دستاوردها و چالشهای نظام سلا مت

به بهانه روز جهانی بهداشت

در ۳۰ سال گذشته موفقیت های بزرگی در پرتو پیشرفت های علمی و تکنولوژی،‌ افزایش سواد، بهبود ارتباط و دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی اتفاق افتاده است. ‌پیشرفت های دارویی و کشف و تولید داروهای جدید و نوترکیب، پیشرفت در حوزه تخصص های جراحی و ابداع روش های جدید درمانی، ریشه کن کردن بعضی از بیماری ها، بهبود وضعیت درمانی ، تاسیس و گسترش مراکز علمی- پژوهشی مورد نیاز جامعه و توجه ویژه به مهندسی پزشکی از مهم ترین فعالیت های انقلاب اسلامی در زمینه پزشکی است.‌

نوعا اعتقاد بر این است رفتار توزیعی دولت‌ها رامی‌توان براساس مقدار آن چیزهایی که تقسیم می‌شوند، اینکه چه حوزه‌هایی از زندگی انسان از این مزایا تاثیر می‌پذ‌یرند ،‌چه بخش‌هایی از مردم این مزایا را دریافت می‌کنند ونیز نوع رابطه‌ای که میان نیازهای شهروندان وفعالیت‌های توزیعی دولت وجود دارد موردسنجش قرار داد. دولت نهم به منظور برقراری عدالت درعرصه سلامت پیش نویس لایحه اصلاح قوانین سلامت یا لایحه قانون نظام جامع مدیریت سلامت تدوین کرده است، هدف اصلی از این قاون تنقیح قوانین فعلی، رفع تناقض‌های قوانین سلامت، رفع چالش‌های مدیریتی بیمه‌های سلامت، تجمیع منابع مالی، مشخص شدن تولیت سلامت مردم و اصلاح قانون طرح نیروی انسانی است.‌

دولت نهم ۴هزار تخت بیمارستانی جدیددر اقصی نقاط کشورساخته است که نسبت به دوره های گذشته بی سابقه است. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طی سال‌های اخیر در حوزه‌های مختلف پیشرفت‌های بزرگی داشته است، دوره‌های تحصیلات تکمیلی علوم پایه و بالینی نسبت به سال ۸۳ حدود ۴ برابر شده است، ظرفیت دوره‌های کارشناسی ۴۰درصد بیشتر شده و ظرفیت رشته‌های دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز بر اساس نیاز بازار و به صورت منطقی به دور از نگاه افراطی و تفریطی گذشته ساماندهی شده است. در حوزه پژوهش نظام سلامت کشور از نظر تعداد مقالات منتشر شده در نمایه‌های معتبر بین‌المللی از رتبه ۴۱ در سال ۸۳ به رتبه ۲۵ در سال ۸۶ رسیده و امسال نیز به رتبه ۲۵ ارتقا یافته است، چنین رشدی در بین کشورهای با رتبه زیر ۵۰ بی‌سابقه است. سال گذشته ۲۰۳ مورد نوآوری و اختراع در حوزه سلامت ثبت شده که به اندازه کل اختراعات این حوزه در ۸ سال قبل است.‌

در دولت نهم شاخص مرگ و میر نوزادان زیر یکماه ۲۰درصد کاهش یافته و شاخص مرگ و میر مادران ۲۳ درصد بهبود یافته است. گفتنی است بر اساس اهداف هزار سوم شاخص مرگ و میر مادران باید از میزان ۹۱در صدهزار تولد زنده در ایران در سال ۱۹۹۱ حدود ۷۵درصد کاهش یابد که همین اکنون بر اساس آمار موجود رقم مرگ ۲۴/۶ در صد هزار تولد زنده به کاهش ۷۳درصدی دست منجر شده است.‌

تعداد پایگاه‌های اورژانس کشور در سه سال گذشته از ۶۵۰ به ۱۶۰۰ رسید و خدمات این اورژانس ۳ برابر شد، زمان رسیدن به بالین بیماران نیز ۱۴ دقیقه کاهش یافت و به میانگین ۱۱دقیقه رسید.‌

