چاقی بعد از پیوند کلیه

نمی توان گفت علت بیماری و مشکلی که برای آقای صفری پیش آمده, پرخوری یا اضافه وزنی است که داشته اند خیلی وقت ها علت اینکه کلیه ها دچار اختلال و نارسایی می شوند, یک مشکل ارثی یا بیماری مادرزادی است

محمد صفری از اضافه وزنش پس از پیوند کلیه می‌گوید:

مـشکـلـم از ۳ سـال پیـش شـروع شـد

▪ شما با هفته‌نامه «سلامت» تماس گرفته‌اید و از متخصصانی که با هفته‌نامه همکاری می‌کنند، خواسته‌اید در زمینه کنترل و کاهش وزن راهنمایی‌تان کنند. اصلا چرا می‌خواهید وزن کم کنید؟

پزشک به من توصیه کرده است حتما وزن کم کنم. من الان ۸۵ کیلوگرم هستم و باید وزنم را به زیر ۸۰ کیلوگرم برسانم.

▪ مگر مشکل و بیماری خاصی دارید؟

حدود ۳سال پیش نتایج آزمایش‌خون نشان داد کلیه‌هایم از کار افتاده‌اند و باید دیالیز شوم. چند سالی دیالیز می‌شدم و در نوبت پیوند بودم تا اینکه یک سال پیش پیوند کلیه انجام دادم. وقتی دیالیز می‌شدم، خود به خود لاغر شدم و زمانی که پیوند انجام دادم ۷۴ کیلوگرم بودم اما بعد از آن کم‌کم چاق شدم و وزنم بالا رفت.

▪ در خانواده‌تان کسی سابقه بیماری کلیوی داشته است؟

نه.

▪ دارو هم مصرف می‌کنید؟

داروهای پیوند و داروهای فشارخون مانند «سیکلوسپورین»، «سل سپت»، «پردنیزولون»، «پروپرانولول» و «آتنولول» مصرف می‌کنم. آتنولول را فقط صبح و بقیه را روزی ۲بار صبح و شب.

▪ در حال حاضر چه پرهیزهای غذایی‌ای دارید؟

چند سال است که گوشت‌قرمز به طور کلی از رژیم‌غذایی‌ام حذف شده است و به توصیه پزشک روغن، غذاهای چرب و نمک هم نمی‌خورم. صبحانه تقریبا ۲کف دست نان و مقداری پنیر، ناهار ۱۰ تا ۱۲قاشق غذاخوری برنج همراه خورش که البته بدون گوشت‌قرمز تهیه می‌شود، می‌خورم اما همیشه شام نمی‌خورم و اگر بخورم، مقدارش به اندازه وعده ناهار است. در میان وعده‌ها نیز یکی دو بار میوه می‌خورم.

▪ ناپرهیزی نمی‌کنید؟

گاهی چیپس و گاهی خامه می‌خورم اما دیگر مثل گذشته پرخوری نمی‌کنم.

▪ مگر قبلا چطور غذا می‌خوردید؟

قبل از بیماری ۹۵ کیلوگرم بودم و خیلی پرخوری می‌کردم. گاهی در یک وعده ۵ تا ۶ بشقاب غذا می‌خوردم.

▪ ورزش هم می‌کنید؟

هر روز ۲ تا ۳ کیلومتر و حدود نیم تا یک ساعت پیاده‌روی می‌کنم.

