حلقه مفقوده در ایران

بشر از اولین روز تاریخ خلقت خود با مقوله سلامت درگیر بوده است و در هر لحظه از تاریخ تلاش کرده است با به کارگیری همه توان علمی و عملی خود, به تأمین, حفظ و ارتقای سلامت منجر شود

● ارزیابی فناوری سلامت

بشر از اولین روز تاریخ خلقت خود با مقوله سلامت درگیر بوده است و در هر لحظه از تاریخ تلاش کرده است با به کارگیری همه توان علمی و عملی خود، به تأمین، حفظ و ارتقای سلامت منجر شود. این تلاش اگر چه مستمر بوده است اما در فرازهایی از تاریخ به غلیان درآمده و چهره جدیدی را به نمایش گذاشته است. دهه هفتاد (۱۹۸۰-۱۹۷۰) میلادی یکی از فرازهای تاریخی شکوفایی علم در سلامت است؛ هر روز روشی نو، دستگاهی جدید و دارویی تازه به بازار عرضه می‌شد و کارگزاران سلامت را در پاسخ‌گویی به نیازهای مردم شادمان می‌کرد.

این تلاش‌ها کم‌کم به پیدایش چهره جدیدی از تکنولوژی در سلامت منجر شد و روی دوم سکه نمایان گردید. سوال‌های بزرگی برای مدیران و سیاستگذاران سلامت پیش آمد: به چه نوع تکنولوژی احتیاج داریم؟ از میان تکنولوژی‌های موجود کدام یک در اولویت است؟ چه کسی باید هزینه این تکنولوژی‌ها را بپردازد؟ و اثربخشی هر یک از تکنولوژی‌ها چه قدر است؟ چه قدر از منابع ملی و عمومی و خصوصی و فردی در سلامت باید بابت تکنولوژی‌های روز هزینه شود؟ و ده‌ها سوال دیگر.

این سوال‌ها به قدری قدرتمند شد که به پیدایش ادبیات جدیدی در سلامت منجر گردید و درنهایت، متغیرهای اجتماعی (Social Determinants) به عنوان مولفه‌های مهم تأثیرگذار در سلامت مردم مطرح شدند. این دیدگاه‌ها موجب شد که در سال ۱۹۷۸، در نشست آلماتا، سران جهان با هدایت مدیران سلامت بین‌المللی چهار اصل مراقبت‌های اولیه سلامت را به شرح زیر اعلام کنند و بنیانی در فرهنگ سلامت ایجاد کنند که تا ابد پایدار خواهد ماند. این چهار اصل عبارت‌اند از:

▪ عدالت (Equity)

▪ مشارکت مردم(Community Participation)

▪ همکاری بین بخشی (Intersectoral Collaboration)

▪ تکنولوژی مناسب( Appropriate Technology)

تکنولوژی مناسب همان چیزی است که با علم ارزیابی فناوری سلامت تشخیص داده می‌شود. تولد علم جدید «ارزیابی فناوری سلامت» برای پاسخ‌گویی به سوالات مطروحه از سوی سیاستگذاران و مدیران سلامت، انقلابی جدید در مدیریت سلامت تلقی شد.

● تعاریف

برای ارزیابی فناوری سلامت تعاریف گوناگونی تاکنون نوشته شده است. به عنوان مثال:

▪ شناخت اولویت‌ها براساس نیازهای واقعی مردم منطبق بر ساختار فرهنگی، اقتصادی، اجتماعی آنها (نشست آلماتا)

▪ طب مبتنی بر شواهد (۱۹۹۵ Tham et al.l)

▪ راه‌کارهای بالینی سلامت (۱۹۹۵ Hasmel۵)))

▪ کمک اختصاصی به سیاستگذاران سلامت (Johmson and Barta, ۱۹۹۹)

اما به هرحال، کوتاه‌ترین تعریف آن عبارت‌ است از:کسب بالاترین سطح سلامت با استفاده از منابع موجود و در اختیار (Optimal Health Gain with Available Resources)

آقای Henshall و همکاران‌شان در سال ۱۹۹۷ با انتشار گزارشی ارزیابی فناوری سلامت را نوعی از سیاست تحقیقاتی دانستند که به طور جامع آثار کوتاه مدت و بلند مدت مصرف منابع را در سلامت بررسی می‌کنند. به عنوان مثال، ورود یک تکنولوژی به سلامت مانند ام‌آرآی، شکوفایی تکنولوژی‌های مرتبط با سلامت مانند بیوتکنولوژی و مطالبی که با سلامت مرتبط است مانند احداث و یا گسترش آی سی یو. در هر حال، هدف اصلی این است که با رعایت ساختارهای اقتصادی، فرهنگی و اجتماعی هر جامعه‌ای بالاترین سطح سلامت را از امکانات موجود به دست آوریم.

