سونولوژی در نورولوژی

منبع
Garami Z, et al Neurosonology, Neurol Clin ۲۰۰۹; ۲۷ ۱ ۸۹ ۱۰۸
نویسنده دکتر شادی کلاهدوزان

نوروسونولوژی، آینده هیجان‌انگیزی در کاربردهای تشخیصی و درمانی دارد که کمک زیادی به بیماران نورولوژی خواهد کرد.

در طول سالیان گذشته، پیشرفت‌های زیادی که در تصویربرداری مغزی به وسیله سی‌تی‌اسکن و ام‌آر‌آی رخ داده، تشخیص‌های نورولوژیکال را بهبود بخشیده است. با این‌ حال، «ترانس کرانیال داپلر» (TCD) یا «سونولوژی» در واقع، «استتوسکوپ پزشک برای مغز» نامیده می‌شود و استفاده از آن همراه با تصویربرداری داپلکس پرتابل از عروق کاروتید و ورتبرال، امکان تصویربرداری ساختمانی و فیزیولوژیک مغز را فراهم می‌سازد که تکمیل‌کننده معاینه عصبی است. این اولتراسوند توانایی پزشکان را در تشخیص، لوکالیزه کردن، تعیین چگونگی بیماری و ارزیابی پاسخ‌های همودینامیک افزایش داده، بنابراین ابزاری برای معاینات نوروواسکولار در بالین بیمار فراهم آمده است.

TCD، تستی غیرتهاجمی، ایمن و هزینه‌- اثربخش است که برای ارزیابی گردش خون عروق مغزی به صورت هم‌زمان استفاده می‌شود. TCD جریان طیفی موجی شکل و جهت شدت و سرعت جریان خون را در عروق داخل مغزی نشان می‌دهد، در نتیجه اطلاعات فیزیولوژیک نیز به تصاویر آناتومیک که از دیگر روش‌های تصویربرداری گرفته می‌شود، اضافه خواهد شد. همچنین TCD می‌تواند کولترال‌ها را از طریق شریان‌های افتالمیک، ارتباطی قدامی و خلفی تشخیص دهد که از نظر همودینامیکی در اثر ضایعات و رتبروبازیلار یا تنگی قابل توجه کاروتید ایجاد می‌شوند. TCD تنها روش برای تشخیص هم‌زمان آمبولی عروق مغزی و حتی بیشتر است. از سویی اطلاعاتی ضروری، هم زمان و همودینامیکی درباره گردش خون داخل مغزی به دست می‌دهد که تکمیل‌کننده دیگر روش‌های استاتیک تصویربرداری از مغز است.

● کاربردهای تشخیصی

از زمان معرفی TCD توسط Aaslid در سال ۱۹۸۲، هر چند زمان زیادی نگذشته، اما در سال‌های اخیر به یک عملکرد کلی در بررسی‌های تشخیصی بیماران مبتلا به ایسکمی مغزی تبدیل شده است. آن هم به دلیل این حقیقت که TCD، آزمونی سریع، تجدیدپذیر و دینامیک در بررسی جریان خون داخل مغزی به حساب می‌آید. به طور مثال در فاز حاد انفارکت مغزی، می‌تواند تنگی و گرفتگی شریان میانی مغزی را با همبستگی خوبی که با یافته‌های آنژیوگرافی نشان می‌دهد، تشخیص دهد. آنچه که بیشتر مهم است، بیمارانی که بعدا از انفارکت‌های لاکونار رنج خواهند برد، اغلب همیشه معاینه داپلر نرمالی نشان می‌دهند، اما TCD می‌تواند کمک شایانی به این بیماران تلقی شود.

تشخیص تنگی‌های داخل مغزی، درست پس از فاز حاد رخداد آنها، به عنوان دلیلی برای علایم بالینی مشاهده شده در بیمار، یکی دیگر از کاربردهای انجام TCD است ‌. اگر در آینده نشان داده شود که آنتی‌کوآگولانت‌ها، درمان مطلوب برای پروفیلاکسی ثانویه از تنگی‌های داخل مغزی محسوب می‌شود، احتمالا TCD به تکنیک انتخابی تشخیص آن تبدیل خواهد شد. از سویی، توانایی پیشگویی پیش‌آگهی بیماران براساس پارامترهایی که از TCD به دست می‌آید، احتمال استفاده از آن را به عنوان روش کمکی برای انتخاب بیماران واجد شرایط جهت درمان خون‌رسانی مجدد بالا می‌برد، زیرا سریع است و انجام آن ساده،‌ بنابراین برای پایش درمان مناسب می‌باشد.

به نظر می‌رسد داده‌هایی که به وسیله داپلر در ۶ ساعت اول پس از فاز حاد به دست می‌آیند، پیش‌بینی‌کننده خوبی برای بهبود خود به خودی و اختلال زودهنگام است که می‌تواند به اجتناب از درمان در بیمارانی که بهبود سریع در آنها قابل انتظار است، کمک کند. درنهایت، داده‌های همودینامیک TCD می‌تواند ارزش گران‌بهایی در ارزیابی و پایش درمان‌های پرفشاری خون داخل مغزی و مدیریت همودینامیک بیمار داشته باشد. به این ترتیب اجازه داده می‌شود حاشیه‌های درمان فاز حاد پرفشاری خون شریانی به طور قابل اعتمادی، بدون افت فشار پرفیوژن، به مرحله اجرا درآید، بنابراین TCD با استفاده گسترده‌تری که در آینده از آن خواهد شد، می‌تواند در فاز حاد انفارکت مغزی، به عنوان راهنمای روش‌های تشخیصی برای انتخاب درمان و پایش همودینامیک مغزی به کار رود.

سونولوژی، علاوه بر جنبه‌های تشخیصی مختلفی که برشمرده شد، می‌تواند به عنوان ابزاری برای تایید مرگ مغزی که یک تشخیص بالینی است، استفاده شود. اگر چه تشخیص TCD از الگوی جریان نوسانی/ معکوس در شریان‌های مهم و اصلی داخل مغزی ممکن است دقت پارامترهای تشخیص مرگ مغزی را نزدیک به صددرصد در مراکز با تجربه برساند، احتمال رخ دادن نتایج مثبت- کاذب در آن نیز وجود دارد که اسکن‌های هسته‌ای بعدی از جریان خون داخل مغزی ممکن است بعضی جریان‌های باقی مانده پارانشیمال را نشان دهد. هر چند این اختلاف‌ها ممکن است پیش‌آگهی بیماران را که از نظر بالینی نشانه‌های مرگ مغزی دارند، تحت تاثیر قرار ندهد، باید انجام TCD با دقت بیشتر و اغلب گسترده‌تر انجام شود تا از بروز این نتایج مثبت کاذب جلوگیری شود.

● کاربردهای درمانی

مزایای بالینی ترومبولیز در ارتباط نزدیک با برقراری مجدد و زودهنگام جریان قرار دارد. شواهد تجربی حاکی از آن هستند که اولتراسوند ترومبولیز را تسهیل‌کرده و اثرات لیتیک tPA را افزایش می‌دهد، به ویژه اگر در دامنه فرکانس پایینی نیز استفاده شود. مطالعات بنیادی نشان می‌دهند که مواجهه با اولتراسوند باعث تغییرات مختلفی، مانند افزایش در انتقال آنزیماتیک tPA و تسهیل برداشت آن و افزایش نفوذ tPA در لخته‌ها خواهند شد، از این رو، سونوترومبولیز به یکی از مباحث هیجان‌انگیز کنونی در نوروسونولوژی تبدیل شده است.

به نظر نمی‌رسد اثرات اولتراسوند به لیز شدن لخته‌ها به وسیله اثرات گرمایی یا ایجاد حفره در آن منجر شود. حتی با استفاده از فرکانس ۲ مگاهرتزی و خروجی انرژی کمتر از ۷۵۰ میلی‌ولت، TCD مقداری انرژی اولتراسوند به عروق داخل مغزی منتقل می‌کند، بنابراین این احتمال هست که این ابزار تشخیصی می‌تواند فعالیت tPA را بهبود بخشد. آینده چشم به راه ترکیب بیشتر دوزهای بسیار کم tPA و تست‌های میکروسفر خواهد بود، زیرا دوزهای کم tPA ممکن است از بعضی عوارض خون‌ریزی درمان استاندارد tPA جلوگیری کند، هم‌چنان که فعالیت میکروسفر در ترومبوس می‌تواند غلظت tPA را درون لخته، با وجود دوز کلی بسیار کم آن که به صورت سیستماتیک داده می‌شود، افزایش دهد.

تصویربرداری اولتراسوند با داپلکس رنگی از داخل مغز، از دیگر پیشرفت‌های این حوزه است؛ چرا که مطالعات روی اختلالات حرکتی نشان داده که سیگنال‌های هیپراکو اولتراسوند در ماده خاکستری ساقه مغزی بیماران مبتلا به بیماری پارکیسنون، دیستونی، همچنین آتروفی چند سیستمی مرتبط است که در سی‌تی‌اسکن و ام‌آر‌آی دیده نمی‌شوند. به طور خلاصه آنکه نوروسونولوژی، آینده هیجان‌انگیزی را در کاربردهای تشخیصی و درمانی دارد که کمک زیادی به بیماران نورولوژی خواهد کرد.

منبع:

Garami Z, et al. Neurosonology, Neurol Clin. ۲۰۰۹; ۲۷ (۱): ۸۹-۱۰۸.

نویسنده: دکتر شادی کلاهدوزان