جراحی مجدد بینی چرا و چگونه

برخی بیماران بینی خود را چند بار به تیغ یک یا چند جراح می سپارند

جراحی دوباره بینی طیف وسیعی از مشکلات از عوارض رایج تا عوارض بسیار پیچیده را دربر‌می‌گیرد....

تعدادی از بیماران بینی خود را چند بار به دست یک یا چند جراح سپرده‌اند. در بسیاری از این بیماران جراحی‌های دوباره وضعیت قبلی را پیچیده کرده و بینی را در وضعیت کاملا بحرانی قرار داده به‌طوری که زندگی‌شان تحت‌الشعاع مشکلات بینی قرار گرفته است. از مشکل تنفسی و محرومیت از یک خواب لذت‌بخش گرفته تا ظاهر مصنوعی بینی با ردپای اعمال جراحی قبلی که بینی را در کانون توجه قرار داده و روز و شب این افراد را درگیر مشکلات بینی کرده است.

به‌طور کلی بیمارانی که برای جراحی دوباره بینی مراجعه می‌کنند ۳ دسته‌اند: دسته اول بیمارانی که به خاطر مشکلات در تنفس از راه بینی مانند چسبندگی‌های داخل بینی یا تنگ شدن بیش از اندازه سوراخ‌های بینی مراجعه می‌کنند. دسته دوم بیمارانی که به خاطر مشکلات در ظاهر بینی مراجعه می‌کنند و این مشکلات در بیشتر مواقع، از برداشتن بیش از اندازه بافت‌های بینی ناشی می‌شوند، مانند کوچک شدن بیش از اندازه بینی که با دیگر اجزای صورت هماهنگی ندارد. دسته سوم بیمارانی که هم مشکل تنفس از راه بینی و هم ظاهر غیرطبیعی بینی را با هم دارند. متاسفانه اکثر مراجعه‌کنندگان در این دسته قرار دارند و این موضوع رابطه تنگاتنگ عملکرد سالم بینی را با فرم طبیعی بینی نشان می‌دهد.

● تنگی دریچه بینی

تنگی دریچه بینی شایع‌ترین و مهم‌ترین عارضه تنفسی در بینی‌های عمل شده است. در جراحی پلاستیک بینی، تغییرات دریچه بینی حتی در مقیاس میلی‌متری، می‌تواند سلامت بینی را به خطر بیندازد. به‌طور کلی، در مدخل بینی ۲ دریچه وجود دارد؛ دریچه خارجی (همان سوراخ‌های بینی هستند که ممکن است در عمل جراحی بینی بیش از حد کوچک شده باشند و موجب ایجاد مشکلات تنفسی شوند) و دریچه داخلی بینی (که در بخش درونی‌تر سوراخ‌های بینی قرار گرفته و باریک‌ترین قسمت بینی است). بنابراین چنانچه جزیی‌ترین تنگی در دریچه داخلی روی دهد در مقاومت آن نسبت به جریان هوا تغییرات شدیدی ظاهر خواهد شد. برداشتن بیش از اندازه غضروف‌های بینی در عمل جراحی منجر به تورفتگی‌های بیش از حد در قسمت پایینی بینی و ایجاد چاله‌های عمیق در دو سوی نوک بینی می‌شود. این تورفتگی‌های ظاهری، در داخل بینی خود را به صورت برآمدگی‌هایی نشان می‌دهد که مانع عبور جریان هوا از دریچه داخلی بینی می‌شود.

برداشته شدن بیش از اندازه غضروف‌های بینی در انتهای بخش تحتانی، موجب بسته شدن سوراخ‌های بینی هنگام دم می‌شود. در این حالت، در دریچه خارجی بینی هم اشکال وجود دارد. اختلال تنفسی ناشی از اختلال دریچه داخلی بینی از شایع‌ترین عوارض در بینی‌هایی است که کوچک شده‌اند. بنابراین امروزه در روش‌های جراحی پلاستیک بینی از برداشتن بافت در ناحیه دریچه بینی اجتناب می‌شود. برگرداندن سوراخ‌های بینی به حالت پیش از عمل، از دشوارترین اقداماتی است که در عمل جراحی مجدد بینی انجام می‌گیرد و گاه حتی ممکن است امکان‌پذیر نباشد. پیشگیری، همواره بهتر از درمان است. هیچ‌گاه نباید از جراح درخواست شود که اندازه بینی را کوچک کند. به‌طور کلی در عوارض ناشی از برداشتن بیش از حد بافت‌های بینی، باید این نقصان بافت را به شکلی مناسب جبران کرد. در این حالت جراح می‌تواند از قسمت‌های دیگر بینی یا بدن، بافت‌هایی بگیرد و جایگزین بافت از دست‌رفته کند. این بافت‌ها، پیوند نامیده می‌شوند.

پیوندهایی با ارزش‌ترند که از خود فرد و در همان زمان برداشته شوند و برای خود او مورد استفاده قرار گیرند. به عنوان نمونه در فردی که دچار بسته شدن دریچه داخلی بینی شده، می‌توان با افزودن پیوندهای غضروفی، تا حدی به باز شدن دریچه کمک کرد. در مواردی که تنگی خفیف تا متوسط دریچه داخلی بینی وجود دارد، می‌توان این پیوندها را از خود بینی گرفت، اما در موارد شدید نیز شاید نیاز به آن باشد که این پیوند، از غضروف دنده فراهم شود. مشکل ناشی از کوچک‌شدن بیش از اندازه سوراخ‌های بینی کمی‌جدی‌تر است. در مواردی که به علت بیش از حد برداشته‌شدن پره‌ها، کمبود شدید پوست پره‌های بینی وجود داشته باشد، شاید نیاز به آن باشد که قسمتی از پوست گوش به عنوان پیوند مورد استفاده قرار گیرد. به همین دلیل در سال‌های اخیر برش دادن پره‌های بینی و کوچک کردن سوراخ‌های بینی کنار گذاشته شده‌اند.

