بدانید برای چه چیزی پرداخت می کنید

پزشک خانواده, انقلاب دوم نظام سلامت کشور

مکانیسم پرداخت در تعیین رفتار ارایه‌کننده خدمت در ضمن ارایه خدمات، نقش بسیار مهمی دارد. ازجمله اصلی‌ترین سوالات قابل طرح در استفاده از هر یک از مکانیسم‌های پرداخت عبارتنداز: ریسک مالی در این نوع مکانیسم پرداخت به عهده چه کسی خواهد بود؟ این مکانیسم پرداخت بر پوشش خدمت چه تاثیری دارد؟ این مکانیسم پرداخت بر کیفیت خدمت چه تاثیری دارد؟ این مکانیسم پرداخت بر رضایت مردم چه تاثیری دارد؟ این مکانیسم پرداخت بر هزینه خدمت چه تاثیری دارد؟ ...

انواع نظام‌های پرداخت به پرسنل ارایه‌دهنده خدمت عبارتند از:

▪ حقوق (Salary)

▪ پاداش (Bonus)

▪ کارانه (Fee For Service)

▪ پرداخت مبتنی بر تشخیص (DRG)

▪ سرانه (Capitation)

▪ توام (Mixed Payment)

هریک از این روش‌ها کاربرد خاص دارد و می‌تواند معایب و مزایایی را به ویژه در صورت فقدان کنترل و نظارت صحیح بر ارایه خدمت بروز دهد. در این مبحث، فرصت پرداختن به یکایک این روش‌ها وجود ندارد و فقط قبل از سخن اصلی که شیوه پرداخت به پزشکان خانواده می‌باشد، مختصری درباره روش‌های به کارگرفته شده دراین شیوه، بحث می‌شود.

اجرای برنامه پزشک خانواده با تکیه بر نظام ارجاع همیشه یکی از آرمان‌های مسوولان و آگاهان نظام سلامتی کشور به ویژه درپی موفقیت‌های چشمگیر نظام شبکه بهداشت و درمان کشور در طی دو دهه اخیر بوده است که قادر است تنگناهای موجود نظام را مرتفع سازد و چالش‌ها را برطرف نماید.

این برنامه، پس از طی فازهای مختلف مطالعاتی و چند اجرای آزمایشی با همکاری مجلس محترم وقت جمهوری اسلامی ایران در تصویب بودجه سال ۱۳۸۴ و سازمان بیمه خدمات درمانی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از مرداد همان سال در تمام روستاها و شهرهای زیر ۲۰۰۰۰ نفر آغاز به کار کرد. تاقبل از اجرای این برنامه، نظام شبکه بهداشت و درمان موفق شده بود فقط ۱۳۵۰ پزشک را در مناطق روستایی کشور دردسترس داشته باشد که عمدتا به مناطق محروم تعلق نداشتند. از طرف دیگر، باتوجه به سیاست استفاده از بخش غیردولتی در اجرای برنامه‌ها تصمیم گرفته شد از وجود پزشکان بدون ارتباط استخدامی دایمی نیز در اجرای این برنامه کمک گرفته شود.

در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، پزشک عمومی و تیم وی مسوولیت کامل سلامت افراد و خانوارهای تحت پوشش خود را به عهده داشته و پس از ارجاع فرد به سطوح تخصصی، مسوولیت پیگیری سرنوشت وی را نیز به عهده دارند، لذا، یکی از مهم‌ترین وظایف پزشک خانواده ارایه خدمات و مراقبت‌های اولیه بهداشتی است که بدون ارایه این خدمات، استفاده از اصطلاح پزشک خانواده برای ارایه صرف خدمات درمانی کاری نابه‌جاست. همچنین، کلیه خدمات سلامت در برنامه پزشک خانواده به جمعیت تحت پوشش به شکل فعال (Active) ارایه می‌شود.

نظام پرداختی که برای پزشکان خانواده در نظر گرفته شد، روش Mixed Payment است که تلفیقی از سه روش پرداخت حقوق، پاداش و سرانه می‌باشد و درضمن، به نوع عملکرد پزشک نیز وابسته است.

روش پرداخت حقوق ثابت یعنی به‌ازای ارایه خدمت در دوره زمانی معین (ماهانه یا ساعتی) پرداخت ثابت و از پیش تعیین شده‌ای به پرسنل انجام می‌شود. این روش به‌صورت آینده‌نگر (Prospective) است. در صورت پرداخت مناسب مورد استقبال ارایه کننده خدمت در تمام سطوح است و ریسک پرداخت بر پرداخت کننده می‌باشد. ازجمله مزایای این روش عبارتنداز: کاهش ارایه خدمات غیرضرور، کمک به توزیع عادلانه نیروی انسانی، نظامی کم دغدغه برای پرسنل و پایداری و کم‌هزینه برای سیستم حسابداری، اما این روش معایبی هم دارد از جمله:

▪ کاهش انگیزه مالی برای افزایش تعداد خدمت و کیفیت آن، کاهش انگیزه مالی برای پذیرش بیماران بدحال،

▪ بی‌توجهی به جلب رضایت گیرندگان خدمت، افزایش موارد ارجاع غیرضرور و ....

