زایمان طبیعی، اقدامات وزارت بهداشت

در طول سال‌های گذشته وزارت بهداشت توانسته با عملکرد خود 11 درصد از رقم سزارین‌ها بکاهد؛ با این وجود همواره انتقاداتی در زمینه زایمان‌های طبیعی این وزارتخانه را نشانه می‌رود.
براساس مصوبات برنامه ششم توسعه قرار است 53.5 درصد زایمان‌ها در سال 96 طبیعی باشد و هر سال یک درصد به این رقم اضافه شود، تا این‌که در سال 1400 شاهد انجام 57.5 درصد زایمان‌ها به روش طبیعی باشیم. در این زمینه بررسی فواید زایمان طبیعی و عملکرد وزارت بهداشت می‌تواند دیدی کلی از وضعیت پیش رو را در اختیار ما قرار دهد.
انجام سزارین فقط در مواقع ضروری
طبق گزارش WHO فقط 5 تا 15 درصد زایمان‌ها منجر به سزارین می‌شود؛ درحالی‌که براساس تحقیقات موجود، در سال‌های اخیر بیش از نیمی از زایمان‌ها در ایران به روش سزارین صورت می‌گرفت؛ تا جایی که ایران را در رتبه دوم انجام سزارین قرار داد. البته این رقم کمی کاهش یافته است.
سزارین‌‌های غیرضروری، علاوه بر خطرات آن به عنوان یک عمل جراحی بزرگ برای مادر و نوزاد، باعث تحمیل هزینه‌‌های فراوان به خانواده و جامعه می‌‌شود. عفونت، خونریزی، عوارض بیهوشی، احتمال نیاز به تزریق خون و عوارض روانی از خطرات اثبات‌شده سزارین برای مادر است و در مورد نوزاد نیز می‌توان به مشکلات تنفسی و تولد زودرس نوزاد اشاره کرد. البته در سال‌های اخیر مسئولان کوشیده‌اند تا با ترویج روش‌های جدید زایمان، مانند زایمان در آب این آمار را کاهش دهند. هرچند به گفته مسئولان وزارت بهداشت، متأسفانه در بخش خصوصی متخصصان زنان و زایمان، مادران را به دلایل مختلف تشویق به سزارین می‌کنند ولی در بیمارستان‌های دولتی چارچوبی تعیین شده است که هیچ پزشکی مگر در مواقع ضرورت نباید زنان را زیر تیغ سزارین ببرند.
وزارت بهداشت در «برنامه ترویج زایمان طبیعی» به‌طور مستقیم با موضوع زنان باردار در ارتباط است. این وزارتخانه با رایگان‌کردن زایمان طبیعی برای حفظ و استمرار باروری، ایجاد مشوق برای عامل زایمان، ترویج فرهنگ زایمان طبیعی، به‌سازی زایشگاه‌ها و تشویق مادران و پزشکان به انجام زایمان طبیعی، توانسته است 11 درصد از میزان سزارین‌ها بکاهد. به گفته دکتر سید حسن هاشمی تا پیش از آغاز طرح تحول نظام سلامت، زایمان‌های سزارین به شکل غیرمنطقی افزایش یافته و در برخی مراکز به میزان ۹۰ درصد رسیده بود که همین امر مشکلاتی را به همراه داشت. همچنین عدد مورد انتظار در میزان متوسط کشوری ۳۰ درصد است که باید برای رسیدن به آن تلاش کرد.
اردیبهشت سال 94 نیز وزیر بهداشت اعلام کرد که هدف دولت این است که هر سال آمار سزارین را 15 درصد کاهش دهد. البته گویا این صحبت‌های وزیر بهداشت قابلیت اجرا نداشت که در برنامه ششم توسعه، کاهش سالانه یک درصد از سزارین‌ها را مدنظر قرار داده‌اند.
بیمارستان‌های دوستدار مادر و کلاس‌های آمادگی زایمان
یکی از اقداماتی که از دوره فعالیت دولت‌های قبلی شروع شد، کلاس‌های آمادگی زایمان بود. آموزش‌های دوران بارداری و برگزاری کلاس‌های آمادگی برای زایمان با هدف ایجاد احساس خودباوری در زنان، پیشگیری از سزارین غیرضروری، کاهش ترس از درد زایمان و تمایل به انجام زایمان طبیعی و فیزیولوژیکی از سال 1386 در دستور کار بیمارستان‌های دوستدار مادر قرار گرفت و مقرر شد تا پایان سال 1391 تمام بیمارستان‌های کشور در این خصوص اقدام کنند.
