برش و درناژ آبسه

در میان بیمارانی که برای درمان به مطب های مراقبت های اولیه و بخش های اورژانس مراجعه می کنند, مواجهه با عفونت های پوست و بافت نرم, از جمله آبسه های پوستی, شایع است آبسه های پوستی می توانند در هر ناحیه ای از بدن رخ دهند ولی به طور شایعی در زیر بغل, باسن و اندام ها یافت می شوند

● اندیکاسیون‌ها

در میان بیمارانی که برای درمان به مطب‌های مراقبت‌های اولیه و بخش‌های اورژانس مراجعه می‌کنند، مواجهه با عفونت های پوست و بافت‌ نرم، از جمله آبسه‌های پوستی، شایع است. آبسه‌های پوستی می‌توانند در هر ناحیه‌ای از بدن رخ دهند ولی به طور شایعی در زیر بغل، باسن و اندام‌ها یافت می‌شوند. درمان اولیه آبسه‌های پوستی، برش و درناژ است؛ آنتی‌بیوتیک‌ به تنهایی برای درمان بسیاری از تجمعات حجره حجره (Loculated) ماده عفونی ناکافی است. برش و درناژ آبسه غالبا اقداماتی سرپایی به شمار می‌روند و بیشتر آبسه‌های پوستی لوکالیزه بدون سلولیت را می‌توان بدون آنتی‌بیوتیک‌ درمان نمود. موارد مرتبط با عفونت‌های پوستی نیازمند درمان آنتی‌بیوتیکی می‌توانند پیچیده باشند و فراتر از مجال این مقاله هستند.

تشخیص آبسه پوستی اولین قدم برای موفقیت‌آمیز بودن اقدام درمانی به شمار می‌رود. اکثر آبسه‌های پوستی، تندر و دارای تموج یا قرمز و بدون سفتی توصیف می‌گردند. در صورت وجود تورم، درد، قرمزی و تموج در معاینه فیزیکی ناحیه درگیر، تشخیص وجود یک آبسه زمینه‌ای میسر می‌شود. تشخیص آبسه‌‌های پوستی خود به خود تخلیه شونده نیز با معاینه فیزیکی به تنهایی مقدور است. اگر معاینه دوپهلو باشد، آسپیراسیون سوزنی آبسه پوستی مشکوک، می‌تواند تشخیص آبسه لوکالیزه را تسهیل نماید. سونوگرافی در بستر ابزار تکمیلی ارزشمندی برای شناسایی نواحی لوکالیزه مایع زیر پوست به شمار می‌رود که ممکن است معرف ناحیه ایزوله‌ای از عفونت باشد، برای اندازه‌گیری ابعاد آبسه نیز می‌توان از سونوگرافی استفاده کرد. استفاده از سونوگرافی به این منظور رو به افزایش است و می‌تواند به تشخیص کمک کند. قدم بعد از تشخیص آبسه عبارت است از تعیین لزوم یا عدم لزوم برش و درناژ. بیشتر آبسه‌های پوستی در صورتی که بیش از ۵ میلی‌متر قطر داشته باشند و در محلی قابل دسترسی واقع باشند، برای برش و درناژ مناسب‌اند.

● کنترااندیکاسیون‌ها

آبسه‌‌های بسیار بزرگ یا آبسه‌های عمیق در نواحی دشوار برای بی‌حس کردن را در اتاق عمل، بهتر می‌توان درمان کرد. برش و درناژ برای سلولیت بدون آبسه زمینه‌ای اندیکاسیون ندارد. باکتریمی گذرای ناشی از برش و درناژ ممکن است نیازمند درمان پیش از عمل با آنتی‌بیوتیک‌ها و تجدیدنظر در زمان اقدام درمانی برای بیماران در معرض خطر بیشتر آندوکاریت باشد(از جمله بیماران دارای دریچه‌های قلبی غیرطبیعی یا مصنوعی). توصیه‌های یک متخصص صلاحیت‌دار می‌تواند برای مناطقی از بدن که برای آنها نگرانی‌های خاصی از لحاظ زیبایی وجود دارد (از جمله صورت یا پستان) مهم باشد. آبسه‌های کف دست، کف پا یا چین بینی- لبی می‌توانند عارضه‌دار شوند و ممکن است نیازمند مشاوره با یک متخصص جراحی صلاحیت‌دار باشند.