● نگاه فوق‌تخصص کلیه و مجاری ادرار

نارسایی کلیه دیابت می آورد

دکتر آریاجنابی/ عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران

نمی‌توان گفت علت بیماری و مشکلی که برای آقای صفری پیش آمده، پرخوری یا اضافه وزنی است که داشته‌اند. خیلی وقت‌ها علت اینکه کلیه‌ها دچار اختلال و نارسایی می‌شوند، یک مشکل ارثی یا بیماری مادرزادی است. ممکن‌است بافت کلیه فرد به علت ریفلاکسی که دارد به تدریج دچار آسیب شود یا به علت ابتلا به بیماری مادرزادی، نفرون‌ها سیر بیماری نارسایی کلیه را طی کنند اما اضافه وزن باعث می‌شود سرعت پیشرفت بیماری کلیوی بیشتر شود. احتمالا ایشان قبلا آزمایش نداده و متوجه وجود نارسایی کلیه نشده‌اند و به تدریج با افزایش وزن، مصرف نمک زیاد و مصرف زیاد مواد قندی و نشاسته‌ای، ‌نسبت وزن به هسته کلیه‌ها بالا رفته و شانس ابتلا به بیماری افزایش پیدا کرده است. ما به بیماران دچار نارسایی کلیه و افرادی که زمینه ابتلا به بیماری کلیوی یا سابقه دیابت و فشارخون دارند، توصیه می‌کنیم به طور دوره‌ای ‌کارکرد کلیه‌هایشان را بررسی کنند تا از عملکرد طبیعی آنها مطمئن شوند و در صورت نیاز زمان مناسب درمان آغاز شود. وقتی فرد نمی‌داند مشکل دارد، رژیم‌غذایی را رعایت نمی‌کند و به همین دلیل به افراد سالم هم توصیه می‌‌شود رژیم‌غذایی را رعایت، مصرف نمک را محدود و مصرف مواد پروتئینی، به‌خصوص گوشت‌قرمز را کم کنند و میوه و سبزی بیشتر بخورند. توصیه ما به افراد مبتلا به مشکل کلیوی این است که مصرف غذای پرگوشت را کم و مصرف نمک را به کلی قطع کنند، وزنشان را کنترل و از اضافه وزن پیشگیری کنند. چون هرچه بیمار لاغرتر باشد، شانس کارکرد کلیه بیشتر است.

با توجه به شرایط این آقا، قبل از هر چیز باید بدانیم مبتلا به دیابت هستند یا نه. نارسایی کلیه می‌تواند تعادل قندخون را بر هم بزند و در نتیجه فرد دچار عدم تحمل گلوکز و دیابت شود و با مقاومت به انسولین روز به روز دور شکمش بیشتر و اندامش چاق‌تر شود. همچنین فردی که برایش پیوند کلیه انجام شده است، ممکن‌است چاق شود و چاقی می‌تواند باعث ابتلا به دیابت شود. باید داروهایی تنظیم و تجویز شوند که اشتهاآور نباشند و جلوی چاقی را بگیرند. خودش هم باید تلاش کند زودتر لاغر شود. برخی بیماران بعد از پیوند وضعیتشان بهتر و اشتهایشان زیاد می‌شود و تمایل بیشتری به مصرف غذا پیدا می‌کنند در حالی که باید مراقب باشند اضافه وزن پیدا نکنند. به آقای صفری توصیه می‌کنم حتما روزی ۲۰دقیقه فعالیت ورزشی و پیاده‌روی منظم داشته باشند، رژیم‌غذایی مناسب را رعایت کنند، سبزی و میوه تازه مصرف کنند و کربوهیدرات و مواد نشاسته‌ای ‌کمتر بخورند و سعی کنند به وزن متناسب برسند. همچنین به‌طور دوره‌ای ‌قندخونشان را کنترل کنند. بررسی قندخون ناشتا کافی نیست و باید قند ۳ ماهه (هموگلوبین A۱C) آزمایش شود تا اگر مشکل نهفته‌ای ‌دارند، مشخص شود. نکته دیگر این است که پس از پیوند، به تدریج دوز داروها کمتر و در نتیجه عوارض ناشی از آنها کمتر می‌شود و فرد می‌تواند زندگی طبیعی‌تری داشته باشد. اگر کلیه را از افراد خانواده که ژنتیک مشابه دارند، گرفته باشد، زودتر هم می‌توان دوز دارو را کم کرد اما اگر کلیه از افراد غریبه که ژنتیک دورتری دارند، گرفته‌ شده باشد، کاهش دارو باید با احتیاط بیشتری انجام شود. به هر حال هر نوع تغییر در مقدار مصرف دارو باید تحت نظر پزشک متخصص انجام شود.

● نگاه متخصص طب فیزیکی

نسبت چربی به عضله مهم است

دکتر شهرام صادقی/ عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

ورزشی که ایشان انجام می‌دهد، یعنی روزی ۲ تا ۳ کیلومتر پیاده‌روی و حدود نیم ساعت در روز، برای وضعیت ایشان خوب است. البته اگر می‌خواهند وزن کم کنند باید با یک متخصص تغذیه مشورت کنند و رژیم‌غذایی‌شان بررسی شود. کاهش وزنی که در زمان بیماری داشته‌اند، به‌دلیل از دست دادن ماهیچه‌های بدن در اثر بیماری مزمن بوده و حالا این مشکل حل شده است. در حال حاضر باید ترکیب عضله و چربی بدنی ایشان بررسی و مشخص شود که چقدر از وزنشان مربوط به عضله و چقدر مربوط به چربی است. در افراد عادی با توجه به اینکه نسبت مشخصی از عضله و چربی در بدن وجود دارد، از روی وزن، نسبت چربی و عضله در بدن را تقریبا می‌توان تخمین زد، اما وقتی فردی بیماری مزمنی دارد، نمی‌توان به راحتی و از روی وزنش نسبت چربی و عضله را مشخص کرد. ممکن است وزن فرد ۷۰ کیلوگرم و در ظاهر مطلوب اما بیشتر این وزن مربوط به چربی باشد. در مورد ایشان هم باید این کار انجام شود. روش‌های مختلفی برای این کار وجود دارد که دقیق‌ترینشان سی‌تی‌اسکن است. متخصصان تغذیه روش‌های خاصی برای این کار دارند و با اندازه‌گیری میزان چربی در چین پوستی عضله ۳ سر پشت بازو می‌توانند به وضعیت ترکیب عضله و چربی پی ببرند. همان‌طور که در ابتدا اشاره کردم، مقدار فعالیت بدنی ایشان مناسب است اما باید آن را به‌طور منظم ادامه دهند و ترک نکنند. برای کاهش وزن نیز حتما به یک متخصص مراجعه کنند و پس از بررسی‌ها و آزمایش‌های لازم، رژیم کاهش وزن متناسب با شرایط جسمی‌شان بگیرند.

● نگاه متخصص تغذیه و رژیم درمانی

نظر دکتر تیرنگ نیستانی درباره سوژه «میزگرد تغذیه»

تـاثـیر دیـالـیـز و پـیونـد کـلیه بـر وزن

▪ آقای صفری ۲۵سال دارد و از چند سال پیش متوجه شده کلیه‌هایش از کار افتاده‌اند و پس از چند سال دیالیز، عمل پیوند برایشان انجام شده است. ایشان قبلا زیاد غذا می‌خورده‌اند و وزنشان ۹۵کیلوگرم بوده است. مشکلی که برای این آقا به وجود آمده، با نوع تغذیه‌ای که داشته‌اند، ارتباط دارد یا علت دیگری است؟

خیلی بعید است که نارسایی حاد کلیه که باعث نارسایی مزمن و نهایتا از کارافتادگی دایم کلیه می‌شود به دلیل نوع تغذیه‌ رخ دهد. تغذیه نامناسب و کاهش وزن بی‌رویه معمولا باعث ایجاد چنین مشکلی نمی‌شود و احتمالا عوامل زمینه‌ای دیگری در ایشان وجود داشته است؛ ممکن است زمانی که وزن زیادی داشته‌اند، سال‌های سال بدون نشانه و بدون علایم بالینی به مشکل پرفشاری خون مبتلا بوده‌اند و این موضوع به تدریج باعث شده بافت کلیه به شکل دوطرفه آسیب ببیند و کلیه‌ها از کار بیفتند.

▪ ایشان در زمان دیالیز خودبه‌خود لاغر شده و حدود ۲۱ کیلوگرم وزن کم کرده‌اند. علت این کاهش وزن چیست؟

اگر طی ۶ ماه ۱۰ درصد وزن ناخواسته کم شود، آن را خطرناک و سوء‌تغذیه می‌دانیم. سوء‌تغذیه می‌تواند به ۲شکل اولیه (کم شدن دریافت غذا) و ثانویه (وجود مشکلات و بیماری‌ها) باشد. افرادی که دیالیز انجام می‌دهند، به هر دو دلیلی که ذکرش رفت، وزن از دست می‌دهند و سوءتغذیه در بیماران دیالیزی شایع است زیرا به دلیل حالت اورمیک بدن، ازت خون بالا می‌رود و یکی از عوارض بالا رفتن ازت خون، بی‌اشتهایی شدید است. از طرفی، بخش مهمی از متابولیسم به کلیه وابسته است مثلا هورمون خونساز می‌سازد، ویتامین D تولید می‌کند و متابولیسم پروتئینی که ویتامین A را در خون حمل می‌کند، نهایتا در کلیه اتفاق می‌افتد. کلیه، پایگاه متابولیسم خیلی مهمی است و وقتی این پایگاه را از دست بدهیم، بخشی از متابولیسم آسیب می‌بیند.

