قطب شادی, قطب غم

نگاهی به دارودرمانی اختلال دوقطبی

اختلال دوقطبی که به آن اختلال سرخوشی-افسردگی نیز اطلاق می‌شود، نوعی عملکرد نامناسب مغزی است که با تغییر شدید در خلق‌و‌خو همراه است. این اختلال به افت عملکرد روزانه فرد در زندگی‌اش منتهی می‌شود. تخمین زده شده که یک درصد از کل جمعیت هر جامعه در طول زندگی خود دچار این عارضه می‌شوند. اختلال دوقطبی یک بیماری مزمن فرض می‌شود که با درصد بالای مرگ‌و‌میر همراه است. اقدام به خودکشی در مبتلایان حدود ۱۰ درصد است....

داروی مناسب برای درمان اختلال دوقطبی براساس سوابق بیمار و علایمی که وجود دارند، انتخاب می‌شود. امروزه از آنجا که شمار داروهای تجویزی در بیماران با اختلال دوقطبی افزایش قابل‌توجهی یافته، دستورالعمل‌های درمانی متنوعی (براساس مطالعه‌های انجام‌شده روی هر کدام از این داروهای جدید) برای مدیریت درمان این اختلال ارایه شده است.

اهداف اصلی درمان دارویی اختلال دوقطبی بر اساس اینکه بیمار در چه مرحله‌ای است، تفاوت دارد. در فاز حاد بیماری، تمرکز روی کاهش علایم فعال و تثبیت خلق است. پس از دستیابی به این مهم، دارودرمانی با هدف پیشگیری از وقوع اپیزودهای جدید تغییر خلق در آینده و نیز بهبود عملکرد اجتماعی فرد ادامه می‌یابد. بهترین دارو برای تثبیت خلق در این بیماران براساس مقایسه اثربخشی و عوارض جانبی احتمالی یعنی ارزیابی نسبت فایده به زیان، تجویز هر کدام از این داروهاست. تمایل بیمار به مصرف هر کدام از داروها نیز باید درنظر گرفته شود. به هر حال برای بیمار توضیح دهید که دارودرمانی به تنهایی بهترین نتیجه‌بخشی را ندارد. در بهترین شرایط، تمام درمان‌های دارویی باید با روان‌درمانی یا سایر مداخله‌های غیردارویی همراه شود. همچنین مطالعه‌های متعدد نشان داده‌اند که اختلال‌های دوقطبی به درمان تک‌دارویی پاسخ مطلوب نمی‌دهد و ترکیب آنها با داروهای تثبیت‌کننده خلق برای خاموش نگه‌داشتن علایم ضروری است.

● مانیای حاد یا اپیزودهای مرکب

روش‌های دارودرمانی متعددی برای درمان اپیزودهای مانیای حاد وجود دارند. اگر اپیزود کنونی بیماری شدید است، درمان کوتاه‌مدت با بنزودیازپین همراه با شروع تثبیت‌کننده‌های خلق توصیه می‌شود. آنچنان که در مورد داروهای ضدافسردگی صادق است، اثربخشی کامل داروهای تثبیت‌کننده خلق مگر با چند هفته متوالی درمان دارویی به دست نمی‌آید. اهداف اولیه درمان شامل کنترل علایم فعال شامل بی‌قراری، تهاجم یا وسواس موجود است. داروهای ضدافسردگی نیز به طور همزمان برای درمان علایم مانیا و سایکوز همراه تجویز می‌شوند.

افسردگی دوقطبی حادهمانند افسردگی ماژور تک‌قطبی، مهم‌ترین هدف درمانی در این مورد نیز خاموش‌کردن علایم موجود در اپیزود فعال بیماری است و نیز برگشت نسبی بیمار به سطح طبیعی عملکرد اجتماعی-روانی. در افسردگی دوقطبی، دارودرمانی با یک داروی ضدافسردگی همواره با این خطر همراه است که بیمار ناگهان از فاز افسردگی به مانیا یا‌هایپومانیا وارد شود. برخی از متخصصان با شروع همزمان داروی تثبیت‌کننده خلق این خطر را به حداقل می‌رسانند. سایر انتخاب‌های جایگزین، عبارت‌اند از لیتیوم، لاموتریژین، الانزاپین-فلوکستین و کوئتیاپین.

● درمان نگهدارنده

وقتی علایم حاد فروکش کردند، تمرکز درمانی روی پیشگیری از عود بیماری، خاموش کردن هرگونه علامت فعال، افزایش فواصل عود بیماری، به حداقل رساندن خطر خودکشی و بهبود عملکرد کلی بیمار است. هم‌اکنون شواهد محدودی برای متقاعد کردن متخصصان برای انتخاب دارویی به عنوان داروی برتر برای درمان درازمدت بیماری (درمان نگهد‌ارنده) در دسترس است.

