دریچه ای به درون

لاپاروسکوپی

شاید دانستن این نکته جالب باشد که پیشرفت علم کامپیوتر و صنعت دوربین‌های تصویربرداری اولین گام‌ها را در کاهش مدت اقامت بیماران در بیمارستان برداشته‌اند.

از ۴۰۰ سال قبل از میلاد، پزشکان به فکر وسیله‌ای برای دیدن داخل بدن بودند، علاقه به شناخت بیماری‌ها و کنترل آنها از همان درون بدن از دیرباز دغدغه پزشکان بود. بقراط، پیشنهاد ساختن یک رکتوسکوپ را داده بود. وسیله‌ای شاید از اجداد کولونوسکوپی‌های جدید که با آن بشود درون روده را دید.ابوکاظم، پزشک عرب در قرن ۱۱ میلادی هم یک اسپکولوم با استفاده از چند آینه ساخته بود که از نور شمع کمک می‌گرفتند.

اما نسل جدید لاپاروسکوپی‌ها از اوایل قرن بیستم شروع شد. سال ۱۹۰۲ اولین عمل لاپاروسکوپی در آلمان روی یک سگ انجام شد تا اینکه در سال ۱۹۱۰ دکتر کریستین ژاکوب، برای اولین بار روی انسان این جراحی را انجام داد.

● لاپاروسکوپی چیست؟

لاپارو در زبان یونانی به معنی شکم و پهلو و اسکوپ هم به معنی دیدن است. لاپاروسکوپی یعنی دیدن داخل شکم اما به‌طور کلی به هر روش جراحی گفته می‌شود که در آن جراح از بیرون و به وسیله یک ابزار تصویربرداری از محیط داخلی بدن تصویر می‌گیرد و در آن اقدامات تشخیصی و درمانی انجام می‌دهد.

کمتر کردن میزان برش جراحی و خونریزی و کمتر شدن مدت اقامت بیمار در بیمارستان آرزوی هر جراح و بیماری است و امروز با ابداع روش جراحی لاپاروسکوپی جراحان می‌توانند در بعضی عمل‌های جراحی به این آرزو دست پیدا کنند.

در لاپاروسکوپی معمولا در سه نقطه بدن بیمار سه برش نیم تا یک سانتی‌متری ایجاد می‌شود تا تروکار یا همان لوله توخالی که ابزار ویژه جراحی و دوربین تصویربرداری در آن قرار دارد از طریق این برش‌ها وارد بدن شود. برای بهتر دیده شدن محیط داخل شکم باید کمی ارگان‌ها و بافت‌ همبند و صفاق از هم فاصله بگیرند به همین دلیل فضای داخل شکم را پر از گاز CO۲ می‌کنند که هم بی‌خطر است و ایجاد مسمومیت نمی‌کند و هم به راحتی توسط بافت‌های بدن جذب می‌شود. بعد از انجام برش اول اولین تروکار حاوی دوربین وارد بدن می‌شود و بعد محیط داخل شکم را پر از گاز می‌کنند. تروکارها حاوی وسیله‌ای هستند که مانع از نشت گاز از محیط داخل شکم می‌شود. سوراخ‌های بعدی برای وارد کردن ابزارهای دیگر ایجاد می‌شود.

در سال‌ ۱۹۷۰ از لاپاروسکوپی فقط برای انجام آزمایش‌های تشخیصی و در نهایت نمونه‌برداری‌های جزئی استفاده می‌شد، اما با پیشرفت تکنولوژی مهندسی پزشکی و ساخت تروکارهایی که همزمان می‌توانند تا ۲۰ کارکرد مختلف داشته باشند، لاپاروسکوپی پیشرفت فوق‌العاده‌ای در قسمت درمان داشته است و الان دیگر جراح لازم نیست مدام تروکارها را تعویض کند؛ مساله‌ای که خودش باعث آسیب‌بافتی می‌شد. دوربین‌های تصویربرداری ظریف تصاویر دقیق با جزئیات کامل را از محیط شکم روی صفحه تلویزیون اتاق عمل پخش می‌کنند و پزشک با استفاده از میدان دید بالایی که دوربین در اختیارش قرار می‌دهد به راحتی اعمال مختلف جراحی را انجام می‌دهد.

