دردم از «دارو» و درمان نیز هم

نشانگان فانکونی, بیماری ای است که با اختلال عملکرد توبول های پروگزیمال کلیه همراه است این بیماری با درجه های مختلفی از دفع فسفات, آمینواسیدها, گلوکز و بی کربنات تشخیص داده می شود

نشانگان فانکونی، بیماری‌ای است که با اختلال عملکرد توبول‌های پروگزیمال کلیه همراه است. این بیماری با درجه‌های مختلفی از دفع فسفات، آمینواسیدها، گلوکز و بی‌کربنات تشخیص داده می‌شود...

فانکونی در کودکان و بزرگسالان اغلب با بیماری‌های استخوانی همراه است. این بیماری نادر، شیوع اسپورادیک دارد و ممکن است ارثی یا اکتسابی باشد. مرگ‌ومیر در مبتلایان، ثانویه به ناهنجاری‌های متابولیک ناشی از این بیماری است. به‌عنوان مثال، فسفاتوری، گلیکوزوری و اسیدوز توبولار کلیوی، ناهنجاری‌هایی هستند که ممکن است ناشی از نشانگان فانکونی باشند. این ناهنجاری‌ها ساخت استخوان را تحت‌تاثیر خود قرار می‌دهند. مطالعه‌ها نشان می‌دهند که افراد در معرض خطر، اغلب کودکان سفیدپوست هستند. برای سایر اشکال نشانگان فانکونی (هر دو نوع ارثی و اکتسابی)، جمعیت خاصی را نمی‌توان گروه هدف قرار داد. اگر بیماری ناشی از داروها، مسمومیت با فلز یا مواجهه با سایر مواد سمی باشد، ممکن است در هر سنی خود را نشان دهد. چنانچه نشانگان فانکونی با الگوی اتوزومال مغلوب به ارث رسیده باشد، بیماری معمولا شروع زودهنگامی دارد. در اینجا به اختصار به داروهای مسبب نشانگان فانکونی و درمان‌های این نشانگان اشاره می‌شود.

● نشانگان فانکونی و لیزوزوم‌ها

پروتئین‌ها و مواد محلول، توسط توبول‌های پروگزیمال و با کمک ناقلان و کانال‌های اختصاصی بازجذب می‌شوند. این ناقلان در غشای سلول‌های توبولار موجود در لومن قرار دارند. به علاوه، توبول‌ها مسوول تنظیم تعادل اسیدی، هموستاز مواد معدنی و حذف داروها هستند. در نشانگان فانکونی، از عبور مواد محلول از شبکه موجود در راس سلول توبولی پروگزیمال کلیه جلوگیری می‌شود. این بیماران دچار ناهنجاری در ناقلان فیزیکی و بیوشیمیایی هستند که باعث دفع پروتئین‌ها، الکترولیت‌ها و سایر مواد می‌شوند. آمینواسیدها، گلوکز، فسفات و بی‌کربنات توسط این ناقلان جابه‌جا می‌شوند. سیستینوزیس شایع‌ترین علت ژنتیکی نشانگان فانکونی مرتبط با نقص عملکرد سیستینوزین ناشی از موتاسیون ژن CTNS است و به تجمع سیستین در داخل لیزوزوم‌ها منجر می‌شود. سیستینوزین به عنوان یک ناقل پروتونی مسوول در برابر خروج سیستین از لیزوزوم‌ها عمل می‌کند. البته شواهد برای ارتباط دادن تجمع سیستین در داخل لیزوزوم‌ها و نشانگان فانکونی کافی نیستند. این عارضه ممکن است با سایر بیماری‌های متابولیک ارثی، نظیر بیماری ویلسون و نشانگان لویی همراه باشد.

● داروهای مجرم در نشانگان فانکونی

داروهایی که باعث اختلال عملکرد میتوکندریال می‌شوند این قابلیت را دارند که نشانگان فانکونی ایجاد کنند. شایع‌ترین این داروها آنتی‌بیوتیک‌های گروه تتراسایکلین‌ها، داروهای شیمی‌درمانی، داروهای ضدویروس، آمینوگلیکوزیدها و داروهای ضدتشنج هستند. این داروها ممکن است با مکانیسم عمل‌های مختلفی باعث ایجاد نشانگان فانکونی شوند. متابولیت‌های تتراسایکلین می‌توانند باعث ایجاد بیماری توبولی کلیوی با عدم تعادل الکترولیت‌ها شوند و طی ۲ تا ۸ روز پس از شروع درمان، آسیب توبولی ایجاد کنند. برطرف شدن نشانگان فانکونی ممکن است یک سال به طول انجامد. مطالعه‌های اخیر روی حیوانات این فرضیه را پیشنهاد می‌کنند که ایفوسفاماید، سیس پلاتین و کاربوپلاتین جریان خون کلیوی را کاهش می‌دهند. سیس پلاتین، سمی با تاثیرگذاری مستقیم روی سلول‌های توبول‌های پروگزیمال کلیه است که باعث افزایش میکروگلوبولین بتا دو، آمینواسیدوری و پروتئین‌آوری می‌شود.