● عقاید مطرح در دارودرمانی اختلال دوقطبی

▪ لیتیوم: شواهد تاریخی متعددی اهمیت لیتیوم را به عنوان خط اول درمان مانیای حاد تایید می‌کنند. مطالعه‌های انجام شده با استفاده از دارونما پاسخدهی درمانی علایم حاد بیماری را به لیتیوم ۷۸ درصد ذکر کرده‌اند. ممکن است برای رسیدن به اثربخشی مطلوب، نیاز به پیگیری درمان به مدت ۲ هفته باشد. بررسی‌ها نشان داده‌اند که حدود ۶۰ تا ۸۰ درصد از بیماران اختلال دوقطبی در فاز افسردگی به درمان تک‌دارویی با لیتیوم پاسخ می‌دهند. به طور کلی مدت زمان لازم برای خاموش شدن فاز افسردگی، طولانی‌تر از زمان لازم برای فروکش یک فاز مانیک است. برای تسریع پاسخدهی درمانی، سایر مداخله‌های دارویی در کنار تجویز لیتیوم لازم است. مطالعه‌های متعدد و بررسی‌های بالینی اثربخشی لیتیوم را در کاهش دفعات عود، کوتاه کردن مدت زمان هر دوره و کاهش شدت علایم در هر دو گروه اپیزودهای مانیا و افسردگی نشان داده‌اند. هرچند که مطالعه‌های اخیر اثربخشی بیشتر آن در پیشگیری از مانیا را به اثبات رسانده‌اند.

▪ اسیدوالپروئیک: از سال ۱۹۹۵ که والپروات سدیم برای تجویز در این بیماران مورد تایید قرار گرفته، تاکنون مطالعه‌های بالینی کنترل شده وسیعی از اهمیت تجویز اسیدوالپروئیک و مشتقات آن در درمان مانیای حاد حمایت کرده‌اند. برخی از یافته‌ها به نفع آن هستند که در انواع خاصی از اختلال‌های دوقطبی (زمانی که تشخیص اختلال ادواری یا اپیزودهای مرکب وجود دارند) والپروات از لیتیوم موثرتر است. هرچند که یافته‌ها در زمینه کاربرد والپروات سدیم در درمان مانیای حاد کامل هستند، مطالعه‌های بالینی در مورد اهمیت آن در درمان افسردگی حاد دوقطبی کافی نیستند.

در مطالعه وسیعی آثار لیتیوم، والپروات و دارونما در طولانی کردن فواصل عود ایپزودها طی یک دوره ۵۲ هفته‌ای مقایسه شد. در این مطالعه هیچ‌کدام از آن ۳ دارو بر دیگری برتری نداشتند. البته در نتایج ثانویه مطالعه والپروات در کاهش دفعات عود مانیا برتر از لیتیوم بود. در بیماران با علایم افسردگی همراه با مانیا، بیمارانی که سابقه پاسخدهی درمانی نامناسبی به لیتیوم داشته‌اند و بیماران با علایم خاص خودبزرگ‌بینی و احساس نیاز کم به خواب، والپروات در مقایسه با لیتیوم داروی بهتری است.

▪ کاربامازپین:کاربامازپین از مدت‌ها قبل از درج تاییدیه مصرف در برگه اطلاعات دارویی، برای درمان اپیزودهای حاد مانیا تجویز می‌شده، اما اشکال باقابلیت رهش کنترل شده آن برای درمان اپیزودهای حاد مانیا و نیز اپیزودهای مرکب مورد تایید قرار گرفته‌اند. از سال‌های قبل این دارو به عنوان جایگزین برای درمان بیماران با تغییر‌های خلقی ادواری که پاسخدهی درمانی بسیار کمی به لیتیوم داشته‌اند، تجویز می‌شده است. امروزه شواهد موجود برای مصرف دراز مدت کاربامازپین در پیشگیری از اپیزودهای نوسان خلق محدود هستند.

▪ آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیک یا نسل دوم‌ها: اخیرا مطالعه‌های متعددی در زمینه اثربخشی این گروه داروها در اختلال دوقطبی انجام شده‌اند. نتایج جمع‌آوری شده از این مطالعه‌ها پیشنهاد کرده‌اند که آنها خاصیت ضدمانیا دارند. اثربخشی ریسپریدون، کوئتیاپین، زیپرازیدون و آریپیپرازول در درمان مانیای حاد یا اپیزودهای مرکب ارزیابی شده است. آنها پیشنهاد کرده‌اند که تجویز آنتی‌سایکوتیک‌های نسل دوم همراه با تثبیت‌کننده‌های خلق کارآمد است. دو داروی آنتی‌سایکوتیک نسل دوم که واضحا در درمان اپیزودهای حاد افسردگی موثر بوده‌اند، عبارت‌اند از کوئتیاپین و الانزاپین. مقاله‌های حمایت کننده از کاربرد آنتی‌سایکوتیک‌های نسل دوم در پیشگیری از عود علایم اختلال دوقطبی اندک، اما در حال تکمیل هستند. بیشتر مطالعه‌های چاپ شده روی اثربخشی الانزاپین و آریپیپرازول متمرکز بوده‌اند.

▪ سایر داروها: لاموتریژین، اکسکاربازپین، الانزاپین-فلوکستین، بنزودیازپین‌ها و داروهای ضدافسردگی نیز در درمان اختلال‌های دوقطبی کاربرد دارند. لاموتریژین اغلب به طور موفقیت‌آمیزی در ترکیب با سایر تثبیت‌کننده‌های خلق برای پیشگیری از عود اپیزودها تجویز می‌شود. البته به دلیل احتمال وقوع نشانگان استیونس-جانسون، کنترل دقیق بیمار در زمان مصرف دارو ضروری است.

منبع: U.S.Pharmacist

دکتر شیرین میرزازاده