به علت سبک بودن اعمال انجام شده مدت زمان بیهوشی و نوع بیهوشی هم خیلی سبک‌تر از بی‌هوشی‌های یک جراحی کامل است و حتی گاهی اوقات می‌توان به وسیله بیهوشی نخاعی اعمال جراحی را انجام داد. لاپاروسکوپی باعث شد، بسیاری از بیماران از انجام اعمال جراحی چندباره خلاص شوند. در بعضی بیماران سرطانی در گذشته لازم بود برای تعیین وضعیت دقیق بیماری و تعیین مرحله سرطان یک‌بار جراحی و نمونه‌برداری انجام شود و بعد دوباره بعد از انجام بررسی‌ها بیمار برای جراحی اصلی آماده شود.

این مساله یعنی اینکه بیماری که به علت مشکل زمینه‌ای‌اش آسیب‌ فراوان دیده است باید دوبار تحت جراحی سنگین و بیهوشی قرار بگیرد که با آمدن لاپاروسکوپی بسیاری از این جراحی‌های تشخیصی به‌خصوص در مورد بیماری‌های گوارشی و زنان حذف شده است. جراحی به وسیله دوربین‌های تصویربرداری اگر در محیط شکم انجام شود لاپاروسکوپی نام دارد اما اگر همین اقدام در محیطی مثل مفصل انجام شود آرتروسکوپی نام دارد و از این روش جراحی برای اقداماتی مانند کولونوسکوپی و اندوسکوپی هم می‌توان استفاده کرد.

در بعضی از جراحی‌های لاپاروسکوپی، جراح در حین عمل ممکن است احساس کند که ابزار دقت کافی را ندارند یا لازم است از دست هم استفاده کند به همین دلیل جراحی لاپاروسکوپی با دست انجام می‌شود یعنی برش اولیه به اندازه‌ای باز می‌شود که یک دست بتواند داخل محیط عمل قرار بگیرد. در این روش هم از ابزاری استفاده می‌شود که مانع خروج گاز CO۲ از محیط شکم شود. دقت این روش به این دلیل که حس لامسه پزشک هم درگیر می‌شود بالاتر از خود لاپاروسکوپی است اما به هر حال برش و آسیب بیشتری نسبت به روش اول ایجاد می‌شود.

● مزایای لاپاروسکوپی

اولین و مهم‌ترین مزیت جراحی لاپاروسکوپی همان کم بودن محل برش و زخم ایجاد شده است. بسیاری از مزایای بعدی این جراحی مرتبط با همین قضیه هستند. عمل جراحی‌ای که در حالت عادی باید با یک برش ۲۰ سانتی‌متری انجام شود. در این روش فقط توسط یک سوراخ یک‌سانتی‌متری انجام می‌شود، همین مساله می‌تواند عامل مهمی در زودتر بهبود یافتن بیمار باشد.

در جراحی لاپاروسکوپی، مریض زودتر به هوش می‌آید، می‌تواند زودتر از جایش بلند شود و در بعضی از جراحی‌ها خصوصا لاپاروسکوپی تشخیصی در همان روز مرخص شود. به‌طور کلی دو تا سه روز بعد از جراحی لاپاروسکوپی بیمار به وضعیت عادی برمی‌گردد و این مساله یعنی کاهش مدت اقامت در بیمارستان و کاهش احتمال ابتلا به عفونت‌های بیمارستانی.برش کمتر یعنی جای زخم و جوش‌خوردگی کمتر این مساله در بعضی جراحی‌ها و مساله زیبایی بصری بسیار با اهمیت است.

جوش خوردن زخم کوچک‌تر دردسرهای کمتری هم دارد. یعنی درد کمتر و کاهش نیاز به مسکن و مخدر و عوارضی که آنها به دنبال دارند و در نتیجه بهبودی سریع‌تر مریض.برش کوچک لاپاروسکوپی خونریزی کمتری را هم به دنبال دارد. در این روش هم بیمار خون کمتری از دست می‌دهد و هم احتمال دریافت خون (که مشکلات خاص خود را دارد) در این بیماران کمتر می‌شود.

در حین یک جراحی عادی، تمام ارگان‌ها و محیط داخلی شکم در تماس با اجسام خارجی زیادی هستند که شانس عفونت حین جراحی را افزایش می‌دهند. در جراحی لاپاروسکوپی این مساله تا حد بسیاری کنترل می‌شود.

احتمال عفونت زخم و شانس فتق ناشی از محل برش جراحی هم در عمل لاپاروسکوپیک کاهش زیادی پیدا می‌کند.

افزایش دید پزشک و دقت بیشتر جراحی و کاهش عوارض بیهوشی عمومی از دیگر مزایای جراحی لاپاروسکوپیک هستند.