تنوفوویر و آدفوویر در مبتلایان به ایدز نشانگان فانکونی ایجاد می‌کنند. البته ایدز به طور مستقیم باعث نشانگان فانکونی نمی‌شود بلکه متابولیت‌های داروهای ضدایدز مسوول نشانگان فانکونی ناشی از دارو هستند.

تجویز آمینوگلیکوزیدها در بیماران بستری باعث مسمومیت کلیوی می‌شود. هرچند که نشانگان فانکونی ناشی از آمینوگلیکوزیدها نادر است، متخصصان باید در بیماران تحت‌درمان با این گروه آنتی‌بیوتیک‌ها به شدت بیماران را تحت‌نظر داشته باشند. آمینوگلیکوزیدها در توبول‌های پروگزیمال بازجذب می‌شوند . در نتیجه این امر، کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی رخ می‌دهد. پاتوفیزیولوژی نامشخص است اما اعتقاد بر این است که آمینوگلیکوزیدها به شکل غیرقابل برگشتی به غشای سلولی متصل و باعث ورم لیزوزومی می‌شوند.

نشانگان فانکونی ناشی از والپروئیک‌اسید باعث آسیب کلیوی می‌شود. مطالعه‌های اخیر نشان داده‌اند که این آسیب کلیوی ناشی از خود صرع است و ربطی به والپروئیک اسید ندارد. به علاوه چنین به نظر می‌رسد که نشانگان فانکونی ناشی از والپروئیک اسید، مختص کودکان باشد و با قطع دارو بهبود یابد.

● دارودرمانی نشانگان فانکونی

درمان اولیه نشانگان فانکونی برطرف‌کردن علل ایجادکننده و جایگزین‌کردن مواد دفع‌شده از طریق ادرار است. مایعات و الکترولیت‌ها را می‌توان با توجه به میزان دهیدراتاسیون ناشی از پلی اوری(ممکن است در بیماران به روزانه ۲ تا ۶ لیتر هم برسد)، به صورت خوراکی یا داخل وریدی تجویز کرد. در موارد شدید بیماری ممکن است تجویز حجم وسیع مایعات لازم شود تا آب از دست‌رفته بدن جبران شود. تصمیم‌گیری برای آب‌رسانی دهانی یا وریدی به توانایی بیمار، شدت دهیدراتاسیون و میزان مایعات مورد نیاز بستگی دارد.

اسیدوز متابولیک باید با جایگزینی بی‌کربنات جبران شود اما این کار به تنهایی علت بیماری استخوانی را برطرف نمی‌کند. براساس شدت از دست دادن فسفات، مکمل‌های دارویی حاوی فسفات همراه با ویتامین D تجویز می‌شود.

سیستامین(Cysteamine) داروی مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکاست که برای درمان سیستینوزیس تجویز می‌شود. این دارو با کاهش سیستین موجود در لیزوزوم‌ها، آسیب وارده به سلول را کاهش می‌دهد. دوز آغازین این دارو، یک چهارم تا یک ششم دوز نگهدارنده است و باید ظرف ۴ تا ۶ هفته به دوز نگهدارنده افزایش یابد. دوز نگهدارنده، ۱/۳ گرم بر متر مربع در روز در چهار دوز منقسم است. برای بیماران بالای ۱۲ سال، دوز نگهدارنده ۵۰۰ میلی گرم و ۴ بار در روز است. عوارض جانبی ناشی از مصرف این دارو عبارتند از لتارژی، اسهال، تشنج، مسمومیت گوارشی، آنمی ‌و ترمور. تداخل دارویی خاصی با سیستامین مشاهده نشده است اما بیماران با سابقه حساسیت به پنی‌سیلامین، باید در هنگام مصرف این دارو به دقت تحت‌نظر باشند. منبع: ۲۰۱۱ U. S. Pharmacist , June

دکتر شیرین میرزازاده