● تجهیزات

همواره باید جانب احتیاط را برای مواجهه بالقوه با مایعات بدن رعایت کرد. به‌ گان، دستکش و ماسک صورت همراه با محافظ نیاز دارید. هر چند روش کاملا استریل برای برش یک ناحیه پوستی عفونی ممکن است همیشه لازم نباشد، اما در عصر مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها، استفاده از اقدامات استریل برای درناژ آبسه، در حد امکان، منطقی است. موارد مورد نیاز برای برش و درناژ آبسه مشابه موارد مورد نیاز برای ترمیم پارگی هستند. یک بسته پارگی آماده باید شامل بسیاری از موارد ضروری باشد.

برای آمادگی و بی‌حسی، یک ماده پاک‌کننده پوست، گاز استریل، بی‌حس کننده موضعی، یک سرنگ ۱۰-۵ میلی‌‌لیتری و یک سوزن شماره ۲۵ یا ۳۰ حاضر کنید. لیدوکایین ۱ ماده بی‌حس کننده موضعی مناسبی برای این اقدام به شمار می‌رود. ترکیب لیدوکایین و اپی‌نفرین مزایایی چون کاهش خونریزی و افزایش طول اثر دارد. استفاده از اپی‌نفرین همراه با بی‌حس‌کننده‌های موضعی در نواحی دارای خون‌رسانی منفرد ممنوع است و عموما از این کار پرهیز می‌گردد. بوپی‌واکایین گزینه دیگری است که طول اثر بیشتری دارد. موارد لازم برای برش و درناژ عبارتند از تیغ اسکالپل (شماره ۱۱ یا ۱۵) همراه با دسته، یک هموستات خمیده کوچک، نرمال سالین همراه با کاسه استریل و یک سرنگ بزرگ دارای محافظ (splash guard) یا یک کاتتر رگی شماره ۱۸ بدون سوزن برای شستشوی زخم. برای تکمیل کار و پانسمان زخم باید سواب جهت کشت باکتری، ماده فشارنده زخم، قیچی، گاز و نوار در دسترس باشند.

● آمادگی

پس از توضیح مراحل کار و خطرات و فواید‌ آن برای بیمار از او رضایت آگاهانه کسب کنید. قبل از اخذ رضایت، امکان ایجاد درد، خونریزی و تشکیل اسکار را برای بیمار توضیح دهید. برای تایید این که در حال درمان بیمار صحیح هستید، برای شناسایی محل صحیح جراحی، کسب موافقت در مورد انجام این اقدام درمانی و اطمینان از در دسترس بودن تمام تجهیزات مورد نیاز وقت بگذارید. قبل از شروع به کار، دست‌های خود را با صابون ضدباکتری بشویید. از آنجا که بسیاری از آبسه‌ها تحت فشار هستند اطمینان حاصل کنید که در تمام مراحل کار دستکش به دست و محافظ صورت دارید تا از مواجهه با مایعات بدن پرهیز گردد. تمام تجهیزات را روی یک میز کنار بستر، در دسترس قرار دهید. به بیمار طوری وضعیت دهید که ناحیه مورد درناژ کاملا مشخص و به راحتی قابل دسترسی باشد و در عین حال از راحتی بیمار اطمینان حاصل نمایید. نور را طوری تنظیم کنید که مشاهده آسان آبسه میسر باشد. یک ماده پاک‌کننده پوست (مثل کلرهگزیدین یا پوویدون آیوداین) را دایره‌وار به کار ببرید (شروع از محل حداکثر آبسه). ناحیه وسیعی در خارج از زخم را بپوشانید تا از آلودگی تجهیزات جلوگیری گردد.

با وارد کردن یک سوزن شماره ۲۵ یا ۳۰ درست زیر و موازی سطح پوست، نوک زخم را بی‌حس کنید. ماده بی‌حس‌کننده را وارد بافت‌های داخل درمی نمایید. به محض قرار گرفتن تمام دهانه باز سوزن در زیر پوست، با فشار ملایم ماده بی‌حس کننده را وارد پوست کنید. با گسترش ماده بی‌حس‌کننده خواهید دید که بافت سفید می‌شود. وارد کردن ماده بی‌حس‌کننده را آن‌قدر ادامه دهید تا ناحیه‌ای از روی نوک آبسه که پوشش داده می‌شود، آنقدر بزرگ باشد که ناحیه برش را بی‌حس کند. در مورد برخی آبسه‌ها ممکن است برای راحتی بیمار چند بار تزریق بی‌حس‌کننده با الگوی مسدود‌کننده محل، داروهای مسکن وریدی یا آرام‌بخش حین کار لازم باشد.

