بررسی آسیب شناسی ضایعات پوستی با نمای زگیلی در بیماران پیوندكلیه

زگیل در بیماران پیوندكلیه شایع است و شیوع آن از ۲۴ تا ۱۰۰ گزارش شده است طیف عفونت با Human Papilloma Virus HPV در بیماران پیوند كلیه از یك زگیل معمولی تا كارسینوم سلول سنگفرشی Squamous Cell Carcinoma SCC متفاوت است

زگیل در بیماران پیوندكلیه شایع است و شیوع آن از ۲۴% تا ۱۰۰% گزارش شده است. طیف عفونت با Human Papilloma Virus (HPV) در بیماران پیوند كلیه از یك زگیل معمولی تا كارسینوم سلول سنگفرشی Squamous Cell Carcinoma (SCC) متفاوت است. علاوه بر مهار سیستم ایمنی، نور ماوراء بنفش نیز ممكن است به صورت یك كوفاكتور در ایجاد بدخیمی‌های همراه با عفونت HPV در بیماران پیوند كلیه نقش داشته باشد. در این بیماران، زمان تبدیل زگیل به كارسینوم نیز تسریع می‌شود. در بررسی بالینی زگیل در این بیماران باید احتیاط نمود. هر چند در بیماران بدون نقص ایمنی، آسیب‌شناسی زگیل‌های معمولی كاملاً قابل پیش‌بینی می‌باشدولی در بیماران پیوند كلیه این امر صادق نیست(۱).

در یك مطالعه كه بر روی ۱۳ بیمار پیوند كلیه صورت گرفت، از ۵۹ ضایعه كه نمای بالینی آنها زگیل معمولی به نظر می‌رسید، بیوپسی به عمل آمد. بررسی پاتولوژی آنها نشان داد كه ۱۸ ضایعه SCC ، نوزده ضایعه زگیل همراه با دیسپلازی و فقط ۱۶ ضایعه زگیل ساده بوده است. بقیة ضایعات، آسیب‌شناسی مطابق با اپیدرمودیسپلازی وروسیفرم، كراتوزهای غیراختصاصی و یك مورد هم كارسینوم سلول بازال بوده است. این مطالعه نشان داد كه ارتباط بین نمای بالینی و آسیب‌شناسی ضایعات در بیماران پیوند كلیه، ضعیف می‌باشد(۲).

با توجه به این پیش زمینه، ما نیز تصمیم گرفتیم كه آسیب‌شناسی ضایعات با نمای زگیلی را در بیماران پیوند كلیه بررسی نمائیم و میزان تغییرات دیسپلاستیك و یا بدخیمی را در این ضایعات تعیین نمائیم.

روش اجرا

۵۵ بیمار پیوند كلیه كه توسط نفرولوژیست به درمانگاههای پوست وابسته به دانشگاه علوم پزشكی اصفهان جهت بررسی ضایعات پوستی ارجاع داده شده بودند، از نظر وجود ضایعات زگیلی معاینه شدند.از ضایعات پوستی كه در معاینه نمای زگیلی داشتند، بیوپسی به عمل آمد و جهت بررسی بافتی به آزمایشگاه آسیب‌شناسی فرستاده شد.

یافته‌ها

از ۵۵ بیمار بررسی شده، ۱۷ نفر (۹/۳۰%) مبتلا به ضایعات پوستی با نمای زگیلی بودند. از مجموع ۵۰ عدد ضایعه زگیلی كه در این بیماران بیوپسی شد، ۴۷ عدد (۹۴%) در آسیب‌شناسی زگیل معمولی ، ۳ عدد (۶%) زگیل همراه با دیسپلازی گزارش شد. موردی از تغییرات بدخیمی در پاتولوژی هیچیك از ضایعات گزارش نشد. مدت زمان پیوند ۱ ماه تا حداكثر ۱۰ سال و بطور متوسط ۴۹ ماه (كمتر از ۵ سال) بود. تمام بیماران تحت درمان با داروهای مهاركنندة سیستم ایمنی شامل پردنیزولون، سیكلوسپورین و آزاتیوپرین بودند.

بحث

علیرغم مطالعه مشابه قبلی در این زمینه كه در آن تعداد موارد دیسپلازی و بدخیمی، درصد قابل توجهی از ضایعات با نمای زگیلی را در بیماران پیوند كلیه تشكیل داده است، در این‌مطالعه دراكثرموارد (۹۴%)، آسیب‌شناسی ضایعاتی كه نمای بالینی آنها زگیل معمولی بود،‌ مطابقت با نمای بالینی آنها داشت. فقط در ۶% موارد، دیسپلازی همراه وجود داشته و موردی نیز از بدخیمی گزارش نشد.

در بیماران پیوند عضو، با فاصله كمی بعد از پیوند، زگیل ایجاد می‌شود و در ۵ سال بعد از پیوند، تا ۹۰% بیماران مبتلا به زگیل می‌باشند(۳). به طور كلی شیوع زگیل در بیماران پیوند كلیه از ۲۴ تا ۱۰۰ درصد گزارش شده است(۱). در ایجاد سرطانهای پوست در بیماران پیوند كلیه، HPV را دخیل می‌دانند. در یك مطالعه DNA ویروس HPV از گروه ایجادكننده اپیدرمودیسپلازی و روسیفرم را در بیوپسی ضایعات پیش بدخیم و سرطانهای پوستی غیرملانومایی در بیماران پیوند كلیه، ردیابی كرده‌اند(۴)، همچنین بسیاری از ضایعات پیش بدخیم و بدخیم مخاط دهان در بیماران پیوند عضو، همراه با وجود HPV بوده است(۵). نقش HPV حتی در ایجاد ضایعات بدخیم پوستی در بیماران بدون نقص ایمنی نیز مطرح است(۶).

به هرحال ، نقش HPV در اتیولوژی كارسینوم در جا و مهاجم ناحیه تناسلی به خوبی اثبات شده است. ولی نقش احتمالی HPV در اتیولوژی سرطانهای پوستی غیرملانومایی كه به صورت نسبتاً شایع در بیماران پیوند كلیه دیده می‌شود، تا این اواخر كاملاً شناخته نشده بود. این امر به خاطر نبودن سیستم‌های ردیابی حساس انواع HPV در ضایعات پیش بدخیم و بدخیم بوده است. ولی با روشهای جدید از جمله PCR نقش HPV در سرطانهای پوستی غیرملانومایی، بیشتر شناخته شده است(۷). حتی در موهای كنده شده از بیماران پیوند كلیه نیز میزان انواع HPV عامل اپیدرمودیسپلازی و روسیفورم، بیشتر از میزان آن در افراد سالم داوطلب بوده است(۸). اكنون HPV در ایجاد سرطانهای پوستی در بیماران پیوند كلیه، به شدت مطرح است(۹). یافتنDNA ویروس پاپیلومای انسانی در سرطانهای پوستی غیرملانومایی در این بیماران، این نقش را تأیید می‌كند(۱۰).

---