نظام ارجاع و پزشک خانواده از رویا تا واقعیت

از سال ۱۳۷۳ و با تصویب قانون بیمه همگانی, که بر استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده تاکید دارد, موضوع پزشک خانواده بیش از پیش به یکی از دغدغه ها و اولویت های متولیان نظام سلامت تبدیل شده است

از سال ۱۳۷۳ و با تصویب قانون بیمه همگانی، که بر استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده تاکید دارد، موضوع پزشک خانواده بیش از پیش به یکی از دغدغه‌ها و اولویت‌های متولیان نظام سلامت تبدیل شده است. تمام وزاری بهداشت در سال‌های گذشته استقرار نظام ارجاع را یکی از اصلی‌ترین برنامه‌های خود عنوان کرده‌اند.

صدها مقاله، تحقیق، همایش و هزاران مطلب در نشریات و رسانه‌ها به این موضوع اختصاص داده شده است. با این همه‌ جای این سوال باقی است که چرا طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع عملی نمی‌شود؟ چه موانع و مشکلاتی باعث شده‌اند تا این موضوع بسیار مهم که در قانون بیمه همگانی، قانون برنامه چهارم توسعه، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی و قوانین بودجه سالیانه بر انجام آن تاکید شده است کماکان در حد یک آرزو باقی بماند؟ برای دادن پاسخی مناسب به این پرسش شاید بهتر باشد تا ابتدا ویژگی‌های کلی طرح را مرور کنیم و سپس بخشی از ویژگی‌های بازار سلامت در ایران را تشریح کرده و در پایان ضمن بر شمردن برخی از مشکلات و موانع تحقق طرح مذکور راه‌حل‌هایی نیز ارایه کنیم.

در طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع: بیمار فقط به یک پزشک مراجعه می‌کند و اطلاعات پرونده پزشکی بیمار نزد همان پزشک است و خدمات بهداشتی و درمانی مورد نیاز توسط وی یا سایر افراد تیم سلامت (پرستار، ماما، اپتومتریست و غیره) به بیمار ارایه می‌شود، در صورت نیاز بیمار به خدمات سطوح بالاتر (خدمات تخصصی)، پزشک خانواده بر اساس فرم ارجاع وی را به مراکز تخصصی ارجاع داده و پس از درمان، شرح مراحل تشخیص و درمان در همان فرم ارجاع ثبت و از طریق بیمار به پزشک خانواده تحویل داده می‌شود.

به همین ترتیب در صورت نیاز به خدمات فوق تخصصی بیمار از طریق همان فرم ارجاع خدمات مورد نیاز را دریافت کرده و مجددا اطلاعات مربوط به شرح درمان در آن ثبت و تحویل بیمار می‌شود.

برخلاف روش رایج فعلی که بیمار می‌تواند به هر پزشکی و به دفعات مراجعه نماید، در نظام ارجاع و پزشک خانواده یک نظام هوشمند و کنترل شده مراحل مختلف درمان را بر اساس نیاز واقعی بیمار هدایت می‌کند. به‌طور خلاصه اهم ویژگی‌های نظام ارجاع که آن را از وضع موجود مجزا می‌کند به شرح ذیل است:

▪ بیماران پس از انتخاب، فقط می‌توانند به یک پزشک (تیم سلامت) مراجعه کنند.

▪ پزشک خانواده موظف است پرونده سلامت بیمار را تشکیل دهد و در هر مراجعه و یا ارجاع نسبت به تکمیل آن اقدام کند.

▪ پزشک خانواده سطح مشخصی از خدمات، دارو و تست‌های تشخیصی را تجویز می‌کند. سایر خدمات در سطوح دیگر قابل ارایه هستند.

روش پرداخت که در سیستم فعلی بر مبنای کارانه (fee for service) است، در نظام ارجاع بر اساس سرانه (per capita) است. در روش اول نظام سلامت پول بیماری را می‌پردازد، در حالی که در روش دوم پول برای سلامتی پرداخت می‌شود. به عبارت بهتر در روش اول هر چه مردم بیشتر بیمار شوند و بیشتر مراجعه کنند عائدی پزشک بیشتر است، در حالی که در روش دوم پزشک پول را به صورت سرانه دریافت کرده است و هرچه افراد سالم‌تر باشند و کمتر مراجعه کنند او نیز منتفع خواهد شد.