● دامنه ارزیابی فناوری سلامت

این ارزیابی دامنه وسیعی را شامل می‌شود. برای مثال، ارزیابی داروهایی که فرموله و به بازار وارد می‌شوند، روش‌های جراحی و داخلی مراقب‍ت از بیماران، ساختارهای سلامت، دستگاه‌ها و ابزار مورد استفاده تشخیص و درمان در سلامت، سازمان‌های سلامت‌مدار، سیاست‌های سلامت محور، مدیریت‌های مبتنی بر سلامت فرد و جامعه. همه و همه جزو دامنه‌های قابل ارزیابی فناوری در سلامت هستند.

چه عنصری از این دامنه‌ها باید ارزیابی شود؟در هر یک از دامنه‌های فوق اعم از دارو، دستگاه، روش، سازمان و غیره باید مولفه‌های زیر به طور جداگانه و یا مجموعه‌ای مورد توجه قرار گیرد: سلامت، کارایی، اثربخشی، بعد روانی تکنولوژی، ابعاد اجتماعی تکنولوژی، ابعاد اخلاقی، سازمان مرتبط و ابعاد سازمانی آن، نیروی انسانی مرتبط با تکنولوژی و مسایل اقتصادی مرتبط با آن، این ابعاد مولفه‌هایی هستند که باید در ارزیابی‌های فناوری در سلامت مورد عنایت قرار گیرند. این مولفه‌ها اغلب در قالب سوالات سیاستگذاران و مدیران اصلی حوزه سلامت مطرح می‌شوند.

● چه کسی (سازمانی) مسوول ارزیابی فناوری سلامت است؟

برای پاسخ به این سوال، تذکر سقراط حکیم را مطرح می‌کنیم. سقراط برای هر حاکمیتی سه وظیفه و یک رسالت تعریف می‌کند. وظایف عبارت‌اند از: حفظ امنیت، تأمین و حفظ سلامت، تأمین امکان آموزش همگانی و رسالت حاکمیت (حکومت) عبارت است از حفظ محیط زندگی. یعنی تدوین قوانین و مقرراتی که وظایف و مسوولیت‌های بخش‌های متعدد حکومتی و مردم را روشن می‌کند تا حفظ حقوق یکی مانع از تأمین حق دیگری نشود و یا تضییع حقی پیش نیاید. اگر سلامت را یکی از وظایف اصلی حاکمیت بدانیم، باید متولیان آن را در حکومت تعریف کنیم. در جمهوری اسلامی ایران دو ساختار حکومتی وزارت بهداشت و وزارت رفاه و تأمین اجتماعی به طور مستقیم در تأمین، حفظ و ارتقای سلامت مردم و محیط دخالت دارند. اگر چه بقیه عناصر حکومتی هم از عوامل موثر بر سلامت هستند هریک از این دو سازمان و حتی سازمان مستقل دیگری می‌تواند این وظیفه را انجام دهد. در آمریکا این وظیفه برای اولین بار در پارلمان اعمال شد(۱۹۷۰). در فرانسه در سال ۱۹۸۲ سازمانی با عنوان CEDIT ایجاد گردید. سوئدی‌ها در سال ۱۳۸۴، CMT و در سال۱۹۸۷، SBU را که سازمان مستقلی است راه‌اندازی کردند. در انگلیس مؤسسه مستقلی با عنوان NICE عهده‌دار تعیین روش‌ها و اعمال راه‌کارهای بالینی است که وظایف عملیاتی وزارت بهداشت را تعیین و ابلاغ می‌کنشد.

● چند نکته مهم و پاسخ چند سوال شایع

وقتی از ارزیابی فناوری سلامت (HTA) صحبت می‌شود، گاهی اعلام می‌گردد که این اقدام به علم لطمه می‌زند، زیرا علم و تکنولوژی روز برای ارتقای سلامت است و نباید مانع اعمال آن شد. اما این اشتباه محض است زیرا علم HTA نه تنها مغایر علم نیست بلکه علمی فراتر از علوم جاری است که جایگاه عملکردی علم را روشن می‌کند. در علم HTA برای قانون‌مند کردن مصرف روش‌ها و امکانات مرتبط با سلامت، اهداف بزرگی پیگیری می‌شود که بعضی از آنها عبارت‌اند از:

▪ تأمین، حفظ و ارتقای سلامت مردم و جامعه

▪ رعایت عدالت در سلامت با توجه خاص به مردم

▪ پیشگیری از رفتارهای زیان‌بار تشخیصی و درمانی

▪ رعایت اقتصاد در سلامت با توجه به درآمد ناخالص ملی و سطح درآمد مردم و رعایت جامعه فقیر

▪ تبیین اثربخشی هزینه‌ها در سلامت

▪ تعیین کارایی هزینه‌ها در سلامت

▪ آگاهی بخشی مردم، مجریان، سیاستگذاران به روش‌‌های نوین تشخیص درمان و میزان اثربخشی

▪ بنابراین در پاسخ به این سوال که هر فن‌آوری، در هر زمان و به هر شکلی می‌تواند وارد مقوله سلامت در هر نقطه دنیا شود، به هیچ وجه چنین نیست. لازم است از غربال ارزیابی فناوری سلامت آن کشور با مشخصه‌های آن عبور کند.

تمامی کشورهای پیشرفته جهان دارای ساختار قانون‌مندی برای اجرای این علم هستند ولی کشور ما با وجود سوابقی که در این زمینه دارد، هنوز چنین ساختار قابل اعتمادی را ندارد؛ اگر چه واحدهای گوناگونی، گوشه‌هایی از این مهم را به عهده گرفته و انجام می‌دهند.

چند مثال از ارزیابی فناوری سلامت در ایران و جهان:

۱) بیماری Multiple Sclerosis) MS) بیانیه شماره ۳۲، موسسه NICE انگلستان که مسوول ارزیابی فن آوری سلامت در آن کشور است، قوی‌ترین و علمی‌ترین اطلاعیه مدیریت سلامت در جهان است. این اطلاعیه در سال ۲۰۰۲، پس از دو سال تحقیق اعلام کرد که داروهای بتااینترفرون و گالاتامیر استات روی بیماران مبتلا به MS اثربخشی ندارند و آنها را از نظام دارویی خود حذف کرد. اینک به مقایسه وضعیت در سال ۲۰۰۲ در انگلستان که به حذف داروها منجر شد، با وضعیت فعلی در ایران توجه فرمایید و قضاوت کنید.

۲) کمر درد حاد درد کمر از شایع‌ترین دردها در کشورهای صنعتی و در ایران است که بار مالی اقتصادی اجتماعی زیادی را به نظام سلامت تحمیل می‌کند. به همین دلیل کشورهای پیشرفته دنیا با ارزیابی فناوری سلامت در تشخیص و درمان این بیماری به راهکارهای استانداردی رسیده‌اند که جمع‌بندی آنها در مقایسه با تحقیقی که در ایران انجام شده است، در جداول زیر به معرض نمایش گذاشته شده و قضاوت به خوانندگان واگذار می‌شود. لازم به ذکر است که در کمر درد حاد در دنیا انجام رادیوگرافی ممنوع است. در ضمن در ایران ۵/۵۱ درصد از ام‌آرآی‌های انجام شده مربوط به ستون فقرات است در ایران پیش از نیمی از ام‌آرآی‌های انجام شده مربوط به ستون فقرات و ۷/۹۴ درصد آنها به دلیل کمر درد حاد است که با شاخص‌های علمی جهان تطابق ندارد. این دو نمونه مشتی از خروار هستند که چهره ارزیابی فناوری سلامت در ایران را نشان می‌دهند و برنامه‌ریزی و نهادینه کردن آن را در ساختار وزارت‌های متولی سلامت در کشور ضروری می‌نماید. بدیهی است این برنامه‌ریزی و نهادینه‌کردن ساختار ارزیابی فناوری سلامت در کشور در صورتی قرین توفیق خواهد شد که از پشتیبانی همه جانبه مجامع علمی و بخش خصوصی برخوردار باشد. لازم به ذکر است که این بهره‌مندی باید با مولفه دخالت نکردن عوامل اقتصادی و تجارت در برنامه‌ریزی و مدیریت سلامت اعمال شود. در حال حاضر، دو عامل عمده موجب فشارهای اقتصادی به مردم در تأمین سلامت است:

۱) کمبود سرانه و به تبع آن، کمبود تعرفه‌هایی که حدیث مفصلی است،

۲) نداشتن تناسب علمی هزینه‌ها با نیازهای سلامت مردم. یعنی رعایت نکردن موازین علمی بهره‌گیری از تکنولوژی‌های مدرن در سلامت. اگر عامل دوم اصلاح نشود، همه پول‌های مملکت هم این چاه ویل را پرنخواهد کرد. بنابراین ضرورت دارد این حلقه مفقوده ساختار سلامت زودتر تشکیل شود تا از هم پاشیدگی این ساختار جلوگیری کند.