آیا آمریکا موفق می شود

سلامت بزرگ ترین چالش داخلی آمریکا

در روزهای پایانی سال پیش و قبل از تعطیلات ژانویه ۲۰۱۰ مجلسین ملی و سنای آمریکا لایحه مهمی را که از سوی دولت دموکرات تقدیم شده بود، به تصویب رساندند. این لایحه تحت عنوان اصلاح نظام سلامت، پیرو قولی که آقای اوباما در تبلیغات انتخاباتی مطرح می‌کرد تهیه و ارسال شده بود.

نظام سلامت آمریکا در دوران انتخابات بزرگ‌ترین چالش داخلی آمریکا از سوی مردم معرفی شده بود و بهترین موضوع مورد مناقشه دو حزب جمهوری‌خواه و دموکرات بود.آقای مک‌کین، نماینده حزب جمهوری‌خواه راه‌حل را در یارانه‌های مالیاتی برای تشویق کارفرمایان و مردم به بیمه شدن می‌کرد و آقای اوباما و خانم کلینتون به عنوان نمایندگان حزب دموکرات معتقد بودند باید از بودجه عمومی زمینه‌های بیمه شدن مردم تنگدست را فراهم کرد.

در آمریکا ۴۷ میلیون نفر هیچ‌گونه پوششی ندارند و قریب ۶۰ میلیون نفر نیز بیمه مناسب ندارند. این مساله سبب شده است که آمریکا به عنوان ثروتمندترین کشور جهان با سرانه درآمد قریب به ۲۵هزار دلار در سال و بیشترین سهم مصرفی برای سلامت مردم (یعنی ۱۴ تا ۱۶ درصد درآمد ناخالص ملی) عقب‌افتاده‌ترین کشور غربی از نظر عدالت در سلامت باشد. موضوع عدالت در سلامت یکی از مولفه‌های مهم اجتماعی برای ارزشیابی حکومت‌هاست و آمریکا در بین کشورهای پیشرفته تا رتبه بیست و سوم نزول کرده است، بنابراین موضوع جدی و قابل قبولی برای تبلیغات انتخاباتی است که به لایحه عملیاتی اصلاح نظام سلامت تبدیل شود. اما به نظر می‌رسد تنها مولفه بیمه نبودن و یا مناسب نبودن بیمه مشکل ساختار سلامت آمریکا نیست، البته مساله از دید کارشناسان سلامت مخفی نمانده و تلاش‌هایی برای حل مشکل کرده‌اند، اما قطعا به دلیل ساختارهای نامناسب زیربنایی این کشور به عنوان کشور خط مقدم سرمایه‌داران و بازار آزاد جهان اجازه نمی‌دهد جثه نحیف سلامت از زیر جثه‌های سنگین قوانین دست و پا گیر بیرون بیاید.

قبل از پیروزی آقای اوباما، شهردار ایالات ماساچوست که از طرفداران حزب دموکرات بود، کاری شبیه لایحه اصلاح نظام سلامت را انجام داد و با بودجه عمومی قریب ۳۰۰ هزار نفر از کسانی که پوشش بیمه نداشتند، را بیمه کردند، اما آمریکایی‌های مقیم در ایالات‌ ماساچوست، تفاوتی با بقیه آمریکایی‌ها احساس نکردند و همچنان موضوع سلامت را مهم‌ترین گرفتاری خانوادگی خود می‌دانند و این در حالی است که بیمه شدن این تعداد ماساچوستی ۱۵۰ میلیون دلار بیشتر از بودجه موردنظر برای این ایالت هزینه داشته است.

لایحه اصلاح نظام سلامت که با توجه به تصویب در مجلسین به زودی نهایی شده و ابلاغیه رییس‌جمهور آمریکا را یدک خواهد کشید، مهم‌ترین هدف خود را بیمه‌ همگانی مردمان مقیم آمریکا قلمداد کرده است. براساس مصوبه مجلس سنا در صورتی که همه برنامه‌ریزی‌ها درست از آب در آیند، تا سال ۲۰۱۹، ۳۱ میلیون نفر و اساس مصوبه مجلس ملی ۳۶ میلیون نفر بیمه خواهند شد، یعنی در ۱۰ سال آینده قریب ۷۵ درصد افرادی که امروز بیمه نیستند، بیمه خواهند شد، اما اولا ۲۵ درصد باقی می‌مانند ثانیا همچنان افرادی که به دلیل قوانین جاری آمریکا از پوشش بیمه خارج خواهند شد افزایش می‌یابند و سلامت همچنان معضل بزرگ دولت آمریکا و مردم آمریکا باقی می‌ماند.