پزشکان متخصص و ماماهایی که روزانه با تعداد زیادی از زنان باردار مواجه‌ هستند معتقدند مادران باردار با شرکت در این کلاس‌ها به انجام زایمان به روش طبیعی تمایل بیشتری پیدا می‌کنند.
زایمان‌های طبیعی رایگان و انتقاداتی به این طرح
بهمن ماه 92 وزیر بهداشت از افزایش بیمه زایمان طبیعی و حمایت از زایمان‌های بدون درد و فیزیولوژی خبر داد ولی این طرح با گذشت مدتی کوتاه جای خود را به رایگان‌شدن زایمان طبیعی داد که انتقاداتی نیز بر آن وارد شد؛ البته کار خود را ادامه داد.
نیمه اردیبهشت سال 93 وزارت بهداشت در راستای اجرای سیاست‌های جمعیتی، زایمان طبیعی را در بیمارستان‌های دولتی رایگان اعلام کرد و این وزارتخانه در 3 ماه آغاز برنامه تحول نظام سلامت، از صدهزار زایمان طبیعی حمایت کرد.
در همین زمان فرح بابایی، رییس اداره مامایی وزارت بهداشت از افزایش درآمد زایمان طبیعی برای ارائه‌دهندگان خدمات خبر داد. به گفته او به منظور جلوگیری از افت کیفیت به دنبال رایگان‌شدن زایمان طبیعی، یک بسته پایشی نیز ارائه می‌شود تا کیفیت خدمات و رضایت‌مندی مادر و تمام مواردی که نیاز است، در این طرح پایش مورد بررسی قرار گیرد.
هم‌زمان به طرح موضوع رایگان‌شدن زایمان طبیعی انتقاداتی نیز وارد شد. دکتر اعظم السادات موسوی، رییس انجمن متخصصان زنان و مامایی ایران معتقد بود که شرایط برای رایگان‌شدن زایمان طبیعی در بیمارستان‌های دولتی فراهم نیست و این طرح شکست خواهد خورد.
به گفته او چندین سال است که موضوع زایمان بدون درد را مطرح کرده‌اند ولی هنوز جز در برخی موارد، اتفاقی نیفتاده و عملاً این طرح فراموش شده است. پزشکان برای انجام زایمان طبیعی نیازمند حمایت‌های قانونی هستند. در حال حاضر ماماها، پرستار شده‌اند و این به دلیل این است که شرایط ایجاب می‌کند ماما به سمت پرستاری برود؛ درحالی‌که حضور ماما در زایمان طبیعی، یک ضرورت است. برای موفقیت اجرای طرح رایگان زایمان طبیعی در کشور، می‌بایست امکانات مالی، حمایت‌های قانونی و تجهیزات مورد نیاز بررسی شود.
از سوی دیگر ناهید خداکرمی، رییس انجمن علمی ‌مامایی ایران نیز، درباره تصمیم وزارت بهداشت برای رایگان‌کردن زایمان طبیعی معتقد بود که بهتر است زایمان طبیعی کاملاً رایگان نشده و بخشی از بودجه صرف تأمین نیروی انسانی ماما در زایشگاه‌ها شود. اگر به تنهایی زایمان را رایگان کنیم ولی نیروی انسانی کافی در زایشگاه‌ها نداشته باشیم، این طرح عملاً شکست می‌خورد.
گسترش بلوک‌های زایمانی و اتاق‌های تک‌نفره زایمان
بلوک‌های زایمانی فضایی را مناسب حال مادران باردار فراهم می‌کند تا در آرامش ساعت پیش از زایمان و زایمان خود را سپری کنند. علامه بر آن نیز اتاق‌های تک‌نفره زایمان، محیطی امن در اختیار مادران باردار قرار می‌دهد. این دو امکان در طول یک سال گذشته مورد توجه بسیاری قرار گرفته و وزارت بهداشت به‌منظور افزایش زایمان‌های طبیعی، به گسترش این امکانات پرداخته است.