کلیه اطلاعات بیمار در پرونده سلامت ثبت و ضبط می‌شود، بنابراین پزشک خانواده از تاریخچه پزشکی بیمار کاملا آگاه بوده و بر اقدامات تشخیصی و درمانی مورد نیاز بیمار اشراف دارد.

همان‌طور که ملاحظه می ‌نمایید در نظام ارجاع با هدف‌مند شدن مراجعه و ارجاع بیمار، بسیاری از مراجعات غیر ضروری، تجویز‌های تکراری، درمان‌های ناقص و عدم پیگیری‌ها جای خود را به مراجعه و تجویز منطقی داده و ضمن کاستن از مخارج سلامت، با شناسایی بیماران و انجام به موقع تست‌های تشخیصی و خدمات درمانی مورد نیاز سطح سلامت مردم نیز ارتقا می‌یابد. حال بازگردیم به سوال اول که چرا استقرار پزشک خانواده تا این حد طولانی شده است؟

شاید مروری اجمالی بر وضعیت فعلی کشور تا حدی دشواری‌های انجام این مهم را آشکار نماید: با انجام این طرح نظام ارایه خدمات در کشور دگرگون می‌شود. مراجعات اختیاری و سلیقه‌ای و آزاد و بر اساس نظر و تشخیص بیمار جای خود را به محدودیت در مراجعه و بر اساس تشخیص پزشک می‌دهد. این دگرگونی شگرف فقط و فقط با همکاری و هماهنگی کلیه نهادها و دستگاه‌های ذی‌ربط (وزارت بهداشت، وزارت رفاه، مجلس شورای اسلامی، سازمان‌های بیمه‌گر پایه، بیمه‌های تکمیلی، سازمان نظام پزشکی، انجمن‌های تخصصی، رسانه‌ها و...) و در یک کلام با ایجاد عزم ملی ممکن خواهد شد. اتفاقی که تا این لحظه رخ نداده است.

وجود قوانین موازی و بعضا متضاد اجرای طرح را با چالش‌های جدی مواجه خواهد کرد. به عنوان مثال، وجود تعرفه‌های چندگانه که انگیزه‌های متفاوتی برای ارایه‌کنندگان ایجاد می‌کند در طرحی که قرار است یک روش بر آن حکم فرما باشد چالشی مهم قلمداد می‌شود.

سیاست‌های متفاوت و متضاد نیز موانعی مهم و تاثیرگذار بر سر اجرای طرح هستند. به عنوان مثال، اگر بیمه‌های تکمیلی ذیل سیاست‌های متولیان نظام سلامت و در خدمت طرح مذکور قرار نگیرند، با پرداخت‌های ناصحیح و وسوسه‌انگیز، زمینه‌های خروج بیمه‌شدگان و ارایه‌کنندگان را از طرح فراهم خواهند کرد. وجود ده‌ها نهاد و سازمان ارایه‌کننده یا خریدار خدمت نیز از چالش‌های مهم طرح محسوب می‌شوند که در صورت تمکین نکردن ایشان از سیاست‌های متولیان نظام سلامت زمینه و بستر اجرای طرح فراهم نخواهد شد. مراکز درمانی وابسته به تامین اجتماعی، بانک‌ها، وزارت نفت، نیروهای مسلح و ده‌ها نهاد و سازمان دیگر همگی باید در خدمت اجرای طرح قرار گیرند.

چالش‌های متنوع دیگری نیز قابل ذکر هستند که در حوصله این مقال نمی‌گنجد. نگاهی به مشکلات فوق‌الذکر بیندازید. آیا هریک به تنهایی مانع محکمی برای اجرای طرح نیستند؟ در یک کلام اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع فقط و فقط با عزم ملی و هماهنگی و همکاری همه دستگاه‌ها و نهاد‌ها مستقر خواهد شد. آیا این هماهنگی اکنون وجود دارد؟

دکتر رضا حسین‌پور

سرپرست دفتر برنامه‌ریزی بیمه‌های درمانی، وزارت رفاه و تامین اجتماعی

نویسنده: دکتر رضا حسین‌پور

سرپرست دفتر برنامه‌ریزی بیمه‌های درمانی، وزارت رفاه و تامین اجتماعی