آنچه معضل اصلی آمریکا برای نظام سلامت است، قوانین جاری آن مملکت است که سلامت را به بازار آزاد سپرده است. در قوانین جاری آمریکا سلامت نیز مثل هر کالای دیگری قابل بزک کردن و فروش است. می‌توان هر روش تشخیصی درمانی را با حربه‌های تبلیغاتی به خورد مردم داد و یا جوامع پزشکی را وادار به بهره‌گیری از آنها کرد و بزرگراه هزینه‌ها را از جیب مردم و دولت به کیسه شرکت‌های آمریکایی پرترافیک نمود. موضوع افزایش هزینه‌های سلامت که تمامی دولت‌های عاقل و عدالت‌محور را وادار به قانون‌مند کردن نظام سلامت کرده و اجازه نداده بازار آزاد برای آن تصمیم بگیرد در آمریکا ضعیف‌تر از سایر کشورهای غربی است،‌ اگر چه سابقه شروع موضوع در آمریکا به بیش از ۴۵ سال قبل می‌رسد و علم ارزیابی فناوری سلامت(HTA=Health technology Assessment) برای اولین بار در آمریکا متولد شد و موسسه آن زیر نظر مجلس سنای آمریکا تاسیس و شروع به کار کرد، اما به دلیل عدم تطبیق مهار هزینه‌های سلامت توسط این موسسه با قوانین تجارت آزاد توفیقی حاصل نشده است. هزینه‌های سلامت در آمریکا طی ۱۰ سال گذشته حداقل دو برابر شده ‌است و باتوجه به عدم توان تامین هزینه از سوی دولت‌ها منجر به افزایش پرداختی مردم از جیب خودشان و یا افزایش کسانی شده است که از پوشش بیمه‌های همگانی خارج می‌شوند، زیرا جیب آنها نمی‌تواند پاسخگوی تعرفه‌های بیمه‌ای شرکت‌های بیمه‌گذار باشد.

سلامت در همه دنیا وابسته به دیدگاه سیاستگذاران و سیاستمداران است، اما وقتی آنها خاموش باشند و یا دیدگاه درستی نداشته باشند و یا اهمیت موضوع را درک نکنند، متخصصان و کارشناسان حوزه سلامت در خط مقدم قرار می‌گیرند و آن وقت شرکت‌های تجاری می‌توانند به آسانی با تسهیل مراقبت‌های بهداشتی درمانی و کمک به رفتارهای کارشناسان حوزه سلامت و همچنین جلب نظر و دیدگاه بیماران بازارهای مکاره سلامت را راه بیندازند.

مثال‌های جذابی در این مورد وجود دارد که ذکر یکی از آنها برای روشن شدن موضوع لازم است. داروی هرسپتین (Herceptin) را می‌شناسیم. بعضی از تحقیقات اثربخشی آن را برای افزایش طول عمر در بیماران مبتلا به سرطان پستان ثابت کرده‌اند.

معروف‌ترین این تحقیقات آن است که شرکت روش یعنی شرکت سازنده دارو انجام داده است (تحقیق [HERA]). این شرکت توانست با بهره‌گیری از این تحقیق و کمک به کارشناسان حوزه سلامت برای زمانی که آنها مستاصل از درمان بیمار هستند کوره راهی را باز کند تا پزشکان دیرتر تسلیم سرطان پستان شوند و دیرتر بگویند: «متاسفم، دیگه کاری از دست ما ساخته نیست» و پزشکان هم از این بابت از شرکت روش سپاسگزارند، اما کسی نمی‌گوید و یا نمی‌خواهد بگوید که این دارو چه کمکی به بیمار می‌کند.

اگر همه حرف‌های تحقیق درست باشد و همه زمینه‌های فیزیکی، بیولوژیکی آماده باشد این دارو سه ماه به عمر بیماران اضافه می‌کند، میزان هزینه برای کسب این عمر در ایران حدود ۵۰ میلیون تومان و در آمریکا حدود ۷۰ تا ۱۰۰ هزار دلار است، اما کسی خود را مکلف نمی‌کند که این روی سکه را به مردم نشان دهد و در راهنماهای بالینی نیز الزامی به این موضوع نیست.

اولین بار که دولت‌ها متوجه شدند هزینه‌های سلامت روزبه‌روز رو به افزایش است و باید برای هزینه کردن از اثربخشی آن اطمینان حاصل کرد سال تولد دستگاه سی‌تی‌اسکن بود. این دستگاه جامعه پزشکی را خوشحال کرد و این تصور را ایجاد کرد که بر بسیاری از مشکلات فایق آمده‌اند، لذا آن را برای هر تشخیص نه چندان موثر نیز به کار گرفتند، غافل از اینکه بودجه سلامت مصداق لحاف ملانصرالدین است، اگر از یک طرف کشیده شود، از طرف دیگر کم می‌آید. به همین جهت همه به فکر مهار هزینه‌های سلامت بر اساس اولویت‌بندی و اثربخشی آنها شدند.

آمریکایی‌ها اولین موسسه را در مجلس سنا ایجاد کردند و بعد از آن انگلستان و کشورهای شمال اروپا و امروزه همه دنیای غرب. اروپایی‌ها به‌ویژه انگلیسی‌ها و کشورهای اسکاندیناوی موفق شدند و اجازه ندادند هیولای تجارت آهوی سلامت را ببلعد و آن را از کمرکش بازار آزاد بیرون کشیدند، اما آمریکایی‌ها که همه چیز را در تجارت تعریف کرده‌اند اگرچه مبدع علم بودند، نتوانستند سلامت را از حلقوم تجارت نجات دهند و امروزه با وجودی که بیشترین میزان پول را هزینه می‌کنند، کمترین نتیجه را گرفته‌اند و امروزه هم گرفتار ۴۷ میلیون بدون بیمه هستند که قانون بیمه همگانی نمی‌تواند همه معضل را حل کند. در این قانون راهکارهایی برای کاهش هزینه‌های سلامت دیده‌اند که هر یک میدان جنگی است بین تجارت و بازار آزاد و سلامت مردم تا قانون اصلاح نظام سلامت آمریکا چه‌قدر کمک کند. آینده روشنگری خواهد کرد، اگرچه از هم اکنون نیز چشمان آگاه می‌توانند ببینند.

نویسنده: دکتر محمداسماعیل اکبری

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی