لیومیومای ارثی و RCC

یک مرد ۳۶ ساله جهت ارزیابی ندول های صورتی رنگ متعدد و مسطح به کلینیک درماتولوژی ارجاع داده شد این ندول ها در سمت راست پشت و بازوی سمت راست مشاهده شد که جدیداً ایجاد شده بودند در لمس دردناک بوده ولی در پاسخ به گرما و سرما دردناک نبودند این شرح حال و علائم در این بیمار به نفع متاستاز کارسینوم کلیه RCC بود

یک مرد ۳۶ ساله جهت ارزیابی ندول‌های صورتی رنگ متعدد و مسطح به کلینیک درماتولوژی ارجاع داده شد. این ندول‌ها در سمت راست پشت و بازوی سمت راست مشاهده شد که جدیداً ایجاد شده بودند در لمس دردناک بوده ولی در پاسخ به گرما و سرما دردناک نبودند. این شرح حال و علائم در این بیمار به نفع متاستاز کارسینوم کلیه RCC بود.

این کارسینوم هفت ماه قبل با CT اسکن شکم تشخیص داده شده بود و یک توده‌ی بزرگ در کلیه‌ی چپ را نشان داده بود. هشت ماه بعد از این تشخیص، بیمار دچار تعریق شبانه و کاهش وزن شدید شده بود. بعد از تشخیص این توده‌ی کلیوی جهت بیمار رادیکال نفرکتومی همراه دایسکشن پاراآئورتیک غدد لنفی انجام شده بود. آسیب شناسی از بیوپسی این توده یک RCC گرید ۴ رامشخص کرد که نمای سارکوماتوئید و پاپیلیری داشت و ۲ تا ۱۶ گره لنفی نیز از نظر متاستاز مثبت گزارش شد. بیمار تدریجاً دچار عود تومور در fossa رنال سمت چپ و همچنین متاستاز به مهره و دنده‌ها و لگن شد. قبل از ارزیابی در کلینیک، بیمار تحت یک درمان در کلینیک دیگری با درمان سیستمی برای متاستاز RCC قرار گرفته بود. بیمار گزارش می‌داد که تعدادی از اقوام و نزدیکانش از جمله خواهرش ندول‌های جلدی مشابه داشته‌اند.

● معاینه بالینی:

▪ در معاینه‌ی پوست:

هفت ندول نرم و مسطح و صورتی رنگ در سایز بین ۳ تا ۷ میلی‌متر مشاهده شد که در سمت راست پشت قرار داشتند، ۲ ندول با شکل مشابه در سطح داخلی بازوی راست نیز وجود داشت.

● هیستوپاتولوژی:

بررسی هیستوپاتولوژیک ندولهای نیمه‌ی راست و فوقانی تنه‌ی یک تومور فاقد کپسول تشکیل شده ازسلولهای عضله‌ی صاف در درم میانی و فوقانی رامشخص کرد که این یافته با تشخیص مطابقت داشت. PET مناطق متعددی از فعالیت غیر طبیعی مرتبط با بیماری متاستاتیک مولتی فوکال را نشان داد که شامل کبد، بستر کلیه‌ی چپ، کلیه‌ی راست و همچنین متاستاز‌های استخوانی، شامل فمور چپ، ساکروم، ایلئوم چپ، مهره‌ی۵L، اسکاپولای راست و دنده‌های متعدد بود. تعیین توالی DNA یک موتاسیون در ژن فومارات هیدراتاز را مشخص کرد.

● تشخیص:

لیومیومای ارثی وکانسر سلول کلیه (HLRCC).

● پیگیری:

بیماردچار پیشرفت بیماری کلیوی متاستاتیک همراه با تهاجم به کولون شد و ۶ ماه پس از آن فوت کرد.

● بحث:

HLRCC یک کانسر اتوزومال غالب است که با لیومیوماتوز جلدی، لیومیوماتوز رحمی و RCC مشخص می‌شود. HLRCC ممکن‌است در هر نژادی دیده شود اما در منطقه‌ی‌ اروپای شرقی شایعتر است. همراهی آن با لیومیوم جلدی در ابتدا در سال ۱۹۵۸ توسط Kloper گزارش شد. در سال ۱۹۷۳ یک همراهی بین لیومیوم جلدی و رحمی تعریف شد که REED-SYNDROM نامید شد.

در سال ۲۰۰۱ رلنون، ۲ مورد را شرح داد که همراهی لیومیوماتوز جلدی، رحمی با RCC داشتند و این یافته‌ها HLRCC نامیده شد. در سال ۲۰۰۲ مشخص شد HLRCC وابسته به جهش در ژن کد کننده‌ی فومارات هیدراتاز FH است. FH یک آنزیم سیکل کربس است که فومارات را به مالات تبدیل می‌کند. جهش هتروزیگوت یا هموزیگوت در این ژن سبب یک بیماری نادر اتوزوم مغلوب می‌شود که با آنسفالوپاتی و اختلالات عصبی پیشرونده مشخص می‌شود. شیوع موتاسیون FH در جمعیت ناشناخته است. انواع نقایص و جهش‌ها در خانواده‌ی افراد مبتلا به HLRCC گزارش شده است.

FH به نظر می‌رسد که به عنوان یک تومور سوپرسور درHLRCC باشد. ولی مکانیسم اثرش ناشناخته است. فرضیه‌ها شامل، استرس اکسیداتیو، فاکتورهای القا شده توسط هپیوکسی، اختلال عملکرد میتوکندریال می‌باشد که منجر به تجمع متابولیت‌های آنتی آپوپتوز می‌شود.

بیماران دچار HLRCC ممکن است بدون تظاهر پوستی باشند، یا با تعداد کمی از ندولهای منفرد و یا با صدها ضایعه‌ی جلدی متعدد تظاهر کنند.

لیومیوم‌های کوتیس، تومورهای خوش خیم عضله‌ی صاف پوست هستند که از عضله‌ی راست کننده‌ی مو ایجاد می‌شوند. ازنظر بالینی ضایعات به صورت ندولهای جلدی، نرم، قرمز تا قهوه‌یی هستند که به طور کاراکتر یستیک در پاسخ به گرما و تروما و حتی لمس سطحی دردناک هستند.

Wei و همکارانش ۷۶% بیماران با یک موتاسیون شناخته شده FH را که یک یا چند لیومیوم جلدی داشته‌اند، گزارش کرده‌اند. تعداد لیومیوم جلدی در افراد از یک تا صد متغیر است و ضایعات به صورت گروهی با هم، مختلط و یا الگوی سگمنتال هستند. ۹۰% بیمارانی که لیومیوم دارند از حساسیت ندولها در لمس سطحی شکایت دارند.

لیومیوم رحمی، در زنان با HLRCCیک یافته‌ی معمول است اما به تنهایی تشخیصی نیست (به خاطر شیوع بالای لیومیوم رحمی در زنان در جمعیت عادی) به هرحال، لیومیوم رحمی در زنان دچار HLRCC در سنین زودتری نسبت به لیومیوم رحمی اسپورادیک ظاهر می‌شود و سایزش بزرگتر از لیومیوم در زنانی است که موتاسیون FH ندارند.

تظاهرش در زنان با درد و منوراژی همراه است و پیشرفت لیومیوم رحمی در طی سالهای باروری ممکن است منجر به کاهش باروری و افزایش ریسک سقط و هیسترکتومی زودرس شود. در نتایج بررسی اخیر توسط Alam هیسترکتومی در ۶۵% موارد در سن ۳۵ سالگی ذکر شده است. Toro نشان داد که سن تشخیص فیبروئید ۳۰ سالگی است اما سن لیومیوم جلدی ۲۵ سالگی است.

ظهور RCC در یک بیمار با یک موتاسیون FH کمتر از مواردی است که لیومیوم رحمی و جلدی دارند اما ریسک واقعی پیشرفت کانسر کلیه معلوم نیست. در یک بررسی در بریتانیا در ۱۰۸ بیمار دچار لیومیوم رحمی و پوستی متعدد فقط در یک بیمارپیشرفت کانسر مجاری جمع کننده - کلیه مشخص شد در حالی که در غربالگری سیستمی برای شناخت بد خیمی کلیه گزارشی ذکر نشده بود.

برخلاف مورد فوق در یک بررسی NIH روی ۴۵ بیمار با لیومیوم جلدی،CT اسکن از شکم و قفسه‌ی‌ سینه و گردن و بررسی کلیه با سونوگرافی، تومور‌های کلیوی در ۷ بیمار مشخص شد (۶/۱۵%).

کانسر کلیه در HLRCC اغلب یک سیر بالینی تهاجمی دارد و در زمان تشخیص اولیه، اغلب بیماران متاستاز داده‌اند.

کانسر کلیه در HLRCC طیف وسیعی از نماهای بالینی کاراکتریستیک دارد که شامل مخلوطی از نماهای کیستیک، پاپیلری و المان‌های توبولر پاپیلری است. مداخله‌‌ی جراحی زودرس ممکن است درمان انتخابی برای نئوپلاسم‌های همراه HLRCC باشد، به خاطر وضعیت تهاجمی آنها هیچ رهنمود «گایدلاین» مشخصی برای تدبیرسازی و چاره‌ی کار manage بیماران دچار لیومیوم جلدی متعدد یا منفرد وجود ندارد.

ریسک عوارض رادیاسیون‌های متعدد ناشی ازCT مکرر باید در برابر شروع ناگهانی و طبیعت تهاجمی کانسر سلول کلیه‌ ارزیابی بشود و در صورتی که شک بالینی قوی مبنی بر وجود این تومور تهاجمی وجود داشت CT انجام شود. اگر تظاهرات ناشی از HLRCC در بیمار یا اعضای خانواده‌اش تشخیص داده شود بیماران باید تحت مشاوره‌ی ژنتیک قرارگیرند و از نظر موتاسیون FH تست شوند.

MRI وCT شکم باید جهت ارزیابی تومور کلیه انجام شود.

برای اعضای خانواده باید همچنین مشاوره‌ی ژنتیک و تست موتاسیون FH انجام شود. علاوه بر این، در افراد در معرض خطر باید تصویر برداری رحم و بررسی از نظر نئوپلاسم کلیه قرارگیرند.

دکتر رضا قادری

پوست