بر اساس آخرین اعلام سازمان آمار کشور، متوسط هزینه بهداشت و درمان روستائیان در سال ۸۶ حدود ۷درصد افزایش یافته است که نصف رقم تورم رسمی کشور است، این امر ناشی از اجرای طرح پزشک خانواده در روستاهاست، زیرا در شهرها در این همین مدت هزینه بهداشت و درمان مردم به طور متوسط ۲۷ درصد افزایش یافت. در این مدت حدود ۶ هزار پزشک و ۵ هزار ماما به روستاهای کشور اعزام شدند و توانستند سطح سلامت و شاخص‌های سلامت روستاییان را ارتقا دهند. طی ۳ سال گذشته همچنین میزان زایمان توسط افراد دوره ندیده از ۹درصد به ۲/۵ درصد کاهش یافته و اکنون ۹۷/۵ درصد زایمان‌ها در کشور توسط افراد دوره دیده انجام می‌شود.‌

اما یکی از ضعفهای نظام سلامت این است که تصمیمات در این نظام جزیره ای گرفته می شود و گر چه وزارت بهداشت باید پاسخگوی سلامت مردم باشد ولی اختیارات و مسئولیتهای وزارت بهداشت متوازن نیست. تجمیع و هماهنگی در سیاستگذاری ها بحث مهمی است، به عنوان مثال اکنون در مورد تعرفه های خدمات پزشکی تصمیم گیری در شورای عالی بیمه انجام می شود، مجموعه ای که در آن هر کدام از سازمانهای بیمه گر یک رای دارند و وزارت بهداشت که متولی سلامت است هم یک رای دارد و این شوراست که پیشنهاد تعرفه های پزشکی بخش دولتی را به دولت تقدیم می کند.‌

فعالان بخش بهداشت و درمان کشور انتقادهای کارشناسی ای به نحوه اجرای طرح پزشک خانواده وارد می کنند که به گفته برخی از آنها برنامه ریزی خوب ولی اجرای نامناسبی دارد. در مورد دفترچه های بیمه روستاییان نیز عمده ایرادی که گرفته می شود این است که آنچه در این دفترچه ها نوشته می شود فقط در همان منطقه قابل استفاده بوده و در شهرها کاربرد ندارد.البته گفتنی است هنوز حدود ۱۵ درصد روستاییان، معادل ۳ میلیون نفر، به علت عدم تخصیص حدود ۱۵ درصد اعتبار در نظر گرفته شده برای طرح پزشک خانواده در سال ۸۶ از پزشک خانواده محروم هستند.‌

برای بررسی وضعیت سلامت جامعه از شاخص های مربوط به سلامت و عوامل اثر گذار بر آن استفاده می شود. ‌

این تلاشها باعث شده است که ایران به شاخص های‌ ‌سلامت نسبتا خوبی دست یابد؛ که در ذیل به برخی از آنها اشاره خواهیم کرد.‌

۱‌ ) تعداد پزشکان

پزشکان، مهم‌ترین عامل در مدیریت تخصیص منابع بخش سلا‌مت محسوب می‌شوند و نقش اساسی را در میزان اثر بخشی و کارآیی خدمات بهداشتی و درمانی بر عهده دارند. تعداد پزشکان در آستانه پیروزی انقلا‌ب اسلا‌می‌ (۱۳۵۶) ۱۳۴۲۸ نفر بوده که طی سال های ۱۳۵۶ -۱۳۸۰ حدود پنج و نیم برابر شده و به ۷۲۷۹۲ نفر رسیده است. شاخص تعداد پزشکان از ۰/۳۸ پزشک به ازای هزار نفر جمعیت در سال ۱۳۵۶ - بر اساس اطلا‌عات سازمان نظام پزشکی کشور - به ۱/۳۵ پزشک به ازای هزار نفر جمعیت در سال ۱۳۸۵ رسیده است.‌