● جراحی مجدد نوک بینی

یکی از پیچیده‌ترین قسمت‌های جراحی مجدد بینی را جراحی نوک بینی تشکیل می‌دهد. نوک بینی ساختمان پیچیده‌ای مرکب از پوست، بافت همبندی، عضلات و داربست غضروفی دارد. نسبت و میزان این بافت‌ها در افراد مختلف متفاوت و هر فرد، واجد ساختمان ویژه‌ای در نوک بینی خود است. بسیاری از جراحی‌های قبلی که به روش‌های قدیمی‌ برداشت بافت‌ها انجام می‌شده‌اند، ارتباطات طبیعی این بافت‌ها را بر هم زده و بافت اسکار و فیبروز جایگزین بافت سالم بینی شده است. تغییرات ساختاری شدید ناشی از جراحی‌های قبلی و همچنین پیچیدگی فرآیند التیام بافت‌های نرم نوک بینی، طی گذشت زمان، جراحی مجدد نوک بینی را به یکی از پر‌مشکل‌ترین قسمت‌های جراحی پلاستیک بینی تبدیل کرده است. جهت باریک کردن نوک بینی، در روش‌های سنتی قسمت‌هایی از غضروف نوک بینی را برمی‌داشتند تا حجم نوک بینی کاهش یابد.

در روش‌های جدید می‌توان نوک بینی را با نزدیک کردن بافت‌ها به یکدیگر و بدون برداشتن حتی یک میلی‌متر از بافت اصلاح کرد. در هر صورت، حین جراحی پلاستیک بینی، جراح باید دقت زیادی به خرج دهد تا این داربست غضروفی که وظیفه حمایت و نگهداری را بر عهده دارد، تضعیف نشود. بیش از اندازه برداشتن این غضروف‌ها در جراحی، منجر به تورفتگی بیش از حد نوک بینی و ایجاد چاله‌های عمیق در دوطرف نوک بینی می‌شود. اگر میزان برداشتن بافت باز هم بیشتر باشد، سبب افتادگی پره‌های بینی و بسته شدن سوراخ‌های بینی هنگام عمل دم خواهد شد. از طرفی برداشتن بیش از اندازه این بافت‌ها، موجب بالا رفتن بیش از حد نوک بینی و نمای بینی خوکی شکل می‌شود. در صورت بروز چنین مشکلاتی، گذشته از ظاهر نامتناسب بینی، در اکثر موارد تنفس از راه بینی نیز دچار اختلال است.

عمل جراحی برای اصلاح اشکالات پیش آمده ناشی از عمل‌های جراحی پیشین به‌مراتب دشوارتر از عمل جراحی بار نخست است، چراکه برداشتن بافت آسان‌تر از افزودن بافت است، آن هم در بینی‌ای که پیش از این، یک بار بافت‌های آن را برداشته‌اند. در بسیاری موارد لازم است برای جبران بافت‌های ازدست رفته، از مناطق دیگر، پیوندهای غضروفی تهیه شود. حتی با انجام بهترین جراحی‌های ترمیمی‌‌معمولا مشکلات ایجاد شده تنها به‌طور نسبی قابل اصلاح خواهند بود.

● ۵ نکته قبل از جراحی دوباره بینی

۱) حداقل یک سال زمان لازم است تا بتوان جراحی دوباره بینی را انجام داد و دست زدن به بینی زودتر از زمان مذکور ممکن است مشکلات بینی را تشدید کند.

۲) برای اشکالات جزیی بهتر است حتی‌الامکان از جراحی دوباره امتناع کرد زیرا ریسک جراحی دوباره بیشتر از جراحی اول است و احتمال روندهای غیرقابل پیش‌بینی در این جراحی دوباره بیشتر است.

۳) جراحی دوباره روی بینی که به روش‌های برداشت بافتی عمل شده بسیار مشکل‌تر از عمل اول است. زمان این جراحی‌ها و بیهوشی آنها‌ طولانی‌تر است و جراح باید تمام تمهیدات لازم جهت حصول حداکثر نتیجه را به کار گیرد.

۴) در تمام این بیماران ارزیابی‌های بسیار دقیق تشخیصی شامل انجام روش‌های تصویربرداری، آندوسکوپی تشخیصی بینی و آزمون‌های بررسی راه هوایی بینی ضروری است. صرف زمان کافی جهت اقدامات تشخیصی، احتمال رسیدن به نتیجه مطلوب را بیشتر می‌کند. باید در مورد امکان برش در قسمت‌های مختلف بدن مانند گوش، سر و قفسه‌سینه برای برداشتن پیوند به بیمار توضیح داده شود.

۵) در مورد معضل جراحی‌های دوباره، پیشگیری همیشه بهتر از درمان است. عمل جراحی پلاستیک بینی، عملی نیست که لازم باشد فوری در مورد آن تصمیم‌گیری شود. فقط یک بار امکان دارد این عمل خوب انجام شود. بنابراین بیماران باید با بررسی‌های دقیق و تحقیق لازم و صرف وقت در مورد انتخاب جراح، احتمال عمل جراحی دوباره را به کمترین مقدار ممکن برسانند.

دکتر محسن نراقی

رییس انجمن تحقیقات راینولوژی، فلوی رسمی‌ جراحان بینی آمریکا و دانشیار ‌دانشگاه علوم پزشکی تهران