▪ پاداش، پرداخت به ازای ارایه خدمات ویژه است که لزوما از قبل تعریف نمی‌شود. این روش گذشته‌نگر و مورد استقبال

▪ ارایه‌دهنده خدمت می‌باشد. در این روش، ریسک پرداخت برعهده پرداخت‌کننده است. فواید استفاده از این روش علاوه بر افزایش انگیزه برای ارتقای کمیت و کیفیت خدمات، فراهمی رضایت دریافت‌کنندگان خدمت و پذیرش بیماران می‌تواند سبب کاهش ارجاعات غیرضروری نیز گردد، ولی ازسوی دیگر، مشکلاتی ازقبیل افزایش خدمات غیرضرور، افزایش دغدغه پرسنل و ایجاد نظام حسابداری ناپایدار و پرهزینه را داراست.

روش سرانه، پرداختی ثابت به‌ازای جمعیت تحت پوشش می‌باشد. روشی آینده‌نگر و مناسب برای خرید بسته‌های خدمت تعریف شده در سطوح مختلف ارایه خدمت و به‌ویژه ارایه خدمات پیشگیری سطح اول و PHC است. ریسک مالی برعهده ارایه دهنده خدمت می‌باشد. ازجمله فواید شناخته شده این روش کاهش خدمات غیرضرور، کاهش ارجاع غیرضرور به سایر پرسنل، ایجاد دیدگاه سلامت نگر در ارایه‌دهنده خدمت، اجتناب از فناوری‌ها و خدمات گران‌قیمت غیرضرور، مناسب برای سطح بندی خدمت و سادگی نظام حسابداری می‌باشند. این روش معایبی نیز دارد از جمله تمایل به کاهش کمیت و کیفیت خدمات ازسوی ارایه دهنده خدمت، افزایش لیست انتظار برای اخذ خدمت، افزایش ارجاع به سطوح بالاتر، عدم تمایل به پذیرش بیماران بدحال و پرهزینه، افزایش تمایل برای ارایه خدمات فرعی به منظور جلب رضایت مشتری و مشکل در تخمین هزینه و تقاضای تامین منابع.

به منظور پوشش دادن و کم رنگ کردن معایب انواع روش‌های پرداخت، از روش پرداخت ترکیبی و توام استفاده می‌شود. در برنامه پزشک خانواده برای دستیابی به وضعیت مطلوب (اپتیموم) جنبه‌های مختلف خدمت، از روش Mixed Payment استفاده می‌شود.

در مکانیسم پرداخت پزشکان خانواده، عناصر متفاوتی بر دریافتی پزشک تاثیر می‌گذارند شامل:

▪ سهم محرومیت: میانگین ضرایب محرومیت استان، شهرستان، بخش و منطقه که بین ۱ تا ۲ متغیر است. ضرایب محرومیت استان و شهرستان براساس مطالعات کارشناسی و نظر شورای عالی بیمه تعیین و از طرف وزارتخانه اعلام می‌شود. ضرایب محرومیت بخش و منطقه محل خدمت پزشک در دانشگاه علوم پزشکی براساس ضوابط و معیارهای خاص، مشخص می‌گردند. به ازای متوسط ضریب محل خدمت هر پزشک، مبلغی در دریافتی وی تعیین می‌شود که براساس سرانه تعلق گرفته در هرسال، قابل تغییر است. درنتیجه، دریافتی پزشکانی که در مناطق محروم خدمت می‌کنند، بیش از افرادی است که در مناطق برخوردار به خدمت مشغول هستند.

▪ سهم ماندگاری در تیم پزشک خانواده: به ازای زمان ماندگاری و خدمت فرد به عنوان پزشک خانواده در سطح مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه، شهرستان، استان و کل کشور، مبلغی در دریافتی پزشک تعیین می‌شود. هرچه زمان ماندگاری پزشک در یک مرکز بهداشتی درمانی بیشتر باشد، سهم دریافتی وی بیشتر می‌شود. این موضوع می‌تواند سبب ماندگاری پزشک و آشنایی بیشتر وی با منطقه و جمعیت تحت پوشش باشد که همان، هدف پزشک خانواده است.

