چند درس اخلاقی از یک مورد شایع

عدم یک اقدام درمانی فقط در صورتی که آن اقدام بیهوده باشد قابل توجیه است

یک روز در طی دوران آموزشی، از درمانگاه مرد پنجاه ساله‌ای با تشخیص سرطان ریه غیر قابل عمل، با شکایت تنگی نفس و درد قفسه سینه و ضعف و بی‌حالی در یک بخش بستری شد. در بدو ورود حال عمومی بیمار خوب نبود. تب داشت و لب‌های بیمار سیانوتیک به نظر می‌رسید. در بررسی‌های به عمل آمده در طی زمان بستری بیمار، مشخص شد وی دچار تومور وسیع در ریه همراه با آتلکتازی لوبر و افوزیون پلور وسیع و متاستازهای منتشر استخوانی است...

با توجه به نوع بیماری و حال عمومی بیمار تصمیم گرفته شد هیچ اقدام درمانی فعالی برای درمان تومور اولیه انجام نگیرد و تنها اقدامات حمایتی برای کاهش آلام بیمار مد نظر قرار گرفت. این تصمیم توسط دستیار ارشد مسوول، بیمار با مشورت با استاد مربوطه اخذ شد و هیچ‌گونه توضیحی راجع به شرایط بیمار به بیمار یا همراهان او داده نشد و فقط به همراهان بیمار گفته شد که بیمار آنها در وضعیت مناسبی قرار نداشته و برای او کاری نمی‌توان کرد. برای کاهش تنگی نفس بیمار برای بیمار chest tube تعبیه شد و با شک به اضافه شدن عفونت، آنتی‌بیوتیک آغاز شد و برای کاهش دردهای بیمار مورفین با دوز ۱۰ میلی‌گرم هر شش ساعت برای بیمار شروع شد. تب بیمار کاهش پیدا کرد، ولی تنگی نفس بیمار همچنان ادامه داشت و دردهای بیمار گرچه کاهش یافت، همچنان بیمار را آزار می‌داد.

در ادامه مراقبت از بیمار با دستور استاد مربوط دوز مورفین بیمار به ۲۰ میلی‌گرم هر ۶ ساعت افزایش یافت. استاد به طور شفاهی به پرستاران و دستیاران دستور داد تا در صورت ایست قلبی تنفسی از احیا کردن بیمار خودداری گردد. وقتی فردای آن روز به بیمارستان آمدم، پرستاران گفتند بیمار مذکور شب گذشته در تابلوی دپرسیون تنفسی فوت شده است.

در سیر مراقبت از این بیمار مسایل متعددی از نظر اخلاق پزشکی مطرح می‌گردد. یکی از سؤالات مطرح این است که آیا تصمیم به عدم انجام درمان‌های فعال انکولوژیک و انجام اقدامات حمایتی در این بیمار از لحاظ اخلاقی صحیح بوده است؟ نکته اول در فرآیند تصمیم‌گیری راجع به بیمار دادن اطلاعات کافی به بیمار و مشارکت بیمار در اخذ تصمیم درمانی است و اگر بیمار فاقد صلاحیت لازم برای تصمیم‌گیری باشد، بستگان درجه اول بیمار و اولیای او باید در این روند شرکت کنند. در مورد این بیمار با توجه به حال عمومی و شرایط کلی به نظر می‌رسد که بیمار می‌توانسته در فرآیند تصمیم‌گیری شرکت کند و اگر با توجه به شرایط روحی و ماهیت ترمینال بیماری، گروه پزشکی مشارکت بیمار را صلاح نمی‌دانستند، حداقل باید همراهان او را در فرآیند تصمیم‌گیری شرکت می‌دادند. از طرف دیگر تصمیم به عدم انجام یک اقدام درمانی فعال فقط در شرایطی که اقدام درمانی مذکور بیهوده تشخیص داده شود، مجاز شمرده می‌شود. اقدام بیهوده درمانی به اقدامی اطلاق می‌گردد که از رسیدن به هدف درمانی خود ناتوان باشد.

