سلامت در بوته آزمون عدالت

مروری بر نظام های سلامت مترقی

برای نظام‌های سلامت مترقی، سه هدف مدنظر است. این اهداف عبارت‌اند از: سلامت، پاسخگویی و مشارکت مالی عادلانه...

ارزیابی هریک از این سه هدف مهم در دو بعد سطح میانگین و توزیع متناسب این مولفه‌ها صورت می‌‌گیرد. به عنوان مثال در مورد پاسخگویی به توقعات غیرپزشکی مردم، هم می‌توان سطح متوسط پاسخگویی نظام سلامت را ارزیابی کرد و هم می‌توان از زاویه دیگر و چگونگی توزیع پاسخگویی به توقعات غیرپزشکی مردم به موضوع نگاه کرد. آیا با افراد فقیر و غنی به یک نوع برخورد می‌شود؟ آیا کرامت انسانی افراد فقیر و غنی به یک اندازه حفظ می‌شود؟ یا بین گروه‌های فقیر و غنی، تحصیل‌کرده ها و بی‌سوادان و ... تبعیض‌ها و تفاوت‌های بسیاری وجود دارد؟ به طور قطع با در نظر گرفتن ارزش‌های حاکم بر جامعه ما، اگر ارزش توزیع عادلانه بیشتر از اعداد کلی و میانگین‌ها نباشد کمتر هم نخواهد بود.

● شاخص‌های پنج‌گانه

سازمان جهانی بهداشت برای بررسی میزان دستیابی نظام‌های سلامت به اهداف سه‌گانه خود، شاخص‌های پنج‌گانه‌ای را تعریف کرده است. این شاخص‌ها در دل خود دو مفهوم خوبی و عادلانه بودن (در شماره ۱۷۴ هفته‌نامه سپید این مفاهیم توضیح داده شده‌اند) را جای داده‌اند.

الف) سطح کلی سلامت: این شاخص توسط مفاهیم متعددی که اکثر پزشکان با آن آشنا هستند سنجیده می‌شود. مانند متوسط امید به زندگی افراد جامعه یا امید به زندگی تعدیل شده با کیفیت زندگی. این شاخص سطح کلی سلامت را فارغ از چگونگی توزیع آن ارزیابی می‌کند.

ب) توزیع سلامت در جامعه: این شاخص در واقع مکمل شاخص اول است و به چگونگی توزیع سلامت در جامعه و عادلانه یا غیرعادلانه بودن آن می‌پردازد. متاسفانه در حال حاضر در کشور ما این شاخص از وضع خوبی برخوردار نیست. بر همگان روشن است که امید به زندگی تهرانی‌ها، تبریزی‌ها، اصفهانی‌ها‌ و بلوچستانی‌ها تفاوت‌های فاحش و غیرعادلانه‌ای دارد.

ج) متوسط سطح کلی پاسخگویی: این شاخص به ارزیابی کلی میزان پاسخگویی به نیازهای غیرپزشکی مردم در سطح جامعه می‌پردازد.

د) توزیع پاسخگویی: در کنار شاخص سوم، شاخص‌ چهارمی برای ارزیابی توزیع پاسخگویی تعریف شده است. این شاخص بیشتر از منظر عدالت‌محوری به موضوع و چگونگی برخود با طبقات مختلف اجتماعی می‌پردازد.

هـ) توزیع مشارکت مالی: همان‌طور که مشاهده می‌کنید، در مورد مشارکت اقتصادی مردم در نظام سلامت، شاخص سطح کلی مشارکت مالی مردم تعریف نشده است. این نشان می‌دهد که از دید صاحب‌نظران عرصه سیاست سلامت، سطح کلی مشارکت مالی مردم به عنوان یک شاخص مهم مطرح نیست، چرا که معمولا افزایش خام میزان مشارکت مالی مستقیم مردم در تامین هزینه‌های سلامت موضوع خوشایندی نیست. به همین لحاظ هدف مهم مشارکت عادلانه مردم در تامین هزینه‌های سلامت، تنها با شاخص توزیع مشارکت اقتصادی مردم سنجیده می‌شود.

اگر به ۵ شاخصی که بیان شد، مجددا نگاه کنید، متوجه خواهید شد که از این ۵ شاخص، سه شاخص توزیعی هستند و تنها دو شاخص بر سطح کلی مولفه‌ها تمرکز دارند. این نشان می‌دهد که «عدالت در سلامت» یک موضوع بسیار مهم است و نظام‌های سلامت باید همواره آن را مدنظر داشته باشند.

● وضعیت نظام‌های سلامت

برای روشن شدن وضعیت نظام‌های سلامت در سطح دنیا، بد نیست به برخی آمارها در این زمینه نیز اشاره‌ای داشته باشیم. برای سنجش میزان کلی سلامت مردم، شاخصی تحت نام DALE توسط سازمان بهداشت جهانی تعریف شده است. این شاخص امید به زندگی تعدیل شده براساس ناتوانی‌ها را ارزیابی می‌کند. نتایج اندازه‌گیری این شاخص در اکثر کشورهای جهان نشان داده است که در ۲۴ کشور دنیا این شاخص بیش از ۷۰ سال (امید به زندگی تعدیل شده با ناتوانی‌ها) است و در آن سوی طیف هم ۳۲ کشور وجود دارند که میزان DALE در آنها زیر ۴۰ سال است. این ارزیابی کلی روشن می‌سازد که بین کشورهای مختلف دنیا، تفاوت‌های فاحشی به لحاظ سطح کلی سلامت وجود دارد. متاسفانه این موضوع در درون کشور ما هم وجود دارد. براساس اهداف سازمان بهداشت جهانی، نظام‌های سلامت موظف هستند که این اختلاف‌ها را به حداقل برسانند.

در مورد ارزیابی میزان و توزیع پاسخگویی به توقعات غیرپزشکی مردم باید به نکته ظریفی در این بین توجه داشته باشید. آن نکته این است که «پاسخگویی» با «رضایت‌مندی بیماران» بسیار متفاوت است. «رضایت‌مندی بیماران» امری وابسته به فرد و بیماران است. به این صورت که می‌توان از بیماران پرسید که چه‌قدر از خدمات مراقبت سلامت راضی هستند. در این بین اگر فردی آگاه نباشد و یا توقع کمی داشته باشد، ممکن است اعلام دارد که از یک خدمت بی‌کیفیت هم راضی است. ضمن آنکه بیماران خیلی هم قدرت قضاوت در مورد خدمات سلامت را ندارد. برخلاف این موضوع، پاسخگویی یک مفهوم عینی است و بیشتر توسط خبرگان و متخصصان حوزه سلامت ارزیابی می‌شود.

● پاسخگویی توقعات پزشکی

بحث پاسخگویی توقعات غیرپزشکی بیماران را می‌توان به دو دسته تقسیم کرد:

۱) احترام به مردم

این قسمت شامل مقولاتی چون کرامت انسانی، احترام و حفظ اسرار حرفه‌ای است. پرهیز از رفتار پدرسالارانه با بیماران و محق دانستن بیماران برای مشارکت در تصمیم‌گیری‌ها از جمله مفاهیمی است که در قالب چنین تفکری اجرایی خواهد شد.

۲) مشتری‌مداری

همان‌طور که در سایر نظام‌ها مشتری‌ها دارای حق و حقوقی هستند و به آنها توجه می‌شود، در نظام سلامت هم ارایه‌کنندگان خدمات سلامت باید به مشتریان خود توجه ویژه‌ای مبذول دارند. پاسخ دهی به موقع(همان‌طور که فروشنده هم مشتریان خود را معطل نگه نمی‌دارد) نظافت فضاهای درمانی، دسترسی بیماران به دوستان و خانواده‌هایشان و شبکه‌های حمایت اجتماعی، آزادی انتخاب پزشک خود و ... همگی مسایلی هستند که باید در برخورد با مردم به عنوان مشتریان نظام‌های سلامت مورد توجه قرار بگیرند.

البته با توجه به محدود بودن منابع مالی نظام‌های سلامت، ‌همیشه همه این موارد قابل اجرا نیست. به عنوان مثال در کشور انگلستان خیلی به حق انتخاب پزشک توسط بیمار توجهی نمی‌شود و بیماران باید در گام اول به دروازه‌بانان نظام سلامت (GP) مراجعه کنند، اما در مجموع دو گروه کلی مربوط به شاخص پاسخگویی که «احترام به شأن انسانیت» و «مشتری‌مداری» هستند، باید به درستی مورد توجه قرار گیرند.

دکتر شهرام یزدانی