عدالت در سلامت

عدالت در سلامت به معنی «برخورداری آحاد مردم از حداکثر سلامت جسمی, روانی و رفاه اجتماعی» است

برخلاف باورهای قدیمی که بیشترین نقش برای حفظ و ارتقای سلامت را معطوف عملکرد پزشکان می‌دانستند، مطالعاتی که در کشور کانادا و کشورهای دیگر انجام شده، نشان داده است که عوامل اجتماعی موثر بر سلامت، نقش مهم‌تری دارند. این مطالعات نشان داده است که عوامل اجتماعی موثر بر سلامت ۵۰ درصد در امر سلامت نقش دارند. در حالی که نقش عوامل گروه پزشکی و دخالت‌های پزشکی در امر سلامت تنها ۲۵ درصد است. در کنار این موارد، ۱۰ تا ۱۵ درصد ژنتیک و عوامل بیولوژیک نقش دارند و ۱۰ درصد نیز به نقش عوامل فیزیکی و محیط‌زیست ارتباط داده شده است. عوامل اجتماعی موثر بر سلامت، کلیه عوامل سیاسی، فرهنگی، زیست‌محیطی، اجتماعی- اقتصادی و سایر عوامل را شامل می‌شود و همه آنها روی‌هم رفته عوامل اجتماعی را شکل می‌دهند. این عوامل از درون رحم تا دوران رشد و سنین پیری و از کارافتادگی بر سلامت انسان اثرگذار هستند.

● نگاهی به عوامل اجتماعی سلامت در گذشته

به لحاظ اثرگذاری عمیق عوامل اجتماعی بر سلامت افراد، متولیان امر سلامت همواره بر نقش آن توجه داشته‌اند. ۶۰ سال پیش زمانی که سلامت در اساسنامه سازمان بهداشت جهانی تعریف شد، نقش عوامل اجتماعی در آن گنجانده شد. به این صورت که سلامت را «برخورداری از حداکثر سلامت جسم، روان و رفاه اجتماعی» تعریف کردند. در آن زمان به رفاه اجتماعی به عنوان یک بعد سلامت که به‌روشنی تحت تاثیر عوامل اجتماعی قرار دارد، بها داده شده است. متاسفانه در آن زمان برای دستیابی به سلامت در اجرا به نقش رفاه اجتماعی توجه زیادی نشد. ۳۰ سال پیش در اجلاس آلماتا وقتی شعار «بهداشت برای همه» مطرح شد، ردپای دیدگاه اجتماعی به سلامت پررنگ‌تر شد. هر چند که مسایل اجتماعی مورد توجه مسوولان بود، اما وقتی که مراقبت‌های اولیه به عنوان کلید پیدا کردن سلامت برای همه مطرح شد، بعد اجتماعی سلامت فراموش شد و بیشتر بر مسایل در اختیار وزارت بهداشت تاکید گردید.

در ادامه، وقتی اهداف هزاره سوم مطرح شدند، اولین مورد از هشت مورد اشاره شده در آن، به فقر و ریشه‌کنی فقر اختصاص داده شد. در اهداف هزاره سوم، چند هدف به صورت مستقیم و غیرمستقیم با سلامت مرتبط هستند. دو مورد از این اهداف که به طور مستقیم با سلامت در ارتباط می‌باشند، شاخص‌های کاهش مرگ و میر کودکان زیر پنج سال و کاهش مرگ و میر مادران است. طبق توافق جهانی، مرگ و میر مادران تا سال ۲۰۱۵ باید سه‌چهارم کمتر شود و به یک چهارم رقم کنونی برسد. مرگ و میر کودکان زیر پنج سال نیز باید دو سوم کمتر شود و به یک سوم میزان کنونی برسد. پررنگ شدن اهداف مرتبط با سلامت در اهداف هزاره سوم، نشان دهنده آن است که جهانیان، سلامت را امری اثرگذار بر توسعه می‌دانند و نقش عوامل اجتماعی را بر سلامت پررنگ می‌بینند. در سال‌های اخیر، کشورهای صنعتی و توسعه‌یافته مانند کشورهای اروپایی و به خصوص کشورهای اسکاندیناوی که مساوات‌طلب‌تر هستند، سلامت را به عنوان بخش اصلی و محور اصلی سیاست‌های کشور خود قرار داده‌اند. در این کشورها هر سیاستی را که وضع می‌شود، با این دید نگاه می‌کنند که آیا سلامت در آن دیده شده است یا خیر.

