تا اطلاع ثانوی بیمار نشوید

اقتصاد خانواده و بیمه های درمانی

کافی است کمی روزنامه‌ها را مرور کنیم تا خبرهای پشت سر هم در این مورد چشمتان را بگیرد: پسری دستش را لای دستگاه‌های کارخانه از دست داد، حادثه‌های جاده‌ای باز هم چندین مجروح به جا گذاشت، یکی از فیلمبرداران گروه مستندسازی در حین کار دست به کابل‌های فشارقوی زده و دو دستش را از آرنج از دست داده و برای عمل جراحی‌اش به ۶۰ تا ۱۰۰ میلیون تومان پول نیاز دارد و ... روزنامه‌ها پر است از این اخبار، ولی آیا به این موضوع اندیشیده‌اید که در جامعه ما که درصد تلفات نیروی انسانی تا این حد بالاست، سیستم بیمه درمانی کشور چه‌طور عمل می‌کند؟ در این گزارش به بیمه‌های درمانی سیستم بیمه‌ای کشور و مسائل مرتبط با آنها پرداخته‌ایم.

برای این کار از مهمترین نهاد مرتبط یعنی سازمان تأمین اجتماعی شروع کردیم، از روابط عمومی گرفته تا معاونت درمان و ... که همه مسئولان آنها سئوال ما را مربوط به خود نمی‌دانستند و قسمت دیگری از سازمان را برای پاسخگوئی معرفی می‌کردند که این وضعیت به‌طور چرخشی بود و وقتی با آن قسمت هم تماس می‌گرفتیم آنها هم ما را به قسمت‌های قبلی راهنمائی می‌کردند و در آخر هم از هیچ یک از آنها جوابی دریافت نکردیم! البته تنها بخشی که با ما همکاری کرد، روابط عمومی سازمان بود. در بیمه تأمین اجتماعی اگر یکی از افراد خانواده جزو بیمه تأمین اجتماعی محسوب شود می‌تواند بقیه اعضاء تحت تکفل خود را هم بیمه کند و پاسخ به این سئوال که چه‌طور یک فرد می‌توان بیمه تأمین اجتماعی شود؟ بر طبق قانون کار هر کارفرمائی باید افرادی که برایش کار می‌کنند را بیمه کند و این نوع بیمه را بیمه گروهی می‌نامند. گروه ۵۰ نفر یا بیشتر را یک کارفرما می‌تواند بیمه کند، اگر کارگاهی دارای جمعیت ۵۰ نفر نباشد یا مثلاً کسی که در حال حاضر شغلی ندارد چگونه می‌تواند بیمه شود؟

در این شرایط هم بیمه خویش‌فرما داریم که شخص می‌تواند خود را بیمه کند که باید سهم کارفرما و سهم کارگر را خود بپردازد.

سوار تاکسی می‌شوم، هوا گرم است و پنجره‌های سمند پائین، از راننده می‌پرسم: شما بیمه هستید؟ نه خانوم، دلتون خوشه‌ها چرا؟ مگر سازمان تاکسیرانی شما را بیمه نکرده؟ به ما گفته‌اند سه ماه یک‌بار باید ۱۵۳ هزار تومان به آنها بدهیم تا بیمه باشیم، من که صبح تا شب دارم جون می‌کنم و از پس هزینه ماشین، قسط آن و خرج زن و بچه نمی‌توانم بربیایم، چه‌طور ماهی ۵۱ هزار تومان جور کنم؟ این فقط مشکل من نیست می‌توانید از بقیه تاکسی‌ها هم بپرسید اکثر ما نمی‌توانیم بیمه باشیم. پس اگر یک روزی خدای ناکرده اتفاقی بیفتد مثلاً خدای نکرده مریض شوید چی؟ نمی‌دونم خانوم فعلاً که دعا می‌کنیم اتفاقی نیفته چون آه در بساط نداریم. خواجه‌نوری، دبیر کل سندیکای بیمه‌گران بیمه ایران در مورد وضعیت بیمه درمانی می‌گوید: اگر شما بیمه تأمین‌ اجتماعی شده باشید سالانه (البته تا پارسال) باید ۸۵ هزار تومان به تأمین اجتماعی می‌پرداختید تا در بیمارستان‌ها و زیر نظر پزشکان تحت پوشش این سازمان به‌طور رایگان درمان شوید ولی اگر به این مراکز که اکثراً هم بسیار شلوغ هستند نروید باید بیمه تکمیلی داشته باشید که به وسیله آن بقیه هزینه درمان را که تأمین اجتماعی قبول نمی‌کند بپردازید.