▪ تعداد شب بیتوته: از آنجاکه در اکثر مراکز بهداشتی درمانی مجری برنامه باید خدمت پزشکی در تمام شیفت‌ها ارایه گردد، درنتیجه باید حداقل یک پزشک هرشب در مرکز بیتوته نماید. به ازای هر شب که پزشک در مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده بیتوته می‌کند، مبلغی دریافت می‌کند. این مبلغ به تعداد شب بیتوته در ماه و جمعیت تحت پوشش پزشک و تعداد مراجعین در شیفت شب بستگی دارد.

▪ جمعیت: به ازای هرنفر جمعیت تحت پوشش پزشک خانواده (کل جمعیت) مبلغی متناسب با سرانه برای وی درنظر گرفته می‌شود. البته استاندارد تعریف شده جمعیت به ازای هر پزشک خانواده در مناطق روستایی، ۴۰۰۰ نفر می‌باشد که متوسط کشوری آن در حدود ۳۵۰۰ نفر است.

▪ سهم پراکندگی: این سهم، خود شامل چند گزینه می‌باشد:

ـ تعداد خانه بهداشت تحت پوشش پزشک: هر پزشک خانواده موظف است هفتگی به تمام خانه‌های بهداشت تحت پوشش خود سرکشی کند و خدمات بهداشتی درمانی را به مردمی که امکان مراجعه به مرکز ندارند، ارایه دهد.

ـ مجموع فواصل خانه‌های بهداشت تحت پوشش پزشک برحسب کیلومتر.

ـ مجموع فواصل روستاهای قمر تحت پوشش پزشک تا مرکز برحسب کیلومتر

ـ مجموع فواصل روستاهای سیاری مسکونی تحت پوشش پزشک تا مرکز برحسب کیلومتر

ـ فاصله مرکز بهداشتی درمانی تا مرکز بهداشت شهرستان برحسب کیلومتر.

▪ ضریب عملکرد: براساس چک لیست پایش مرکز که هر سه ماه یکبار انجام می‌شود و شامل سوالات فنی، ساختاری، مدیریتی، عملکردی، رضایتمندی، همکاری‌های بین بخشی و اجرای دستورعمل می‌باشد، ضریب عملکرد پزشک تعیین می‌شود. ۳۰ درصد کل مبلغ دریافتی پزشک وابسته به نتیجه پایش عملکرد اوست. چنانچه ضریب عملکرد پزشک معادل ۹/۰ یا ۹۰ درصد شود کل ۳۰ درصد باقی‌مانده در پایان ۳ ماه به وی پرداخت می‌شود. به‌ازای هر یک درصد افزایش نتیجه پایش عملکرد از ۹۰ درصد حدود ۲ درصد تشویقی به پزشک پرداخت خواهدشد. نتیجه پایش ۱۰۰ درصد معادل ۲۰ درصد افزایش حقوق است. ضریب عملکرد بر تمامی عناصر موجود در فرمول پرداختی به پزشک خانواده تاثیر می‌گذارد و فقط درمورد افرادی که مرکز بهداشت شهرستان، بیتوته برای آنها را الزامی نکرده است باید سهم تعداد شب بیتوته از تاثیر ضریب عملکرد محفوظ بماند.

پزشکان خانواده ۵/۲ روز در ماه مرخصی استحقاقی دارند (۳۰ روز در سال). ولی به‌طور متوالی نمی‌توان بیش از ۱۰ روز از مرخصی استحقاقی استفاده کرد. مرکز بهداشت یا شبکه بهداشت و درمان شهرستان می‌تواند در صورت اعلام فرد طرف قرارداد در ابتدای انعقاد قرارداد مبنی بر عدم تمایل استفاده از مرخصی استحقاقی سالانه اقدام به افزایش ۱۰ درصد حق‌الزحمه ماهانه به وی نماید.

کل دریافتی پزشک براساس گزینه‌های فوق محاسبه می‌شود. بخشی از آن که معادل حقوق پزشک همتراز وی است، به عنوان حقوق ماهانه در قرارداد برای وی تعیین می‌گردد و بقیه به عنوان فوق‌العاده ویژه تعیین می‌شود. ۳۰ درصد کل مبلغ قرارداد براساس امتیاز پایش عملکرد سه ماهه پزشک تعیین شده و به‌صورت فصلی پس از نتیجه پایش به وی پرداخت می‌گردد.

براساس آخرین آمار به دست آمده در آذرماه ۱۳۸۷ حدود ۵۰۰۰ پزشک خانواده در تمام مناطق روستایی و شهرهای زیر ۲۰۰۰۰ نفر کشور مشغول خدمت هستند و هنوز حدود ۲۰۰۰ پزشک کسری داریم. برای اخذ اطلاعات بیشتر و درصورت تمایل برای خدمت در این برنامه می‌توان به حوزه معاونت بهداشت هریک از دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور مراجعه کرد.

عصمت جمشیدبیگی

دبیر کمیته فنی ستاد کشوری برنامه پزشک خانواده