‌در ۲۰ سال گذشته با توجه به رویکرد دولت در جهت ارتقای کیفیت سلامت عمومی۱ و افزایش دسترسی مردم به خدمات پزشکی، نیاز به افزایش تعداد پزشکان عمومی و متخصصان رشته‌های پزشکی به طور جدی احساس شد. این امر سبب گردید در اواخر دهه ۶۰ و اوایل دهه ۷۰ شمسی به مدت حدود ۱۰ سال شاهد گسترش دانشکده‌های پزشکی تربیت‌کننده پزشک عمومی و دستیار تخصصی در کشور باشیم. به‌این ترتیب تعداد دانشکده‌های پزشکی به طرز قابل توجهی رشد کرده و به ۴۰ دانشکده رسیده و تعداد واحدهای آموزش پزشکی تخصصی نیز حدودا دو برابر شده است. در حال حاضر نزدیک به ۵۵۰ واحد آموزشی در ۲۶ دانشگاه علوم پزشکی نسبت به تربیت نزدیک به ۵۵۰۰ دستیار تخصصی و فوق تخصصی اقدام می‌کنند. پرداختن به بحث کیفیت در بخش خدمات بهداشتی درمانی امری اجتناب ناپذیر است که در این راستا جامعه پزشکی کشور تعداد ۸ دانشکده پزشکی در ابتدای پیروزی انقلاب را به ۴۰ دانشگاه علوم پزشکی در حال حاضر افزایش داده است. و توانسته پزشکان متخصصی تربیت کند که هم اکنون هر سال، نسبت به سال قبل افزایش می یابد؛ چنانچه‌ ‌توزیع این پزشکان متخصص در برخی استان ها نسبت به سه سال قبل دو برابر شده‌ ‌است۲.‌

۲‌ ) کاهش اعزام بیماران به خارج از کشور

رسالت اصلی شورای عالی پزشکی، رفع فاصله سلامتی است و همه اهداف‌ ‌و فعالیت ها در شورای عالی پزشکی در این راستا تنظیم شده؛ و آنچه مانع رسیدن به این اهداف می شود فقدان فناوری و منحصر به فرد بودن برخی از علوم است؛ که آن ها را می توان از علل نیاز به اعزام بیماران به خارج‌ ‌از کشور برشمرد. ‌

از آن جا که شناسایی علوم نوین دنیا و‌ ‌بررسی استانداردهای درمانی کشور، از وظایف قانونی شورای عالی پزشکی است؛ برای تحقق این منظور، اولویت نخست در اعزام بیمار به خارج از کشور،‌ ‌انتقال تکنولوژی و فناوری به داخل کشور می باشد .

با توجه به تمام سیاست های ذکر شده در سال گذشته کمتر از ۱۰ بیمار به خارج اعزام شده و حدود ۳۰ هزار بیمار خارجی جذب شده است با چنین رشد چشم گیری هنوز شورای عالی پزشکی در صدد است با صدور مجوز برای ۱۰ مرکز توریسم درمانی دیگر، در جذب بیماران خارجی جهش بیشتری ایجادکند.

رسیدن به اهداف نهائی این سیاست ها امکان پذیر نیست، مگر با برنامه ریزی و تلاش های پیگیر و مستمر.

در ادامه به پاره ای از این تلاش ها و برنامه ریزی ها اشاره می کنیم :

- تجهیز قطب های دانشگاهی برای درمان بیماران صعب العلاج جهت عدم خروج از کشور.‌‌

‌‌- چهار درمان رایگان و ارزان بیماران صعب العلاج با استفاده از اعتبارات بند “ ب “ تبصره ی ۱۵ قانون بودجه‌

‌- خدمات درمانی به ۵ نوع سرطان شامل سرطان روده بزرگ، پروستات، پستان، مثانه و سرطان خون و لنف در ۲۰ بیمارستان کشور به صورت رایگان

- هزینه تخت های ‌ICU‌ در صورتی که بیش از ۷ روز باشد به صورت پلکانی کاهش می‌یابد‌

‌- جراحی ستون فقرات برای بیماران مادرزادی، خدمات دندان پزشکی برای بیماران تالاسمی و هموفیلی و عمل پروتزهای افراد زیر ۵۰ سالی که دچار ساییدگی مفصل هستند با استفاده از اعتبار بند “ ب “ تبصره ۱۵ قانون بودجه به صورت رایگان انجام می‌شود.‌

‌- تجهیز‌ ‌بیمارستان های حضرت رسول (ص) ، امام خمینی (ره) تهران و الزهرا (س) اصفهان برای‌‌ ‌درمان، جراحی و کارگذاریDBS ‌ ‌در بیماران پارکینسون برای رفع لرزش، درمان اسکولیوز ( انحراف ستون فقرات )، رادیوتراپی، درمان و جراحی صرع و رفع مشکلات ویژه زنان .۳

محمد داود محمدی