در مورد بیمه‌های خویش‌فرما می‌پرسم می‌گوید: دولت برای کسانی که شغل آزاد دارند یا بیکار هستند بیمه خویش‌فرما را تعیین کرده، شاید من با درصد پرداخت این افراد به بیمه تأمین اجتماعی موافق نباشم ولی طرح را زیر سئوال نمی‌برم، طرح در مجموع درست و منطقی است و در همه جای دنیا هم این‌گونه است ولی این که کسی که کار نمی‌کند چه‌قدر باید بپردازد و چگونه بپردازد چیزی است که بیشتر باید در موردش کار کارشناسی انجام شود.

خانم میرمعزی از کارشناسان بیمه است و در مورد وضعیت بیمه‌های درمانی در ایران می‌گوید: بیمه درمانی یکی از مهمترین ارکان ارزیابی رفاه اجتماعی یک جامعه است. افراد جامعه از هر قشری که باشند هزینه درمان را در سبد خانوار خود دارند. آنها که کارمند هستند به وسیله کاری که دارند می‌توانند از امکانات خدمات درمانی استفاده کنند که البته در جامعه ما این خدمات سقفی دارد و مثل این می‌ماند که ما افراد را براساس کارشان طبقه‌بندی کنیم که کدوم بیماری‌ها را باید بگیرند و از کدام بیماری اجتناب کنند! این با عدالت اجتماعی در تناقض است، مثلاً کسی که مشکلی پیدا کرده و باید جراحی شود و ۵۰ تا ۶۰ میلیون تومان هزینه درمان در سال بپردازد، چه‌طور باید این هزینه را تأمین کند؟ حتی اگر در اقشار مرفه جامعه هم سرک بکشیم می‌بینیم که این هزینه بالاست و باید برای این وضعیت فکری شود.

حالا بیائید سری به جامعه کم درآمد بزنیم، آنها با این هزینه‌ها چه باید بکنند، کسی که یک کارگر ساده است، اتفاقاً خیلی بیشتر در معرض خطر و بیماری قرار دارد و بیمه درمانی ضعیف‌تری هم دارد.

او در مورد بیمه‌های تکمیلی و این که می‌تواند کمکی به این موضوع بکند یا نه، می‌گوید: مسلماً می‌تواند کمک کند، ولی شرایط و ضوابط بیمه‌های تکمیلی بیمه ایران را هم باید در نظر گرفت، مثلاً اگر شما بیمه تکمیلی بیمه ایران را داشته باشید باید به جائی مراجعه کنید که هم تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی باشد و هم تحت پوشش بیمه ایران تا شما بتوانید در آن‌جا از هر دوی بیمه‌هایتان استفاده کنید، این مراکز در سطح جامعه کم‌اند و در دسترس عموم نیست.

جدیداً وزارت بهداشت به بیمارستان‌ها اعلام کرده که بیماری که به آنها مراجعه می‌کند اگر هم بیمه نداشته باشد آنها موظف‌اند بیمار را بستری کنند که این می‌تواند کار مفیدی باشد، این موضوع این مشکل را ایجاد می‌کند که بیمارستان هم هزینه‌های خاص خود را دارد و نمی‌تواند این ابلاغیه را درست انجام دهد و دوم آن‌که به جای این ابلاغیه بهتر بود فکری به حال افرادی که فاقد بیمه درمانی هستند می‌شد.

بیمه‌های درمانی تکمیلی در شرکت‌ها و کارخانه‌های مختلف بیمه‌های متفاوتی هستند. درصد سهم کارفرما و کارگر براساس قانون در همه این بیمه‌ها واحد است؛ هفت درصد کارگر و ۲۳ درصد کارفرما که این سهم در هزینه درمان در بستری شدن به ۵۰ درصد فرد و ۵۰ درصد بیمه می‌رسد.

یکی از شرکت‌های خارجی که فرد را به تنهائی و خارج از موقعیت‌ کاری و اجتماعی‌اش بیمه می‌کند شرکت SOS است. این شرکت کار بیمه خویش‌فرما را انجام می‌دهد به این شکل که فرد هر ماه هزینه‌ای حدوداً ۶۰ هزار تومان به شرکت پرداخت می‌کند و در ازاء آن فرد و افراد تحت تکفل خود را بیمه می‌کند.

فاطمه امینی‌پور