پشتیبانی نماید و اتاق فشار مادر در ساحل در حال آماده‌باش کامل قرار گیرد تا در صورت نیاز پس از اتصال اتاق فشار یک نفره، غواص مصدوم جهت تکمیل درمان به آن منتقل گردد.

یکی از عرصه‌های نوین فعالیت‌‌های طب دریایی و غواصی، هایپرباریک اکسیژن‌تراپی HBO Therapy است که به وسیله اتاق با اکسیژن هیپربار که نوعی توانبخشی فیزیولوژیک محسوب می‌گردد درمان بسیاری از بیماری‌های صعب‌العلاج و بعضا لاعلاج ممکن شده است از جمله درمان آمبولی‌های گازی ناشی از عمل جراحی توراکس و قلب، مسمویت‌ها بخصوص مسمومیت با مونواکسید کربن و سیانیدها، استئومیلیت مقاوم به درمان، سوختگی‌های شدید، زخم‌های بیماران دیابتیک که معمولا منجر به قطع عضو می‌گردد.

خوشبختانه با عنایت ویژه‌ای که فرماندهی معظم کل‌قوا به ایجاد مرکز آموزشی تحقیقاتی و درمانی طب دریایی و زیرسطحی و هایپربار در نداجا دارند و تاکیدات ریاست جمهوری بر لزوم استمرار و عمق‌بخشی به فعالیت‌ها در این زمینه در بازدیدی که از فعالیت‌های این مرکز داشتند و اهتمامی که فرماندهی نداجا و مسئولین دانشگاه علوم پزشکی آجا در این مهم مبذول می‌نمایند دورنمای بسیار روشنی برای این شاخه از علوم پزشکی پیش‌بینی می‌شود به طوری که در حال برنامه‌ریزی جهت تربیت دستیار در این رشته هستیم.

امروزه طب دریایی و زیرسطحی و هایپربار بخصوص در شاخه طب زیرسطحی، پیشرفت‌های شگفت‌انگیزی نموده است. یکی از پروژه‌های مهم در دست اقدام مراکز تحقیقاتی طب دریایی معتبر در دنیا پروژه Liquaid Breathing یا تنفس مایع است که غواص بدون تجهیزات تنفسی غواصی قادر به گردش در اعماق دریا بدون دغدغه بیماری‌های غواصی نظیر بندز و نارکوزیس و... خواهد بود. در این حالت با تزریق مایع حاوی اکسیژن اشباع به داخل آلوئول‌ها و توقف موقت فعالیت تنفسی فعال، غواص وارد آب می‌گردد. یکی از ویژگی‌های این پروژه اختفای غواص در زیر آب در عملیات‌های نظامی است.

ارائه نظریه در شوراهای پزشکی نیز در خصوص دریانوردان و غواصان و شاغلین حرف دریانوردی از وظایف پزشکان طب دریایی می‌باشد.

دریادرمانی و هیدروتراپی Hydro Therapy یا آبدرمانی جهت بیماران با مشکلات و ناتوانی‌های فیزیکی مانند ناتوانی‌های عضلانی و اسکلتی نیز یکی دیگر از فعالیت‌های نوین توانبخشی پزشکی دریایی است که در توانبخشی بیماران با ناتوانی و محدودیت حرکتی و دردهای شدید عضلانی و اسکلتی بسیار موثر می‌باشد. اغلب بیماران با دردهای مفصل زانو یا کمر درد دچار افزایش وزن بدن هستند (به دلیل عدم تحرک.) هیدروتراپی به پزشک دریایی کمک می‌کند تا با بهره‌گیری از خواص فیزیک آب و کاهش وزن بیمار در آب، فشار وارده به مفاصل دردناک را کنترل کرده و به راحتی انجام حرکات نرمشی لازم جهت تقویت عضلات و مفاصل درگیر و نیز کاهش وزن بیمار عملی گردد. از طرفی وجود مقاومت آب در مقابل حرکات پیش‌بینی شده که به وسیله هیدروتراپیست تجویز گردیده سبب تسریع در توانبخشی و ایجاد قدرت مناسب در لیگامانها و عضلات و بالاخره افزایش سطح مفصلی و بهبود و کاهش درد مفصل دچار استئوآرتریت گردد.

دکتر کامبیز قاضی‌زاده- دکتر اولیایی