▪ توزیع عادلانه سلامت مهم‌تر از شاخص‌های دیگر

دنیای امروز شاخص توسعه را در توزیع عادلانه سلامت می‌بیند. امروزه اینکه آمار کشورها در شاخص‌های سلامت چگونه است، خیلی دارای اهمیت نیست. به عبارت دیگر، میزان خام شاخص‌های مرگ و میر و امید به زندگی به تنهایی اهمیت چندانی ندارد بلکه توزیع عادلانه این شاخص‌ها مهم‌تر است. فاصله داشتن یا نزدیک بودن میزان مرگ و میر کودکان زیر پنج سال در طیف‌های محروم و غنی در اجتماع می‌تواند معیار مناسب‌تری از وضعیت سلامت در اختیار ما بگذارد. وقتی این فاصله‌ها در جامعه‌ای زیاد باشد، نشان دهنده توزیع ناعادلانه سلامت و فاصله گرفتن از توسعه است و این شاخص، شاخصی است که کشورهای توسعه‌یافته و سایر کشورها سعی می‌کنند به سمت آن حرکت کنند و تلاش برای کاهش فاصله طبقاتی را مبنای کار خود قرار داده‌اند. بنابراین نمی‌شود سلامت آحاد مردم جامعه را تامین کنیم، مگر اینکه به این عوامل بپردازیم.

عدالت در سلامت به معنی «برخورداری آحاد مردم از حداکثر سلامت جسمی، روانی و رفاه اجتماعی» است. یادمان باشد که از لغت برخورداری، استفاده کرده‌ایم و نه دسترسی، چرا که برخورداری فراتر از دسترسی است. ممکن است دسترسی به خدمات سلامت ایجاد کنیم، اما مردم از آن برخوردار نشوند. اما چه طور ممکن است دسترسی به خدمات داشته باشیم اما مردم از آن برخوردار نشوند؟ برای روشن‌تر شدن موضوع چند مثال می‌زنم. ممکن است مرکزی برای ارایه خدمات در جایی دایر کنیم، اما فرهنگ مراجعه به این مرکز در میان مردم وجود نداشته باشد، یا ممکن است مرکزی داشته باشیم که کارکنان آن مرد باشند و زنان به لحاظ عفت و حجب و محرمات اسلامی به آنجا مراجعه نکنند یا اگر مراجعه کنند دریافت خدماتشان ناقص باشد و مثال‌های متعدد دیگری که در این زمینه وجود دارد. پس وقتی از عدالت در سلامت صحبت می‌کنیم، برخورداری آحاد مردم را از حداکثر سلامت هدف قرار می‌دهیم. عدالت به معنی استفاده و مراجعه یکسان همه مردم به مراکز درمانی نیست. چرا که فرد کمتر تحصیل‌کرده شاید نیاز خیلی کمتری به استفاده از خدمات سلامت داشته باشد تا فرد بی‌سوادی که شناخت کمتری از سلامت و خدمات سلامت دارد و دسترسی‌های کمتری به این پیدا می‌کند و سطح سلامت خانواده‌اش خیلی پایین است. پس چنین فردی باید خیلی بیشتر از فرد قبلی از خدمات سلامت استفاده کند تا نتیجه سلامت او با سایر افراد جامعه یکسان شود.

در عین حال و با وجود تمام کارهایی که ما انجام می‌دهیم، عده‌ای در جامعه بیمار می‌شوند که باید بتوانند استفاده مناسبی از خدمات درمانی داشته باشند. درمان این گروه از افراد باید بدون وارد شدن خسارت مالی سنگین به آنان همراه باشد. پرداخت هزینه‌های درمان نباید افراد را از هستی ساقط کند افراد بسیاری در جامعه وجود دارند که اگر بخواهند هزینه درمان برخی از بیماری‌ها را پرداخت کنند، نه تنها باید تمام اموال و مایملک خود را بفروشند بلکه باید قرض کنند و مجموعه این عوامل موجب ورشکستگی آنان و افتادن آنان به زیر خط فقر می‌شود. رفع این موارد که ریشه در جامعه دارند می‌تواند ما را به عدالت در سلامت نزدیک کند.