● روش برش و درناژ آبسه

اسکالپل را بین شست و انگشت اشاره بگیرید تا مستقیما وارد آبسه شوید. مستقیما روی مرکز آبسه پوستی را برش دهید. جهت برش باید در امتداد محور طولی تجمع مایع باشد. ممکن است در ابتدای برش احساس مقاومت کنید. فشار محکم و پیوسته امکان ورود کنترل شده به داخل بافت‌های زیرجلدی را فراهم می‌نماید. پس از ورود موفقیت‌آمیز به حفره آبسه، تخلیه چرک آغاز می‌گردد. در هنگام برش زخم، اسکالپل را با دقت کنترل کنید تا از سوراخ شدن دیواره پشتی ممانعت به عمل آید چرا که در این صورت ممکن است خونریزی ایجاد گردد که کنترل آن دشوار است. اگر برش به موازات خطوط کشش پوستی به عمل آید، حاصل کار از لحاظ زیبایی می‌تواند مطلوب تر باشد.

برش را گسترش دهید تا دهانه حاصل آنقدر بزرگ باشد که از درناژ کافی اطمینان حاصل گردد و از تشکیل مجدد آبسه ممانعت به عمل آید؛ ممکن است لازم باشد که برش از حاشیه‌های آبسه فراتر رود. هدف، فراهم کردن دسترسی کافی به منظور وارد کردن هموستات‌ها برای گسستن لوکولاسیون‌ها و جایگذاری ماده فشارنده درونی است. در صورت نیاز به کشت باکتری‌های هوازی و احیانا بی‌هوازی، از یک سواب یا سرنگ جهت گرفتن نمونه از سطح درونی حفره آبسه استفاده نمایید. هر چند بیشتر بیماران پس از برش و درناژ موفقیت‌آمیز به آنتی‌بیوتیک نیاز نخواهند داشت، کشت در حین پیگیری می‌تواند بسیار مفید باشد به ویژه اگر وضعیت آبسه از نظر بالینی بدتر شده باشد و درمان با آنتی‌بیوتیک ضروری گردد.

پس از اجازه دادن به تخلیه خود به خود زخم، به ملایمت هر گونه محتویات اضافی را با فشار دادن خارج کنید. اگر بیمار دچار ناراحتی واضحی باشد، چند بار تزریق بی‌حس‌کننده موضعی می‌تواند مفید باشد. برای دیسکسیون غیرنافذ به منظور گسستن لوکولاسیون‌ها و اجازه دادن به باز شدن کامل حفره آبسه از هموستات‌های خمیده استفاده کنید. یک هموستات‌ خمیده را داخل زخم نمایید تا مقاومت بافت سالم را احساس کنید و سپس هموستات را باز و اقدام به دیسکسیون غیرنافذ قسمت درونی حفره آبسه نمایید. گسستن لوکولاسیون‌ها را با حرکت دایره‌ای ادامه دهید تا کل حفره آبسه جستجو گردد. هر گونه مسیر عمقی را که به بافت‌های اطراف گسترش یافته است، شناسایی کنید. زخم را به ملایمت با نرمال سالین و با استفاده از یک سرنگ دارای محافظ یا یک کاتتر رگی شماره ۱۸ بدون سوزن شست‌وشو دهید تا به داخل حفره آبسه برسید. یک برش مناسب باعث شست‌وشوی بهتر و پیشگیری از افزایش بیش از حد فشار در داخل حفره آبسه خواهد شد. شست‌وشو را تا زمانی که مایع خروجی شفاف شود، ادامه دهید.

با استفاده از ماده فشارنده ز خم (مثلا نوار فشارنده ۴/۱ یا ۲/۱ اینچ با یا بدون یدوفرم)، با ملایمت آبسه را فشار دهید؛ این کار را از یک ربع شروع کنید و به تدریج دور کل حفره ادامه دهید. از ماده فشارنده به مقدار کافی استفاده کنید تا دیواره‌های آبسه جدا شوند و درناژ بیشتر دِبری‌های عفونی میسر گردد. بدین‌ترتیب بهبود ثانویه زخم مقدور می‌شود و از بسته شدن پیش از موعد زخم (که می‌‌تواند به تجمع مجدد باکتری‌ها و عود آبسه بینجامد) ممانعت به عمل می‌آید. از فشار دادن بیش از حد زخم خودداری نمایید زیرا این کار ممکن است به ایسکمی بافت‌های اطراف بینجامد و می‌تواند مانع درناژ مطلوب ماده چرکی شود.

