کوچولوهای پُرفشار

دارودرمانی فشارخون در کودکان و نوجوانان

در دو دهه اخیر، به دنبال شیوع روبه افزایش چاقی میان کودکان، فشارخون بالا به یکی از بیماری‌های مهم این گروه سنی تبدیل شده است. در کودکان چاق رابطه‌ای مستقیم میان وزن و فشارخون سیستولیک مشاهده می‌شود. براساس مطالعات اپیدمیولوژیکی که نتایج آن به تازگی منتشر شده، علاوه بر کودکان، نوجوانان نیز با شیوع ۵ درصد به فشارخون بالا مبتلا هستند...

فشارخون بالا ممکن است ثانویه به بیماری دیگری بروز کند یا به شکل فشارخون اولیه (فشارخون بالا با علت نامشخص) باشد. فشارخون ثانویه که در مقایسه با فشارخون اولیه شیوع بیشتری در کودکان دارد، در اغلب موارد به دنبال بیماری‌های کلیوی، کوآرکتاسیون آئورت یا بیماری‌های آندوکرین بروز می‌کند. در اغلب مبتلایان به فشارخون اولیه، سابقه خانوادگی فشارخون بالا یا بیماری قلبی‌عروقی گزارش شده است. امروزه چنین نتیجه‌گیری می‌شود که مبتلایان به فشارخون اولیه اغلب چاق هستند و شیوع فشارخون بالا در آنها با افزایش شاخص وزن به قد افزایش می‌یابد.

● تشخیص و کنترل فشارخون

براساس برنامه ملی کنترل فشارخون بالا در کودکان و نوجوانان، کنترل فشارخون در کودکان باید از سن ۳ سالگی شروع شود. هنگام اندازه‌گیری فشارخون کودکان، حتما باید از کاف مناسب با اندازه دور بازوی کودک استفاده شود. در صورت استفاده از کاف بزرگ‌تر، فشارخون کمتر از میزان واقعی آن و در مورد کاف‌های کوچک‌تر، فشارخون بالاتر از میزان واقعی محاسبه خواهد شد. به علاوه، توصیه شده که قبل از اندازه‌گیری فشارخون، باید کودک از مصرف محرک‌هایی نظیر کافئین و داروهای دیگر اجتناب کند و ترجیحا برای کاهش اضطراب در محیط غیردرمانی قرار گیرد. همچنین، قبل از اندازه‌گیری فشارخون حداقل به مدت ۵ دقیقه در وضعیتی قرار گیرد که بازویش در امتداد قلبش باشد. به هرحال در برخی از موارد لازم است که فشارخون کودکان حتی در سنین کمتر از ۳ سالگی اندازه‌گیری شود.

● درمان‌های غیردارویی و دارویی

درمان‌های غیردارویی: در کودکان و نوجوانان نیز مانند بزرگسالان درمان اولیه فشارخون شامل در پیش گرفتن رژیم غذایی مناسب و ورزش است. کاهش وزن، به خصوص در کودکان چاق، اغلب کودک را از درمان‌های دارویی بعدی بی‌نیاز می‌کند. مداخلات غیردارویی که برای بزرگسالان توصیه شده‌اند (شامل افزایش مصرف میوه و سبزیجات، جایگزین کردن غذاهای کم‌چرب و محدودیت مصرف سدیم) در کودکان و نوجوانان نیز سودمند هستند. توصیه‌های اخیر در مورد مصرف سدیم ۲/۱ گرم در روز برای کودکان ۴ تا ۸ سال و ۵/۱ گرم در روز برای کودکان بالای ۸ سال است. انتظار می‌رود که کاهش مصرف سدیم روزانه، کاهش فشارخونی معادل ۱ تا ۳ میلی‌متر جیوه ایجاد کند. سایر مداخلات نظیر قطع مصرف دخانیات همراه با ورزش نیز موثرند. به بیماران باید توصیه کرد که روزانه ۲۰ تا ۶۰ دقیقه ورزش کنند و فعالیت‌های کم تحرکی نظیر تماشای تلویزیون و بازی‌های کامپیوتری را به حداقل برسانند. در مورد کودکانی که به فشارخون بالای کنترل نشده یا فشارخون شدید مبتلا هستند، باید محدودیت‌هایی در فعالیت‌های ورزشی اعمال شود. اخیرا توصیه شده که کودکان با فشارخون شدید از شرکت در ورزش‌های رقابتی اجتناب کنند.