در این بیمار انجام کموتراپی اگر با هدف بهبود بیمار انجام می‌شد، اقدام درمانی بیهوده می‌بود، ولی در سرطان‌های ریه متاستاتیک، کموتراپی می‌تواند اقدام تسکینی مناسبی باشد و گزارش‌هایی از برتری آن نسبت به اقدامات محتاطانه (Conservative) از لحاظ هزینه کمتر وجود دارد، لذا پزشکان این بیمار باید تمامی امکانات ممکن درمانی را برای بیمار توضیح می‌دادند و این بیمار بود که از بین اقدامات درمانی مناسب، یکی را بر می‌گزید.

مساله دیگر، دستور به افزایش دوز مورفین است. این تصمیم برای رسیدن به هدف حداکثر راحتی بیمار اتخاذ گشته است. هیچ بیمار مبتلا به بیماری ترمینال نباید با شکایت قابل کنترل بمیرد. از طرف دیگر دادن داروهایی مثل ضددردهای مخدر که اثرات دوگانه دارند، به طوری که یک اثر مطلوب (اثر ضددرد) و اثر دیگر نامطلوب است (دپرسیون تنفس)، در شرایط خاصی از نظر اخلاقی مجاز شمرده می‌شود. در این گونه موارد طبق اصل نفع‌رسانی، مجبور به تجویز دارو برای کاهش درد بیمار هستیم، در حالی که اصل عدم ضرررسانی از تجویز آن منع می‌کند.

مطابق اصل اثر دو گانه، در صورتی که هدف ما از تجویز دارو کمک به بیمار و نه کمک به مرگ او باشد، دادن دوز بالای ضد درد مخدر، حتی اگر به کاهش طول عمر بیمار منجر گردد، منع اخلاقی ندارد، ولی باید در نظر داشت پزشک در انجام کلیه اقدامات درمانی مسوول اقدامات خود بوده و ضامن اقدامات خود است و قانون اثرات دوگانه داروها نافی ضمانت پزشک نیست، لذا اگر به هر دلیلی پزشک دوز بالای مورفین تجویز کند و مرگ بیمار منتسب به دوز بالای مورفین گردد، پزشک شرعا مسوول بوده و ضامن مرگ بیمار است و در صورت اثبات این امر می‌تواند تبعات قانونی هم داشته باشد.

مشکل اخلاقی دیگر در روند مراقبت از این بیمار، دادن دستور شفاهی عدم احیا است. چنانچه گفته شد عدم یک اقدام درمانی فقط در صورتی که آن اقدام بیهوده باشد قابل توجیه است. در این بیمار فقط در صورتی که احیا طبق نظر پزشکان معالج فاقد توانایی برگرداندن قلب و ریه بیمار باشد، می‌توان بیمار را احیا نکرد وگرنه مجوزی برای عدم احیا فقط به صرف کاهش آلام بیمار وجود ندارد.

پزشکی که در حیطه فعالیت خود بتواند جانی را نجات دهد، باید این کار را انجام دهد و ارزش حیات انسانی به حدی بالا است که هیچ دلیلی نمی‌تواند مجوزی برای ترک نجات جان انسانی باشد. در اندیشه اسلامی فرد منحصر به جسم نیست و سعادت فرد نیز تنها در گروی راحتی جسم او نیست، لذا گرچه پزشکان باید تمام سعی و تلاش خود را برای کاهش آلام بیماران بکار بندند، این تلاش نباید به قیمت جان بیمار تمام شود.

حیات موهبتی الهی است که حفظ آن واجب و تلاش در جهت کوتاه کردن آن یا کوتاهی در حفظ آن حرام است، بنابراین پزشکان نمی‌توانند به هر دلیلی از انجام اقدامات طولانی‌کننده حیات که تصور می‌شود می‌تواند به نتیجه منجر شود، حتی با درخواست بیمار خودداری کنند و بیماری که نمی‌خواهد زندگی او طولانی شود، باید خود را از حیطه قدرت پزشک خارج کند و پزشک نباید در این راه هیچ کمکی به بیمار نماید. گرچه در این مورد به خصوص به علت آنکه پزشک بدون رضایت بیمار یا تصمیم‌گیر جایگزین اقدام به صادر کردن دستور عدم احیا کرده است حتی در مکاتب اخلاقی که اصل را خودمختاری بی‌قید و شرط بیمار می‌دانند، مرتکب خطای اخلاقی و حتی قانونی شده است.

دکتر علی کاظمیان

استادیار پرتودرمانی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران