پیش به سوی انسولین درمانی

گفتگو با دکتر فرهاد حسین پناه, فوق تخصص غدد و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

بیماری دیابت امروزه در دنیا به عنوان یکی از مشکلات بسیار مهم سیاستگذاران حوزه سلامت در دنیا به شمار می‌رود. گسترش روزافزون دیابت نوع ۲ در دنیا به خصوص جوامع شهری که به تعبیر برخی از متخصصان سوغات زندگی صنعتی است نگرانی‌های فراوانی را در بین مردم و مسوولان ایجاد کرده است. این بیماری معمولا به صورت کلاسیک در سنین بالای ۴۰ سال دیده می‌شود و به عوامل فراوانی مثل چاقی و میزان تحرک بستگی دارد. انسولین‌درمانی به عنوان یکی از درمان‌های اساسی در مراحل پیشرفته دیابت در تمام دنیا شناخته می‌شود ولی اینکه این درمان از چه زمانی و در چه مرحله‌ای از بیماری آغاز شود، همچنان مورد بحث میان پژوهشگران است...

در همین خصوص با دکتر فرهاد حسین‌پناه، فوق‌تخصص غدد، عضو هیات علمی دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی و رییس مرکز تحقیقات چاقی پژوهشکده غدد درون‌ریز و متابولیسم انجام داده‌ایم که در ادامه می‌خوانید:

▪ آقای دکتر برای شروع، در مورد دیابت نوع یک و دو در کشور ما و درمان‌های موجود برای آن توضیح دهید.

ـ درواقع آنچه که به عنوان دیابت از آن یاد می‌کنیم که لزوم یا عدم لزوم درمان دارویی در آن مطرح می‌شود، همان دیابت نوع ۲ است که به طور شایع در افراد بالای ۴۰ سال دیده می‌شود. آنچه مسلم است، دیابت نوع یک، یک بیماری وابسته به انسولین است و بیمار بدون مصرف دارو نمی‌تواند به حیات خود ادامه دهد.

دیابت نوع یک و بروز آن اگر چه در جای خود پراهمیت است ولی به دلیل شیوع بسیار کم آن در جمعیت دغدغه اصلی دست‌اندرکاران را تشکیل نمی‌دهد. آنچه امروز به عنوان مشکل از آن یاد می‌شود دیابت نوع ۲ و پیامدهای مربوط به آن است.

شیوع بیماری دیابت نوع ۲ در سطح کشور ۷/۷ تا ۸ درصد است که ۶۰ تا ۷۰ درصد از این افراد سابقه خانوادگی به دیابت را نیز دارا هستند.

مداخلات درمانی‌ که در مورد این بیماری وجود دارد به سه دسته تقسیم می‌شود: تغییر شیوه زندگی مشتمل بر مداخلات تغذیه‌ای و افزایش فعالیت فیزیکی؛ مداخلات درمان‌های خوراکی پایین‌آورنده قندخون؛ و درنهایت انسولین درمانی.

▪ آیا در ابتدای بیماری دیابت نوع دو نیازی به مصرف انسولین وجود دارد؟

ـ انسولین‌درمانی به طور قطع یکی از درمان‌های اساسی دیابت نوع دو است. زیرا پس مدتی، بسیاری از بیماران مبتلا را نمی‌توان فقط با داروهای خوراکی مورد درمان قرار داد و نیاز به انسولین‌ درمانی پیدا خواهند کرد ولی معمولا نه در ابتدای بیماری. در واقع با توجه به شواهد علمی و راهنماهایی که وجود دارد، درمان دیابت نوع دو در ابتدا، مجموعه‌ای از مداخلات تغییر شیوه زندگی همراه با داروهای خوراکی است و این گام اول است. در روش‌های معمول، دیگر منتظر پاسخ درمان‌های تغییر شیوه زندگی نمی‌مانیم و هم‌زمان با آن درمان با داروهای خوراکی که متفورمین است هم آغاز می‌شود.

مساله‌ای که در این میان مطرح است این است که به دلیل اینکه دیابت نوع دو یک بیماری پیش‌رونده محسوب می‌شود و رفته‌رفته باعث از بین رفتن سلول‌های بتا می‌شود، به طوری که ۵۰ درصد افراد مصرف‌کننده داروهای نوع اول بعد از سه سال و ۷۰ درصد پس از ۵ سال نیازمند دریافت داروی نوع دوم هستند.

▪ شروع به موقع انسولین‌درمانی در مبتلایان به دیابت نوع ۲ چه مزایایی برای این بیماران دارد؟

ـ بحث‌هایی که در یک دهه اخیر مطرح شده این است که با این سیاست تدریجی افزایش داروها، بیماری بسیاری از بیماران در قسمت عمده‌ای از عمر خود در حال کنترل نیستند، حتی در بهترین شکل و در پیشرفته‌ترین کشورها، تقریبا در مورد۵۰ تا ۶۰ درصد از بیماران، ما به اهدافی که داریم (مثلا هموگلوبین HbA۱C زیر هفت) نمی‌رسیم که مصرف به موقع انسولین می‌تواند کمک بزرگی در این مورد باشد.

▪ آیا دستورالعمل‌ جهانی خاصی برای انسولین‌درمانی در مبتلایان به دیابت نوع ۲ وجود دارد؟

ـ به نظر می‌رسد که یک اینرسی از ناحیه پزشکان و اکراهی از جانب بیماران برای شروع سریع‌تر انسولین‌درمانی وجود دارد. چرخش و تغییر جهتی که در چند سال اخیر در مورد انسولین‌درمانی بوده این است که در محافل علمی توصیه می‌شود انسولین‌درمانی زودتر از قبل آغاز شود زیرا هم کنترل بهتری برای بیمار به دست می‌آید و هم اینکه می‌توانیم خیلی بهتر به اهداف متابولیک خود برسیم.

در گذشته و به طور کلاسیک درمان به این صورت بود که ابتدا یک دارو تجویز می‌شد، اگر بیماری تحت کنترل در نمی‌آمد، دومین دارو به بیمار داده می‌شد و بعد اگر با داروهای سری دوم نیز درمانگر پاسخ نمی‌گرفت، درمان با انسولین آغاز می‌شد ولی در حال حاضر پژوهشگران به این نتیجه رسیده‌اند که این مراحل باید با سرعت بیشتری دنبال شود تا بسیاری از عوارض بیماری بروز نکنند.

مطالعاتی هم که اخیرا صورت گرفته نظریه تازه‌ای را مطرح می‌کند که اگر بیماری به وسیله داروی اول کنترل نشد و بیمار پاسخ مناسب دریافت نکرد، منتظر درمان با داروی مرحله دوم نباشیم و استفاده از انسولین‌های پایه را آغاز کنیم.

یعنی اگر به‌رغم درمان با متفورمین قند خون بیمار کنترل نشد، درمان ترکیبی متفورمین و انسولین‌های پایه را استفاده کنیم. اضافه کردن انسولین‌های پایه به متفورمین در درمان دیابت نوع۲ موثرترین و راحت‌ترین شیوه درمانی در یک دهه اخیر بوده است.

به نظر می‌رسد که شروع سریع‌تر مصرف انسولین بتواند جلوی تخریب سلول‌های بتای پانکراس را بگیرد.

این تصور که ما یک بیمار را سال‌ها بدون کنترل بیماری او با درمان‌های گذشته به پیش ببریم و بعد از مدت‌ها بیاییم و درمان با انسولین را آغاز کنیم به نظر نمی‌رسد که کمک مطلوبی برای او باشد.

▪ آقای دکتر اخیرا اخباری مبنی بر خطر مصرف برخی از انسولین‌های آنالوگ از جمله سرطان برای بیمار منتشر شده است. نظر شما در این باره چیست؟

ـ انسولین‌های آنالوگ تقریبا از اواخر دهه ۹۰ و اوایل ۲۰۰۰ وارد بازار دیابت شدند. اگر چه فرق چندانی میان سطح HbA۱C در دو نوع انسولین وجود ندارد، یکی از اصلی‌ترین منافعی که انسولین آنالوگ پایه، نسبت به دیگر انسولین‌ها دارد این است که میزان هیپوگلیسمی یا افت قندخون به خصوص افت قند خون شبانه در آنها کمتر است.

عارضه عمده‌ای برای انسولین آنالوگ مطرح نیست و فقط طبعا قیمت‌ها کمی بیشتر از انواع دیگر است.

بحثی که در مورد سرطان‌زایی این ماده مطرح است، یک بحث آکادمیک است و به طور خلاصه این است که تمام مجامع علمی دنیا با توجه به شواهد علمی هیچ بیمار و هیچ پزشکی را به قطع انسولین آنالوگ توصیه نمی‌کنند.

فقط چهار مطالعه در چند ماه اخیر در یکی از نشریات معتبر دیابت منتشر شد که در یکی از آنها گفته شده بود، ممکن است میزان بروز کانسر در مصرف یکی از انسولین‌های آنالوگ افزایش پیدا کند ولی در سایر مطالعات ارتباط احتمالی بین استفاده از این انسولین آنالوگ و بروز کانسر تایید نشد.

پیرو این مساله مراجع ذی‌صلاح جهت اطمینان خاطر بیماران دیابتی تحت درمان با انسولین در سراسر دنیا پس از بررسی این مطالعات طی بیانیه‌‌های رسمی اعلام کردند که به علت نقایص موجود در این مطالعات از جمله کوتاه بودن زمان مطالعات نتایج آنها غیرقابل استفاده است و بیماران تحت درمان با انسولین آنالوگ را خطری تهدید نمی‌کند.

از جمله مهم‌ترین مراجع می‌توان به سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA)، انجمن دیابت آمریکا (ADA) و اداره داروی اروپا (EMEA) اشاره کرد.

البته داستان دیابت و کانسر یک داستان قدیمی است. میزان بروز سرطان در بیماران دیابت نوع ۲ نسبت به افراد عادی کمی بیشتر است. کانسرهایی مثل کانسر پانکراس، کانسر کبد، کانسر دستگاه تناسلی خانم‌ها و کانسر سینه در مبتلایان به دیابت نوع ۲ بیشتر دیده می‌شود.

با توجه به سابقه طولانی مصرف انسولین‌ها در درمان دیابت و نقش اساسی آنها در کنترل قند خون مطالعات متعددی در زمینه بررسی اثربخشی و ایمن بودن انسولین درمانی صورت گرفته است.

تا به امروز هیچ مطالعه بالینی ارتباط بین مصرف انسولین و افزایش میزان بروز کانسر را ثابت نکرده است. با توجه به ماهیت پیشرونده و عوارض متعددی که دیابت به جای می‌گذارد می‌توان گفت بیماران دیابتی در هر صورت از قطع درمان مناسب آسیب می‌بینند.

▪ آیا ادامه مصرف انسولین‌های آنالوگ را به بیماران توصیه می‌کنید؟

ـ با شواهد علمی موجود نمی‌توان به کسی گفت که درمان با انسولین آنالوگ را قطع کند یا به آن نپردازد و قطع مصرف انسولین آنالوگ در بیماران دیابتی در هیچ جای دنیا هم توصیه نمی‌شود. این در حالی است که مجامع علمی همچنان تحقیقات روی انسولین‌درمانی را ادامه می‌دهند.