درمان‌های دارویی: دارودرمانی در مورد کودکانی توصیه می‌شود که به فشارخون بالای ثانویه مبتلا هستند و نیز فشارخون آنها با ورزش و رژیم‌غذایی کنترل نشده است. داروهایی که اخیرا برای درمان فشارخون بالا در کودکان پیشنهاد شده‌اند، عبارتند از مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین، بلوک‌کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین، بتابلاکرها، بلوک‌کننده‌های کانال کلسیمی و دیورتیک‌ها. انتخاب داروی مناسب برای شروع درمان فشارخون بالا در کودکان به نظر پزشک درمانگر و وضعیت کودک بستگی دارد. به عنوان مثال یک بتابلاکر یا آنتاگونیست آلفا بهترین انتخاب در بیماران با سطح بالای کاتکولامین‌ها هستند. اما در بیماران دیابتی، یک مهارکننده آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین بهترین انتخاب است. فاکتورهای دیگری که در زمان انتخاب داروی فشارخون باید مورد نظر باشند عبارتند از بروز علایم فشارخون بالا، عوامل مسبب فشارخون ثانویه، آسیب ارگان‌های اصلی و بروز فشارخون پایدار به دنبال درمان‌های غیردارویی فشارخون.

مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین مختلفی در کودکان مورد مطالعه قرار گرفته‌اند که کاپتوپریل در راس آنها قرار دارد. انالاپریل، لیزینوپریل و رامیپریل نیز در مطالعات کوچک متعددی شرکت داده شده‌اند. مطالعات نشان داده که در درمان فشارخون بالای بزرگسالان، اثربخشی این گروه دارویی وابسته به نژاد است. در یک متاآنالیز منتشر‌شده از سوی اداره کل غذا و داروی آمریکا که نتایج ۶ مطالعه کوچک را مورد بررسی قرار داد، مشاهده شد که این اختلاف در مورد کودکان و نوجوانان نیز وجود دارد. داروهای مورد مطالعه عبارت بودند از بنازپریل، انالاپریل، فوزینوپریل، لیزینوپریل، کوئیناپریل و رامیپریل.

بلوک‌کننده‌های کانال کلسیمی نیز به میزان گسترده‌ای در کودکان تجویز می‌شوند. نیفدیپین، ایسرادیپین، آملودیپین و نیکاردیپین بیشترین استفاده را در این گروه سنی داشته‌اند. نیفدیپین کوتاه‌اثر معمولا برای درمان حملات فشارخون کاربرد دارد. یافته‌های علمی که کاربرد نیفدیپین با قابلیت رهش کنترل‌شده را موردتایید قرار دهند، محدود هستند، ولی همان مطالعات محدود نشان داده‌اند که تجویز این دارو با دوز کمتر از ۱۲۰ میلی‌گرم در روز در کودکان به خوبی تحمل می‌شود.

مطالعات گذشته‌نگر در مورد ایسرادیپین در دست است. در میان این داروها، آملودیپین به دلیل نیمه عمر طولانی‌تر و قابلیت مصرف یکبار در روز آن محبوبیت بیشتری دارد. به علاوه مصرف سوسپانسیون آملودیپین در این گروه ارجح است. نیکاردیپین داخل وریدی به طور وسیعی برای درمان فشارخون شدید تجویز می‌شود.

به جز در مورد فشارخون بالای مرتبط با بیماری‌های کلیوی، شواهد علمی در مورد مصرف بلوک‌کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین در کودکان با فشارخون بالا محدود هستند. در یک مطالعه مصرف کاندزارتان ۸ میلی‌گرمی در کاهش فشارخون ۱۱ کودک ۶ تا ۱۸ ساله اثربخش اعلام شد. در مطالعه دیگری نیز مصرف والزارتان ۲۰ ،۴۰ و ۸۰ میلی‌گرمی در ۹۰ کودک یک تا ۵ ساله موثر شناخته شد. در همین مطالعه اثرات والزارتان بر رشد کودکان نیز بررسی شد. وزن‌گیری و رشد قدی و نیز تکامل مهارت‌های زبانی و قابلیت‌های حرکتی در این کودکان مطابق کودکان طبیعی بود.

در درمان فشارخون بالای کودکان، مصرف طولانی‌مدت بتابلاکرها به دلیل تداخل‌شان با مشکلات زمینه‌ای نظیر دیابت، آسم و اختلال‌های متابولیسم چربی‌ها مورد بحث است. بیشترین مصرف بتابلاکرها در فشارخون بالای کودکان در مواردی توصیه می‌شود که بیماری شدید است یا درمان با چند دارو ضرورت دارد. به علاوه، تجویز دیورتیک نیز به بیماران با مشکلات کلیوی و نیازمندان به درمان چند دارویی محدود می‌شود.

دکتر شیرین میرزازاده