▪ آقای صفری بعد از عمل پیوند دوباره چاق شده‌اند و وزنشان به ۸۵ کیلوگرم رسیده است. پزشک به ایشان توصیه کرده وزن کم کنید. چطور باید این کار را انجام دهند؟

به طور کلی فردی که مشکل پروزنی دارد و به بیماری دیگری مبتلا نیست، برای کاهش وزن باید به ۲ سوال مهم پاسخ دهد؛ اول اینکه چقدر غذایم را کم کنم که خیلی گرسنگی نکشم. اینکه کسی بخواهد با گرسنگی شدید وزن کم کند، از نظر پزشکی صحیح نیست. گرسنگی نوعی شکنجه است و هیچ‌کس از این شکنجه خوشش نمی‌آید. همه ما تجربه کرده‌ایم وقتی گرسنه می‌شویم و به غذا نیاز داریم، چطور از همه کارهایمان باز می‌مانیم و خلق و خوی‌مان تغییر می‌کند، بنابراین نباید این حالت را تجربه کند.

دوم اینکه ترکیب غذاها باید چگونه و به چه مقدار باشد که دچار عارضه نشوم و کمبود پیدا نکنم. یعنی طوری نباشد که الان وزن کم کنند و ۲ یا ۵ سال بعد دچار نقصان بافت استخوانی شوند، استخوان‌هایشان ۸۰ درصد دانسیته طبیعی را داشته باشد، بافت ماهیچه‌ای بدن کاملا تحلیل برود یا چند سنگ در کیسه صفرا تشکیل شود. برای پیشگیری از بروز این مشکلات، باید به این ۲پرسش کلیدی پاسخ داده شود وگرنه همه می‌دانند اگر مقدار غذا را کم کنیم و کم بخوریم، بالاخره وزن کم خواهیم کرد.

فقط یک متخصص تغذیه می‌تواند این ۲ پرسش را به طور علمی پاسخ بدهد و چاقی را درمان کند، بنابراین فردی که مشکل پروزنی دارد، باید به یک متخصص تغذیه مراجعه کند. آقای صفری، علاوه بر یافتن پاسخ این پرسش‌ها، محدودیت‌های دیگری هم دارند پس مهم‌ترین کار این است که به یک متخصص تغذیه مراجعه کنند. متخصص تغذیه با درخواست آزمایش پتاسیم، فسفر و کلسیم، وضعیت کم‌خونی و وضعیت استخوانی و دریافت ویتامین فرد و... را بررسی می‌کند و با جمع‌آوری اطلاعات کامل، راهنمایی کامل ارائه می‌دهد. اندازه‌های آزمایشگاهی مشخص می‌کند فرد به مکمل نیاز دارد یا نه، به اندازه کافی لبنیات می‌گیرد یا نباید لبنیات مصرف کند، ویتامین Dمی‌گیرد، پتاسیم خونش بالاست یا باید محدودیتی از این نظر داشته باشد. البته وقتی پیوند انجام می‌شود، انتظار داریم همه این موارد عادی باشد اما تا چند سالی باید بیشتر احتیاط و مراقبت کرد تا مشکلی پیش نیاید.

نمی‌توان از طریق مصاحبه و مکاتبه به وضعیت ایشان رسیدگی کرد. در کل با توجه به اینکه وزن این آقا در حال حاضر ۸۵ کیلوگرم است، باید بررسی کرد که آیا این وزن، وزن خشک است یا نه. به عبارت دیگر، در بدنشان خیز یا ادم و پاها، زیر چشم و دست‌ها دارد یا خیر. با روش‌ها و دستگاه‌هایی می‌توان مشخص کرد در بدن فرد احتباس آب وجود دارد یا نه. همچنین باید عادی‌بودن دفع ادرار و مهم‌تر از همه اندازه فشارخون را بررسی کرد. با توجه به اینکه آقای صفری آتنولول مصرف می‌کنند، احتمالا فشارخونشان بالا بوده است و این موضوع هم باید مورد توجه قرار گیرد.