● عوارض و مشکلات لاپاروسکوپی

اولین عارضه مطرح در جراحی لاپاروسکوپی مربوط به شروع جراحی است؛ زمانی که اولین تروکار باید از سوراخ یک سانتی‌متری بدون دید مستقیم پزشک وارد حفره شکم شود. در حین این کار ممکن عروق بزرگ پاره شوند و خونریزی وسیعی ایجاد شود و یا احشاء داخلی شکم آسیب ببنند که موجب پخش شدن عفونت در فضای داخلی شکم می‌شود. جراح باید در اولین اقدام بعد از داخل کردن لوله اول، به دنبال این آسیب‌ها باشد تا در صورت وجود آنها را از بین ببرد.

خطر دوم، خطر سوختگی توسط الکترودهایی است که وظیفه سوزاندن عروق ریز را در حین کار دارند. به علت سخت بودن کنترل این الکترودها توسط دستگاه ممکن است باعث سوراخ شدن ارگان‌های داخلی شوند.

به علت وجود گاز CO۲ زیاد، بعضی بیمارانی که مشکل تنفسی و ریوی دارند، نمی‌توانند لاپاروسکوپی را تحمل کنند چون ریه‌ها بعد از عمل باید برای دفع این CO۲ها که توسط بافت‌ها و خون جذب می‌شوند فعالیت شدیدتری را انجام دهند. مشکلی که به نام پنوموپریتوئن (وجود هوا در فضای شکم) به وجود می‌آید ممکن است جراح را مجبور به انجام جراحی باز کند.

عارضه شایع و آزاردهنده دیگر جراحی لاپاروسکوپی باز هم مربوط به وجود گاز CO۲ در محیط شکم است.بعد از انجام جراحی، همه این گاز از شکم خارج نمی‌شود و مقداری که باقی‌ می‌ماند در بالای شکم و زیر دیافراگم جمع می‌شود این هوای جمع شده علاوه بر اینکه به دیافراگم (عضله تنفسی) فشار می‌آورد و موجب درد و سختی تنفس می‌شود، با تحریک اعصاب مشترکی که در آن قسمت از دیافراگم قرار دارند موجب احساس دردهایی در بقیه نقاط بدن (به خصوص شانه‌ها) می‌شوند. تحریک عصب فرنیک باعث تیر کشیدن شانه می‌شود مثلا در جراحی آپاندیس به وسیله لاپاروسکوپی تا چند روز شانه و کتف راست بیمار درد می‌کند و تیر می‌کشد. البته این درد بعداز مدتی خود به خود با جذب CO۲ از بین می‌رود.

● کیسه صفرا ، مشتری اول لاپاروسکوپی

از سال ۱۹۱۰ تا سال ۱۹۹۰ لاپاروسکوپی بیشتر به منظور اقدامات تشخیصی انجام می‌گرفت، اما با ساخته شدن دستگاه‌های پیشرفته از سال ۱۹۹۰ جراحی‌های مستقلی هم به وسیله لاپاروسکوپی انجام شد. اولین جراحی لاپاروسکوپی و شایع‌ترین آن جراحی کوله سیستکتومی یا خارج کردن کیسه صفرا از بدن است.

به علت مشکلاتی مثل سنگ کیسه صفرا، اتساع مجاری صفراوی و بسته شدن آنها، عفونت کیسه صفرا و ... گاهی ممکن است جراح مجبور شود کیسه صفرا را خارج کند. در عمل جراحی باز برای انجام این کار به غیر از یک بیهوشی عمومی سنگین، برشی به اندازه ۲۰ سانتی‌متر زیر لبه دنده باید به وجود می‌آمد تا کیسه صفرا خارج شود. اما در روش لاپاروسکوپیک، با یک برش یک سانتی‌متری، ابتدا محتویات کیسه صفرا مکیده می‌شود و بعد کیسه صفرای کوچک شده از محل برش خارج می‌شود سرعت جراحی در این روش کمی پایین‌تر از روش قبلی است اما بیمار برخلاف جراحی باز ۲ تا ۳ روز بعد از عمل مرخص می‌شود و به زندگی عادی برمی‌گردد و درد و سوزش کمتری را هم تحمل می‌کند. مهم‌تر از همه اینکه بیمار با یک جای زخم یک سانتی‌متری با دو بخیه به خانه می‌رود به جای یک برش ۲۰ سانتی‌متری با ۳۰ بخیه.

سال گذشته فقط ۸۰۰ هزار مورد جراحی لاپاروسکوپیک برای خارج کردن کیسه صفرا در دنیا انجام شده است.

دکتر سید احسان بیکایی