یکی از خدماتی که در این بلوک‌ها ارائه می‌شود، روش‌های کاهش درد زایمان طبیعی مانند تزریق اپیدورال و ماساژ است. بر این اساس وزارت بهداشت در بیمارستان‌های خود این خدمات را رایگان ارائه می‌دهد و در برخی بیمارستان‌ها علاوه بر موارد مذکور، امکان زایمان در آب را نیز فراهم کرده است.
آبان‌ماه سال جاری وزیر بهداشت ابراز امیدواری کرد تا پایان دولت یازدهم، شاهد بهره‌برداری از هزار و ۸۰۰ بلوک زایمانی در کشور باشیم. این خدمت برای نخستین‌بار است که در کشور ایجاد شده و مادر و پدر در کنار هم و با آرامش می‌توانند شاهد تولد نوزاد باشند. همچنین تعداد اتاق‌های زایمان تک‌نفره در کشور ۷۱۴ واحد در ۱۴۴ بیمارستان است.
در ماه‌های اخیر نیز دکتر سیدعلی صدرالسادات، معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت خبر داد که پس از افتتاح ۷۱۴ تخت LDR (اتاق‌های تک‌نفره زایمان طبیعی) توسط وزیر بهداشت، ۱۳۴ تخت دیگر نیز در راستای اجرای طرح تحول سلامت تا پایان آبان ماه به مرحله بهره‌برداری رسیده است.
او همچنین بیان کرد که تعداد کل پروژه‌هایی که در این طرح پیش بینی شده ۲۹۶ پروژه با تعداد ۱۹۸۹ تخت LDR است. تاکنون در مجموع تعداد پروژه‌های تکمیل‌شده به تعداد ۱۴۰ پروژه با زیربنای ۶۴ هزار و ۴۷۴ مترمربع و تعداد ۸۴۸ تخت LDR رسید. منابع انسانی مورد نیاز برای این تعداد پروژه نیز در نظر گرفته شده است و پیش‌بینی می‌شود تا پایان سال جاری، ۸۵ پروژه دیگر در این طرح تکمیل شود.
تجربه حضور همسر در هنگام زایمان
از دیگر راهکارهای وزارت بهداشت برای گسترش زایمان طبیعی اجازه همراهی یک فرد (همسر یا هر فردی که مادر انتخاب کند) در هنگام زایمان است که اخیراً ایجاد شده است. نخستین زایمان به صورت طبیعی در حضور همسری که از پیش آموزش دیده بود در بیمارستان میلاد تهران اتفاق افتاد. به گفته محمودرضا فیاض، مدیرعامل بیمارستان میلاد این امر در راستای طرح تحول نظام سلامت و افزایش زایمان طبیعی به‌ویژه در مادران فرزند اول است.
او شرکت مادر و پدر در کلاس‌های آمادگی برای زایمان را شرط انجام زایمان طبیعی با حضور همسر آموزش‌دیده عنوان کرد و گفت: شرکت در این کلاس‌ها باعث توانمندسازی مادران باردار و کسب آمادگی‌های لازم توسط پدران می‌شود.
انتقاد به چیدمان نیروی ماما در نظام سلامت
ناهید خداکرمی، رییس انجمن علمی مامایی کشور همواره از کمرنگ‌بودن نقش ماماها در طرح تحول سلامت انتقاد می‌کند. به گفته او نقدی که جامعه مامایی خیلی روی آن تأکید دارد، نقد به طرح تحول سلامت است. در کل طرح را قبول داریم، اما در چیدمان نیروی انسانی کوتاهی‌هایی صورت می‌گیرد که حتی ممکن است برای پیشبرد برنامه ششم ایجاد مشکل کند. امیدواریم وزارت بهداشت، ذی‌نفعان مانند انجمن‌های علمی گروه‌های پزشکی به خصوص مامایی و پزشکان عمومی را برای بهبود طرح تحول بهداشت توجیه کند و انتقادات را بشنود. انتظار داریم زمانی که به برنامه‌ای انتقاد می‌کنیم، ما را قانع کنند که متأسفانه این اتفاق هنوز نیفتاده است. خواستاریم که وزارت بهداشت صحبت منتقدان را بشنود و اگر اشتباه می‌کنیم، ما را قانع کند.