▪ مصرف چه غذاهایی برای این آقا ممنوع است و شما به عنوان یک متخصص تغذیه چه توصیه‌ای به ایشان دارید؟

برای بیشتر بیماران و نه همه آنها، حذف کامل نمک از غذا ضرورت ندارد چون ما اعتقاد داریم هرچقدر ارزش تغذیه‌ای یک غذا بالا باشد، اگر بیمار آن را نخورد، ارزش ندارد مثلا اگر بگوییم سبزی پخته بخارپز و آب پز بدون نمک مفید است ولی فرد به دلیل طعم و مزه‌اش نتواند آن را بخورد، فایده‌ای نخواهد داشت بنابراین برای خیلی از بیماران، با توجه به عواملی که اشاره کردم و مشاوره با پزشک معالج، حذف کامل نمک ضرورت ندارد و محدودیت سدیم کارسازتر است. ایشان هم اگر محدودیت نسبی داشته باشند، کافی خواهدبود. این محدودیت شامل موارد مختلفی است؛ یکی اینکه غذاهای آماده کنسروی نخورند. منظورم غذاهایی است که در کارخانه آماده و فرآوری می‌شوند و در بازار به فروش می‌رسند، چون معمولا غذاهایی که در صنعت تهیه می‌شوند، برای اینکه ذائقه را تحریک کنند، محتوای سدیم بالایی دارند. ایشان حتی اگر می‌خواهد چیپس بخورد، بهتر است آن را در خانه با روغن سالم و نمک خیلی‌خیلی کم یا بدون نمک تهیه کند. چیپس یک فرآورده شور با روغن و نمک فراوان است که مصرف آن برای افراد عادی هم ضرر دارد. ایشان اصلا نباید چیپس بخورد و باید سعی کند ارتباطش را با غذاهای فرآوری شده صنعتی و حتی غذاهای رستورانی به صفر برساند و این نوع غذاها را مصرف نکند. نکته دوم اینکه سر سفره به غذا نمک نزنند و هنگام آشپزی در مصرف نمک امساک کنند. سوم اینکه به محتوی سدیم غذاها توجه کنند. این نکته خیلی مهم است چون بیشتر افراد نمک را به عنوان عامل بالا برنده فشارخون می‌شناسند اما با سدیم چندان آشنایی ندارند غافل از اینکه به دلیل اضافه کردن بی‌کربنات سدیم، این ماده به مقدار زیاد در بیسکویت، کیک و انواع شیرینی‌ها وجود دارد. رعایت این مساله با افزایش آگاهی و مراجعه به متخصص تغذیه و دریافت توصیه‌های کاربردی، میسر می‌شود.

▪ پس آقای صفری حتما باید به یک متخصص تغذیه مراجعه کند؟

بله، این موضوع در مورد ایشان خیلی اهمیت دارد. بیماران پیوندی به‌خصوص در سال‌های اول به خاطر اینکه رد پیوند اتفاق نیفتد، داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی و کورتون دریافت می‌کنند و در نتیجه وضع متابولیسم، تغذیه و وزنشان دچار تغییر می‌شود. اگر در این زمان مراقبت درستی از لحاظ تغذیه‌ای انجام ندهند، مشکلات استخوانی پیدا خواهندکرد. این افراد حتما باید تحت نظر متخصص تغذیه و با فواصل کوتاه، مراجعه مجدد داشته‌باشند. ایشان حتما در زمان دیالیز، برای پیدا کردن کلیه سازگار و رفتن زیر تیغ جراحی زحمت و هزینه زیادی متحمل شده‌اند. حالا که نعمت سلامت را به دست آوردند، باید قدر آن را بدانند و حتما به یک متخصص تغذیه مراجعه کنند.

فرزانه فولادبند

دکتر تیرنگ نیستانی متخصص تغذیه و رژیم درمانی

دکتر آریا جنابی فوق تخصص کلیه و مجاری ادرار

دکتر شهرام صادقی متخصص طب فیزیکی