پاسخ به شبهات تعرفه

زمانی که قانون جدید سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران در سال ۱۳۸۳ به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید و در تاریخ ۱۶ ۸ ۸۳ با اصلاحاتی مورد تایید مجمع تشخیص مصلحت نظام قرار گرفت, کمتر کسی تصور می کرد که چالش تعرفه به عنوان مهم ترین چالش در اجرا, دست اندرکاران امر بهداشت و درمان را درگیر خود نماید

زمانی که قانون جدید سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران در سال ۱۳۸۳ به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید و در تاریخ ۱۶/۸/۸۳ با اصلاحاتی مورد تایید مجمع تشخیص مصلحت نظام قرار گرفت، کمتر کسی تصور می‌کرد که چالش تعرفه‌ به عنوان مهم‌ترین چالش در اجرا، دست‌اندرکاران امر بهداشت و درمان را درگیر خود نماید. این قانون که در شش فصل و چهل و هفت ماده و پنجاه تبصره به تصویب رسیده بود، موجب گردید در حساس‌ترین بحث اجتماعی امور پزشکی یعنی تعرفه، تحولی عمده حاصل گردد. بند «ک» ماده این قانون که در آن تعیین تعرفه‌ها در بخش غیردولتی را بر اساس ضوابط بند‌ (۸) ماده (۱) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، بر عهده این سازمان می‌گذاشت، در واقع نخستین گام در جداسازی اقتصاد درمان در بخش‌های دولتی و خصوصی بود. گرچه این امر از آن زمان تاکنون دچار چالش‌های زیادی گشته، ولی قانون تاکنون به قوت خود باقی است. شاید مهم‌ترین سوال کسانی که این بند از قانون را به چالش می‌کشانند، سوال از شیوه تعیین تعرفه و چگونگی حفظ حقوق مردم در این رابطه باشد. موارد ذیل در پاسخ به شبهات ایجاد شده به خصوص در تعرفه‌گذاری سال ۸۷ قابل توجه است. هدف اصلی از تعیین تعرفه در بخش خصوصی، نظم دادن به تعرفه‌های اجرایی در بخش خصوصی کشور و جلوگیری و کنترل زیاده‌خواهان است. تعرفه‌گذاری بخش غیردولتی بر اساس قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران (بند ک ماده ۳) که اختیار تعیین تعرفه بخش غیردولتی را بر اساس ضوابط بند (۸) ماده (۱) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی به سازمان نظام پزشکی واگذار کرده است، صورت می‌پذیرد بر اساس این قانون و بند ۸ ماده ۱ تعرفه بخش خصوصی عبارت است از قیمت تمام‌شده خدمت به علاوه سود سرمایه و استهلاک

تلاش بر این است که طی دوره زمانی خاص قادر باشیم قیمت واقعی خدمت را برای اجرا حاصل نماییم، هر چند که حصول یک‌باره آن به علت افزایش ناگهانی قیمت‌ها و به منظور دفاع از حقوق مردم امکان‌پذیر نیست.

در قانون، به طور واضح مرجع تعیین قیمت تمام شده مشخص نشده و هنوز هیچ مرجع رسمی نیز قیمت‌های واقعی تمام شده را اعلام نکرده است، گرچه برخی تعرفه‌های دولتی را معادل قیمت تمام شده خدمت در نظر گرفته‌اند. در نظام مراجعه بیماران، حدود ۸۰ درصد از خدمات سرپایی از سوی بخش غیردولتی پوشش داده می‌شود ولی در زمینه خدمات بستری فقط ۱۰ تا ۱۵ درصد از مردم به بخش غیردولتی مراجعه می‌کنند و به عبارت دیگر، اکثریت فعالیت بخش غیردولتی در زمینه خدمات سرپایی است.

بر اساس محاسبات انجام شده، هر ایرانی به طور متوسط پنج بار در سال به طور سرپایی به پزشک مراجعه می‌کند. در سال ۱۳۸۳ که قانون جدید سازمان نظام پزشکی به تصویب رسید، تعرفه‌های بخش خصوصی عموما از نظر مشورتی سازمان تبعیت می‌کرد که در آن تا حدود ۵ تا ۸ برابر تعرفه دولتی به عنوان سقف تعزیزات در نظر گرفته شده بود ولی به طور نامنظم و بدون ضوابط خاصی در بخش‌های غیردولتی اجرا می‌گردید.در دوره جدید سازمان نظام پزشکی، تلاش گردید که با اجرا قانون نسبت به تعیین سقف تعرفه مجاز بخش غیردولتی اقدام شود. بنابراین در یک طرح تحقیقاتی و با کمک سازمان‌های نظام پزشکی شهرستان‌ها اگر چه به طور ناقص اقدام به جمع‌آوری اطلاعات در رابطه با سود سرمایه و استهلاک کرد.

برای اولین‌بار در سال ۱۳۸۶ تعرفه‌های تعیین شده از سوی شورای عالی نظام پزشکی با امضای مشترک معاونت سلامت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و معاونت نظارت و برنامه‌ریزی سازمان نظام پزشکی برای سر و سامان دادن به اختلاف درباره تعرفه بخش غیردولتی ابلاغ گردید. در این اطلاعیه تاکید شده بود که رعایت این تعرفه‌ها الزامی و عبور از مرز این تعرفه‌ها مورد پیگیری قرار می‌گیرد و با صدور اطلاعیه بالا باوجود آرام شدن جو عمومی، مکانیسم‌های مناسبی برای نظارت بر این امر پیش‌بینی نشده بود.

در سال ۱۳۸۶ شورای عالی نظام پزشکی بر اساس وظایف قانونی و بنا به پیشنهاد معاونت نظارت و برنامه‌ریزی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران اقدام به تعیین تعرفه‌های سال ۱۳۸۷ (بر اساس جدول پیوست) کرد. در تعیین این تعرفه‌ها دو استدلال مورد توجه اعضا شورای عالی بود:

الف) بنا بر اظهار شفاهی معاونت محترم نظارت و برنامه‌ریزی سازمان مذاکرات شفاهی به عمل آمده با معاونت سلامت وزارت بهداشت افزایش در حد تورم (حدود ۲۰ درصد به تعرفه‌های سال ۱۳۸۶ که مورد توافق دو طرف بوده) برای سال ۱۳۸۷ مورد توافق ضمنی بوده است. این استدلال بر آن مبنا قرار گرفته بود که تعرفه‌های سال ۸۶ به عنوان معیار قانونی بند ک ماده ۳ قانون نظام پزشکی بر اساس ضوابط بند ۸ ماده ۱ قانون بیمه خدمات درمانی (قیمت تمام شده+ سود سرمایه و استهلاک= تعرفه‌ واقعی) در نظر گرفته شده و فقط هر ساله نرخ تورم به آن اضافه گردد، اگر چه برخی خدمات در بخش غیردولتی مانند تخت روز که از قیمت واقعی آن فاصله زیادی دارد باید به تدریج به عدد واقعی نزدیک شود.

ب) تعرفه دولتی سال گذشته قیمت تمام شده خدمت منظور گردیده و سود سرمایه و استهلاک بر مبنای محاسبات قبلی اضافه شود. با توجه به اینکه کاهش قیمت تمام شده خدمت در سال بعد متصور نمی‌باشد، عمل به آن شیوه در واقع به منزله تخفیف در بین تعرفه‌ها می‌باشد بر مبنای اقدامات بالا جدول ضمیمه به عنوان تعرفه سال ۱۳۸۷ مورد تصویب اعضای شورای‌عالی به عنوان سقف تعرفه خدمات در بخش غیردولتی قرار گرفت. لازم به ذکر است که تقریبا تمامی موارد این جدول در شهرستان‌ها مورد تعدیل قرار گرفته سقف تعرفه در شهرستان‌های بزرگ حدود ۳۰ درصد کمتر از جدول ذیل و در شهرستان‌های کوچک تا ۵۰ درصد کمتر است. مقایسه زیر حاکی از میزان تغییرات تعرفه در سال ۱۳۸۷ و دلایل توجیهی آن است. دقت در میزان تعرفه‌های بالا حاکی از آن است که میزان افزایش‌یافته تعرفه در خدماتی که اغلب بیماران به بخش غیردولتی مراجعه می‌نمایند، کمتر از ۲۰ درصد یا حداکثر ۲۰ درصد است.

مطالعات انجام شده حاکی از آن است که در بخش سرپایی (مانند ویزیت، خدمات تشخیصی آزمایشگاهی، تصویربرداری و...) حدود ۸۰ درصد بیماران به بخش غیردولتی مراجعه نموده و در بخش بستری تنها ۱۰ تا ۱۵ درصد بیماران از بخش خصوصی استفاده می‌نمایند، بنابراین افزایش میزان تعرفه‌ها در اکثریت خدمات که بیشترین مراجعات را به بخش غیردولتی دارد، کمتر از ۲۰ درصد و به طور متوسط ۱۵ درصد می‌باشد. تنها در دو مورد میزان افزایش تعرفه از مرز ۲۰ درصد فراتر رفته که دلایل آن به شرح ذیل اعلام می‌گردد:

الف) تعرفه پزشکان عمومی با سابقه کاری ۱۵ سال و بیشتر.