▪ سطح تحصیلات و سلامت

مطالعات گسترده‌ای که در دنیا انجام شده، نشان داده است که هر چه سطح تحصیلات افراد افزایش یابد، میزان مرگ و میر کاهش و امید به زندگی افزایش می‌یابد. حتی برخی مطالعات نشان داده که رده تحصیلی افراد نیز در کاهش مرگ و میر افراد موثر است. به این صورت که مثلا فردی که دکترا دارد، امید به زندگی‌اش بیشتر از فردی است که فوق‌دیپلم دارد. به طور کلی، وقتی همه عوامل دیگر را در مطالعه خودمان حذف کنیم، سطح سواد نقش پررنگ و واضحی در سلامت آحاد جامعه دارد.

▪ شغل و حرفه کاری

دیده شده است که میزان اختیارات افراد در شغل‌شان رابطه مستقیم با سطح سلامت آنان دارد. هر چه اختیار و کنترل افراد در شغل‌شان بیشتر باشد، میزان مرگ و میر آنان کمتر و امید به زندگی‌شان بیشتر می‌شود. به این ترتیب یک مدیر رده بالا امید به زندگی بیشتری از کارمندانش دارد. برخلاف آنکه به نظر می‌رسد که مدیران سطح بالا، کار پر اضطرابی دارند، اما به لحاظ میزان اختیاراتی که دارند و توانایی مانور دادن آنان در زندگی‌شان، مرگ و میر آنان کمتر و امید به زندگی‌شان بیشتر می‌شود. مقایسه مشابهی که بین کارگران و کارمندان انجام شده، نتایج مشابهی را نشان داده است. در این مطالعات امید به زندگی کارگران کمتر از کارمندان گزارش شده است.

▪ جنسیت و سلامت

به طور طبیعی به خاطر کروموزوم X که مقاومت خانم‌ها را در برابر عوامل عصبی، عفونی و ... افزایش می‌دهد، امید به زندگی در خانم‌ها باید چند سال بیش از آقایان باشد. اگر در مقایسه‌های انجام شده، ببینیم که امید به زندگی خانم‌ها و آقایان نزدیک یکدیگر است، باید نگران بی‌عدالتی بر علیه خانم‌ها باشیم. در مطالعات دیگری که در بین خانم‌های خانه‌دار انجام شده است، نشان داده شده که خانم‌های خانه‌داری که در منزل اختیارات بیشتری دارند، احتمال بروز حمله‌های قلبی و مرگ ناشی از آن در آنها کمتر از خانم‌هایی است که تحت کنترل همسران‌شان هستند و اختیار کمتری دارند.

▪ فقر و وضعیت اقتصادی- اجتماعی

در کشورهای توسعه‌یافته و توسعه نیافته، مطالعات فراوانی انجام شده و در بین کشورها و در داخل کشورها مطالعات متعددی صورت گرفته است. امید به زندگی خانم‌های ژاپنی حدود ۸۶ سال است. این در حالی است که درکشور «سوازی‌لند» امید به زندگی خانم‌ها ۳۶ سال است که نشان دهنده بیش از ۵۰ سال تفاوت در امید به زندگی است. در داخل کشورها نیز تفاوت‌های فاحشی وجود دارد. تفاوت امید به زندگی در استان تهران و سیستان و بلوچستان نیز از جمله این موارد است. این تفاوت،‌ تنها در امید به زندگی خلاصه نمی‌شود، بلکه تمام شاخص‌های مرتبط با سلامت، متأثر از فقر و وضعیت اقتصادی اجتماعی جوامع هستند. به طور کلی عوامل متعددی چون ثروت، تحصیلات، شغل، دارا بودن مسکن بهداشتی و عوامل متعدد دیگری سلامت آحاد جامعه را تحت تاثیر قرار می‌دهند. اگر قصد داریم که وضعیت سلامت را در کشور ارتقا دهیم، نباید این عوامل را نادیده بگیریم. پس به جاست که در سیاست‌های کلان سلامت کشورمان بیش از گذشته به عوامل اجتماعی اثرگذار بر سلامت جامعه توجه کنیم.