مراقبان غیرمتخصص به مادران خدمت ارائه می‌کنند

همچنین خداکرمی تصریح کرد که اعتقاد داریم چیدمان نیروی انسانی در برنامه طرح تحول سلامت آسیب‌زاست و انتظار داریم اگر اشتباه می‌کنیم، معاون بهداشت و مدیرکل شبکه ما را قانع کند. چیدمان به این شکل است که یک مراقب سلامت با هر پس‌زمینه‌ای از نظر تخصصی می‌تواند خدمات مادران ارایه دهد که اشتباه بزرگی است و ارایه خدمات به مادران کار ساده‌ای نیست. استناد وزارت بهداشت به برنامه به‌ورزی 30 سال قبل است که پزشک، ماما و کارشناس بهداشت نداشتیم و چندپیشه‌ای به نام به‌ورز وجود داشت ولی در حال حاضر که تمام رشته‌ها تخصصی شده است، چطور در بحث مراقبت از مادر این همه ساده‌انگاری و بی‌توجهی می‌شود؛ به‌طوری‌که در طرح تحول سلامت، کارشناس تغذیه و روانشناس پیش‌بینی شده، اما ماما خیر؛ یعنی خدمات مادران بدون تصدی است.

 

برنامه در چارچوب کلی‌ خود در حوزه سلامت بسیار خوب و لازم است، اما باید شبکه‌هایمان را اصلاح کنیم، نه این‌که شبکه‌های بهداشتی را تخریب کنیم. در حال تخریب شبکه‌های بهداشتی هستیم که 30 سال برای آن‌ها زحمت کشیده شده و به جای ارتقای آن، ساختمان کلنگی را تخریب می‌کنیم و بر روی خرابه‌هایش بنای دیگری بدون پی‌ریزی می‌سازیم. همچنین در مناطق حاشیه شهر به خاطر تأسیس پایگاه‌های متعدد، مراجعه به بعضی از مطب‌ها کم شده‌است. ما امیدواریم در طرح تحول بهداشت، مطب‌های مامایی به پایگاه‌های سلامت تبدیل شوند. ماماها بازوی طرح تحول نظام سلامت در بخش ترویج زایمان طبیعی بوده‌اند و امیدواریم این کمک دو طرفه باشد.

تعرفه‌گذاری‌های نامتوازن بین پزشک و ماما
رییس انجمن علمی مامایی ایران معتقد است که تعرفه زایمان طبیعی به گونه‌ای تعریف شده که بیشترین نفع به سود پزشک متخصص زنان و زایمان است. یکی از اهداف طرح تحول سلامت و زایمان طبیعی رایگان، این بود که تیم درمان به خاطر منافع مالی و مادی، تشویق به سزارین می کنند. از همین رو، مقرر شد تا تعرفه زایمان طبیعی اصلاح شده و برای عامل زایمان که شامل ماما و متخصص زنان و زایمان می‌شود، یکسان شود. تعرفه برابر زایمان طبیعی در قالب طرح تحول سلامت برای ماما و متخصص زنان و زایمان تنها یکی دو ماه اتفاق افتاد و بعد قطع شد.
پس از انتقادات جامعه مامایی، تیرماه سال جاری خبرهایی مبنی بر بهبود وضعیت اشتغال ماماها و پرداخت تعرفه‌های زایمانی منتشر شد. رییس انجمن علمی مامایی کشور، ضمن اشاره به بهبود وضعیت اشتغال ماماها بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت، از قول وزارت بهداشت برای پرداخت تعرفه‌های زایمانی ماماها خبر داد.
عدم همراهی متخصصان زنان و زایمان
یکی از مشکلاتی که همواره در مسیر افزایش زایمان طبیعی به آن اشاره می‌شود، ترجیح متخصصان زنان و زایمان به انجام سزارین است. یکی از دلایل متخصصان زنان برای انجام سزارین، زمان‌بر بودن فرآیند زایمان طبیعی و نیاز به نیروی انسانی بیشتر است ولی سزارین‌های انتخابی در زمان کوتاهی انجام می‌شوند و فرآیندی که به موجب آن ماما یا متخصص باید حدود 10 ساعت بر بالین مادر باردار بماند را در عرض یک ساعت انجام می‌دهند.