● مراقبت‌های بعدی

پس از بیشتر موارد موفقیت‌آمیز برش و درناژ در افراد سالم، درمان با آنتی‌بیوتیک لازم نیست. برای یک آبسه ساده، درناژ باز زخم به مکانیسم‌های دفاعی بدن اجازه می‌دهد عفونت را، بدون نیاز به مواجهه بیمار با عوارض جانبی بالقوه درمان ضد میکروبی، از بین ببرد. بیماران دچار سلولیت گسترده در ورای ناحیه آبسه یا مبتلا به بیماری‌های هم‌زمان قابل ملاحظه ممکن است به درمان تکمیلی با آنتی‌بیوتیک‌ نیاز داشته باشند. توصیه می‌گردد ارایه‌کنندگان مراقبت از داده‌های محلی مربوط به حساسیت در کشت باکتری جهت تعیین نوع درمان تجربی (empiric) استفاده کنند.با توجه به افزایش آگاهی از نقش استافیلوکوک طلایی مقاوم به متی‌سیلین(۱) (MRSA) غیربیمارستانی در ایجاد آبسه پوستی، توجه زیادی به این نوع باکتری‌ جلب شده است. دانستن و تبعیت از راهکارهای درمانی محلی ضروری است. در برخی جوامع میزان بروز این عوامل بیماری‌زا در آبسه‌های پوستی تا ۷۴ گزارش شده است، هر چند هیچ شواهدی به نفع این موضوع وجود ندارد که آبسه‌های ناشی از MRSA غیربیمارستانی بیشتر نیازمند درمان آنتی‌بیوتیکی تجربی باشند. زخم آبسه را با پانسمان استریل و غیرچسبنده بپوشانید. آنتی‌بیوتیک‌های موضعی فایده‌ اندکی دارند و لازم نیستند. از روزآمد بودن ایمنی‌سازی بیمار بر ضد کزاز جویا شوید. ظرف چند روز ماده فشارنده را از تمام آبسه‌ها درآورید؛ ویزیت پیگیری را برای ۳-۲ روز پس از این اقدام درمانی ترتیب دهید تا ماده فشارنده را از زخم درآورید. بیماران باید تا حدی انتظار تخلیه محتویات را از زخم فشرده شده داشته باشند. از بیمار بخواهید در صورت وجود هر یک از نشانه‌های بدتر شدن شامل قرمزی، تورم یا ایجاد علایم سیستمیک مثل تب، قبل از ویزیت تعیین شده مراجعه کند. در ویزیت‌های بعدی برای مراقبت از زخم، هرگونه ماده فشارنده را بردارید تا امکان ارزیابی بهبود ثانویه فراهم گردد. در صورت تداوم تخلیه چشمگیر محتویات از زخم، از ماده فشارنده جدید برای تداوم فرایند بهبود استفاده نمایید و یک ویزیت پیگیری اضافی را برای ۳-۲ روز بعد ترتیب دهید. تداوم تخلیه محتویات برای آبسه‌های نیازمند درناژ ابتدایی وسیع شایع است و در صورت فقدان دیگر نشانه‌های تشدید عفونت، به خودی خود اندیکاسیون درمان با آنتی‌بیوتیک نیست.

● عوارض

محیط اسیدی بافت عفونی می‌تواند به ایجاد مشکلاتی در فراهم کردن بی‌حسی کافی با داروهای موضعی بینجامد. استفاده از مقادیر مناسب داروهای بی‌حس کننده، مکث به مدت کافی پس از تزریق یا تجویز توأم داروهای خوراکی یا تزریقی می‌تواند باعث افزایش راحتی بیمار گردد. ایجاد سلولیت در اطراف آبسه یا لنفانژیت، تب یا دیگر نشانه‌های بدتر شدن وضعیت بالینی می‌تواند به معنی در نظر گرفتن برش و درناژ مجدد یا درمان با آنتی‌بیوتیک‌ باشد. اگر آبسه علی‌رغم درناژ کافی عود کند، ممکن است بررسی بیشتر جهت رد عوامل خطرزای زمینه‌ای یا اختلالاتی چون کلونیزه شدن استافیلوکوک یا اختلالات آناتومیک، ایمنی شناختی یا عفونی لازم گردد. بیشتر آبسه‌ها به برش و درناژ ساده به خوبی پاسخ می‌دهند و به درمانی بیش از تغییر ماده فشارنده و مراقبت موضعی از زخم نیاز ندارند.