بررسی دستورالعمل‌های قبلی تعرفه (پیش از تصویب قانون جدید نظام پزشکی) حاکی از آن است که ویزیت پزشکان عمومی با سابقه کاری بیشتر از ۱۵ سال، معادل ویزیت متخصصان درنظر گرفته می‌شده است. مطابق این رویه تعرفه پزشکان عمومی برای سال ۱۳۸۷ باید ۱۰۰ درصد افزایش می‌یافت، لکن شورای عالی نظام پزشکی با هدف تعدیل تعرفه‌ها و نیز به پاس تقدیر از خدمات پزشکان عمومی با تجربه بالا در این رشته، تنها ۲۰ درصد افزایش نسبت به دیگر پزشکان عمومی را جهت پیشکسوتان این رشته درنظر گرفته است. این در حالی است که به اذعان مسوولان وزارت رفاه و وزارت بهداشت، متاسفانه حقوق بدیهی پزشکان عمومی کشور هنوز ادا نگشته و پزشکان عمومی با سابقه کاری بالای ۱۵ سال هم گروه اندکی (حدود ۲۰ درصد) از جامعه پزشکان عمومی را تشکیل می‌دهند. به نظر می‌رسد مسوولان محتروم وزارت رفاه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به جای هجوم به تعرفه‌ پزشکان عمومی، بهتر است با اهتمام به استقرار نظام پزشک خانواده و ارجاع تسهیل در عقد قرارداد سازمان‌های بیمه‌گر با ایشان شرایط مناسب برای ارایه خدمات این گروه را فراهم کنند

ب) تعرفه‌ هتلینگ بیمارستانی (۶۰۰ هزار ریال) که حدود ۳۰ درصد افزایش را نشان می‌دهد.

بررسی‌های به عمل آمده حاکی از آن است که هزینه هتلینگ بیمارستانی در بخش غیردولتی در سال ۱۳۸۶ از حدود یک میلیون و ۲۰۰ هزار ریال تا یک میلیون و ۷۰۰ هزار ریال (بسته به اینکه سود سرمایه و استهلاک درنظر گرفته شود یا خیر) و به طور متوسط یک میلیون و ۵۰ هزار ریال می‌باشد. این امر با توجه به افزایش حدود ۲۰ درصدی هزینه نیروی انسانی و ۳۵ درصدی هزینه مواد و لوازم مصرفی در سال ۱۳۸۷ (متوسط ۵/۲۷ درصد) هزینه واقعی هتلینگ را به حدود دو میلیون ریال در سال ۱۳۸۷ می‌رساند. فاصله بسیار زیاد تعرفه هتلینگ (۴۵۰ هزار ریال تا دو میلیون ریال) موجب شد با توجه به تاکیدات وزارت رفاه و وزارت بهداشت، این مبلغ با حدود ۳۰ درصد به میزان ۶۰۰ هزار ریال تغییر یابد. لازم به ذکر است که این مبلغ کمتر از یک سوم هزینه هتلینگ واقعی بیمارستانی و حتی کمتر از میزان هزینه تمام شده هتلینگ در بخش دولتی در سال ۱۳۸۶ (حدود ۸۰۰ هزار ریال) است. به این ترتیب بخش خصوصی همچنان ناچار است که کمبود هزینه هتلینگ را با پرداخت از درآمد پزشکان و نیز صرف‌نظر‌کردن از سود سرمایه و استهلاک جبران نماید (حدود ۳۰ درصد فرانشیز از درآمد پزشکان برای تامین کمبود هزینه هتلینگ پرداخت می‌شود. به عبارت دیگر بخشی از هزینه درمان بیماران از سوی پزشکان پرداخت می‌شود). بدیهی است تداوم این وضعیت در درازمدت موجب از بین رفتن بخش خصوصی خواهد گردید که نمونه آن ورشکستگی و بسته‌شدن حداقل دو بیمارستان خصوصی در تهران به علت عدم توانایی بازسازی و نوسازی و از بین رفتن تجهیزات است (بسته‌شدن بیمارستان ایران و هشترودیان).

شایان ذکر است در بخش دولتی نیز حدود ۱۲۰ هزار ریال از هزینه هتلینگ از سوی بیمه‌ها و مابقی از سوبسید دولت تامین می‌شود و از آنجا که سرانه درمان غیرواقعی و برای تامین هزینه‌های بخش غیردولتی ناکافی است و اکثریت خدمات بستری در بخش دولتی ارایه می‌شود، هر روز به میزان بدهکاری بیمارستان‌های دولتی و آموزشی افزوده می‌شود. واقعی‌شدن هزینه هتلینگ بیمارستانی ضمن نوسازی بیمارستان‌ها و ارایه خدمات با کیفیت مناسب به بیماران، با جلوگیری از پرداخت فرانشیز پزشکان به بیمارستان، تعدیل هزینه دستمزد پزشکان امکان‌پذیر می‌شود.