در این زمینه وزارت بهداشت زمانی که به این نتیجه رسید که 100 درصد زایمان‌ها در بیمارستان‌های خصوصی به‌صورت سزارین است و متخصصان زنان و زایمان به خاطر دریافت حق‌الزحمه بیشتر زنان را تشویق به عمل سزارین می‌کنند، در کنگره‌ای که با موضوع سلامت زنان برگزار کرد، کارگاهی را به آموزش متخصصان زنان و زایمان در بخش خصوصی اختصاص داد و به آن‌ها تأکید کرد که برای حفظ سلامت زنان و کودکان زایمان طبیعی را ترویج کنند.
بیمه مامایی؛ دستاوردی ناقص
از دیگر انتقاداتی که به روند افزایش زایمان طبیعی می‌شد، عدم انغقاد قرارداد بیمه‌ها با ماماها بود. با توجه به این‌که بسیاری از مادران باردار لازم است در طول بارداری خود به ماماها مراجعه کنند، لزوم این اتفاق احساس می‌شدد اما بیمه‌ها نسخه‌های ماماها را پوشش نمی‌دادند و همین امر، مشکلات بسیاری برای هر دو گروه ماما و مادر باردار ایجاد کرد.
از طرفی کارشناسان این حوزه معتقد بودند یک سر ماجرای تعداد زیاد سزارین در کشور به سازمان‌های بیمه‌گر و بیمارستان‌ها باز می‌گردد که قراردادهای محدود و ارزان با ماماها می‌بندند. بیمه‌ها قراردادهای محدودی با ماماها می‌بندند و برای زایمان طبیعی، پول کمتری می‌پردازند ولی تعرفه سزارین بالاتر است. بیمارستان‌ها هم ترجیح می‌دهند برای این‌که بخشی از هزینه بیمارستان‌ را تأمین کنند، به عمل سزارین روی آورند. در واقع هزینه‌ای که برای ماما به ازای زایمان طبیعی از سوی بیمه تعلق می‌گیرد، یک‌سوم تا یک‌چهارم هزینه‌ای است که متخصص زنان بابت همان خدمت دریافت می‌کند و این مسأله در تشویق بیمارستان‌ها به انجام سزارین و افزایش آمار این عمل جراحی در میان زنان باردار مؤثر بوده است.
به گفته ناهید خداکرمی، رییس انجمن علمی مامایی ایران حدود 30 سال پیش بیمه‌ها از پوشش خدمات مامایی سر باز زدند. 20 سال رشته مامایی به دنبال پیگیری این مسأله بود که اگر در تعهد سازمان‌های بیمه‌گر برخی از داروها و خدمات وجود دارد، نباید ارایه‌دهنده خدمت برای آن‌ها مهم باشد و آن خدمات را پوشش دهند. 12 سال بود که شدیداً در این خصوص پیگیر بودیم تا خوشبختانه در شورای عالی بیمه مصوب شد که خدمات مامایی تحت پوشش بیمه قرار گیرد، اما متأسفانه باز هم سنگ‌اندازی شده و قرار است این کار به‌صورت پایلوت در سه استان اردبیل، گلستان و اصفهان انجام شود و فقط هم به خدمات مربوط به مادران اختصاص پیدا کند. این موضوع خیلی ما را خوشحال نکرده است؛ چراکه با این شرایط نمی‌توانیم زنی که قبل از ازدواج به ما مراجعه می‌کند و یک بیماری جنسی و دستگاه تناسلی دارد را درمان کنیم و باید دوباره او را به متخصص ارجاع دهیم.
بیان اقدامات وزارت بهداشت در راستای افزایش زایمان طبیعی در طول سال‌های اخیر می‌تواند روند آینده این اقدامات را نیز تا حدودی روشن کند. با توجه به عملکرد این وزارتخانه که توانسته در طول سال‌های اخیر 11 درصد از میزان سزارین‌ها بکاهد، انتظار می‌رود قطعاً در سال 1400 به رقم 57.5 درصدی سهم زایمان‌های طبیعی در بین کل زایمان‌ها برسیم. هرچند به نظر می‌رسد در صورت توجه وزارت بهداشت به انتقاداتی که عموماً از سوی ماماها مطرح می‌شود و همکاری نهادهای فرهنگی به‌منظور گسترش فرهنگ زایمان طبیعی، این رقم می‌تواند در جایگاه بهتری قرار بگیرد.