با توجه به مراتب فوق، افزایش بیشتر از ۲۰ درصد تعرفه در سال ۱۳۸۷ در عمل گروه معدودی (حدود ۲۰ درصد پزشکان عمومی و نیز هتلینگ که تنها مورد استفاده ۱۰ تا ۱۵ درصد بیماران در بخش غیردولتی است) را شامل می‌شود و اگر در سرجمع میزان افزایش تعرفه‌ها، این موضوع در نظر گرفته شود، متوسط افزایش تعرفه خدمات برای مصرف‌کنندگان بیش از ۱۵ تا ۲۰ درصد نخواهد بود.

شبهات مربوط به تعرفه در بخش غیردولتی را می‌توان در موارد ذیل خلاصه کرد:

۱) قیمت واقعی تمام شده خدمت، چه زمانی و به وسیله چه سازمانی باید مشخص شود؟ آیا این قیمت برابر تعرفه دولتی اعلام شده است که خود اغلب ثانویه به میزان سرانه تشخیص داده شده تعیین می‌شود؟

۲) معیارهای تعیین شده جهت محاسبه سود سرمایه و استهلاک چگونه است و چرا سازمان نظام پزشکی در یک طرح فراگیر یک‌بار و برای همیشه آن را مشخص نمی‌کند؟

۳) آیا قیمت واقعی خدمت باید در مکان‌های متفاوت متعدد باشد؟ به عبارتی خدمتی که در یک بخش دولتی، خصوصی، تهران، شهرستان، بیمارستان آموزشی، بیمارستان تامین اجتماعی، دی کلینیک، منطقه محروم... انجام می‌گیرد، یکسان باشد و یا باید مولفه‌های دیگری نیز این میان مداخله کند؟ آیا K یک عمل آندوسکوپی می‌تواند در یک جا K۱ در جای دیگر K۲، در یک منطقه محروم K۳، برای استاد تمام‌وقت جغرافیایی K۲، برای یک استاد باتجربه، مساوی با یک فارغ‌التحصیل تازه و... باشد یا باید عامل دیگری در آن دخالت کند؟

۴) آیا می‌توان با حذف فرانشیز پزشکان (که حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد از درآمد خود را بابت کمبود قیمت تخت روز به بیمارستان می‌پردازند) نسبت به واقعی‌کردن تعرفه تخت روز اقدام کرد؟ آیا پرداخت هزینه تخت روز را بیمه‌های مکمل تقبل خواهند نمود؟

۵) آیا نمی‌توان در راستای کمک به بیماران با واقعی‌کردن سرانه حداقل بخش سرپایی تعرفه‌های بخش غیردولتی را تحت پوشش بیمه‌ها قرار داد؟ بررسی‌ها نشان می‌دهد که تخصیص سرانه حدود ۱۰ هزار، بیمه‌های پایه را قادر می‌سازد که تمامی خدمات سرپایی در بخش خصوصی را (که ۸۰ درصد خدمات در این گستره را ارایه می‌دهند) پوشش دهند. اگر این اتفاق رخ دهد، آنگاه ضمن حل مشکل مردم، مشکل گروه عظیمی از پزشکان یعنی پزشکان عمومی که اکثرا خدمات سرپایی را پوشش می‌دهند، حل خواهد شد.

۶) شیوه نظارت بر مصوبات و اجرای تعرفه‌ها می‌باید چگونه باشد؟ آیا آن‌گونه که متخصصان اقتصادی می‌گویند که در کالاهای اساسی و حیاتی مانند سلامت، دخالت دولت ضروری است، این دخالت می‌باید در امر تعیین یا تصویب تعرفه باشد و یا در امر نظارت بر اجرای تعرفه؟ آیا نظارت می‌باید از سوی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی صورت گرفته و متخلفان به بخش‌های انتظامی ارجاع شوند و یا اینکه می‌باید خود سازمان نظام پزشکی راهکارها و مکانیسم‌های مناسب برای یافتن متخلفان را پیدا کند؟ به عبارتی آیا نظارت‌ها باید غیرفعال بوده و منتظر شکایت بود و یا بنا به آنچه در آیین‌نامه انتظامی سازمان نظام پزشکی آورده شده، فعال بود و دادستان انتظامی نظام پزشکی به عنوان مدعی‌العموم موارد تخلف را پیدا کند؟

۷) نقش بیمه‌های مکمل و بیمه‌های پایه‌ در قطع ارتباط مالی پزشکان و بیماران چگونه باید تدوین شود؟

سوالات بالا، مباحثی است که جز در جلسات کارشناسی قابل پاسخ‌گویی نیست. بنابراین نظام پزشکی با دعوت از دست‌اندرکاران دخیل در امر تعرفه برای برگزاری جلسات کارشناسی و دریافت نظرات جامعه پزشکی، امیدوار است با پاسخ به سوالات و پیشنهادهای بالا در راستای شفاف‌سازی تعرفه اقدام کند.