توافق, تقابل, وفاق و تنظیم عادلانه درآمدها

هم پوشانی رشته های مختلف گروه پزشکی در کشورهای مختلف

از زمانی که رشته‌های مختلف گروه پزشکی از دو رشته مادر جراحی و داخلی جدا شده و هر یک درصدد گسترش دامنه و عمق فعالیت خود برآمده‌اند این سوال بزرگ مطرح بوده است که حد فاصل این رشته‌ها با یکدیگر چیست؟ محدوده آناتومیک انجام اقدامات درمانی، نحوه آموزش و در یک کلمه هم‌پوشانی یا overlap آنها چگونه تعیین می‌شود و در موارد اختلاف چه مرجعی صلاحیت رسیدگی دارد؟

هدف این نوشتار بررسی اجمالی وضعیت این موضوع در کشورهای دیگر است تا شاید بتواند زوایایی از این موضوع را روشن نماید، اما قبل از ورود به بحث به دو نکته اشاره می‌کنم:

این‌جانب با شروع رسانه‌ای این بحث مخالف بوده و هستم و همچنان که در موارد دیگر نیز متذکر شده‌ام، جایگاه آن در رسانه‌ها نبوده و نیست، چرا که نه تنها کمکی به حل مشکلات پزشکان و بیماران نمی‌کند، بلکه قبل از هر چیز به ضرر بیماران عزیز تمام خواهد شد. چیزی که متاسفانه کسی مسوولیت آن را به عهده نمی‌گیرد. به عنوان مثال، در همین هفته تیتر داخلی یک روزنامه پر تیراژ چنین بود که «بسیاری از اعمال جراحی توسط افراد غیر‌متخصص انجام می‌شود» همین تیتر می‌تواند خسران عظیمی به بیماران لازم‌العلاج بزند، اما اینکه چرا دست به نوشتن این مطلب بردم جهت اینکه نشریه سپید نشریه‌ای مخصوص جامعه پزشکی است و کمتر انتشار در بین عامه دارد و دوم اینکه مسوولان محترم آن به من اطمینان دادند به دنبال روشن کردن آتش‌ جدیدی نبوده و تنها به بررسی علمی موضوع خواهند پرداخت. امید است که در این امر مهم موفق باشند.

در مجال کم نوشتن و دسترسی‌های محدود به منابع خارجی این‌جانب مدعی نیستم بتوانم به همه ابعاد موضوع در خارج از کشور بپردازم، اما مطمئنا مطلب ذکر شده مطابق با واقعیات بوده و تقریبا می‌تواند وضعیت موجود را تصویر کند. و اما موضوع هم‌پوشانی رشته‌ها نیز نیازمند آگاهی از مقدماتی است که تا حدی به کنار اشاره می‌کنم.

این هم‌پوشانی‌ها اختصاص به ایران نداشته و در همه مناطق دنیا به شکل‌های مختلف وجود دارد. با ظهور رشته‌های جدید یا به بازار آمدن تکنولوژی‌های نوین شدت آن کاهش یا افزایش می‌یابد. روش‌های برخورد با آنها در نقاط مختلف دنیا متفاوت بوده و برحسب نوع این برخوردها توانسته موفقیت‌هایی به دست آورده و یا حتی شکست بخورد. در هیچ کشوری موفقیت مطلق در حل این معضل وجود ندارد و همچنان یکی از چالش‌های بخش پزشکی محسوب می‌شود.

همان‌طور که در موارد فوق ذکر شد در پزشکی نوین پس از تقسیم آن به رشته‌های داخلی و جراحی، از هر یک از این رشته‌ها فرزندان جدیدی متولد شدند و دامنه و عمق فعالیت خود را گسترش دادند، بر این اساس، هم‌پوشانی متعددی به وجود آمدند، از جمله آنها نقاط آناتومیک بدن انسان یکی از موارد اختلاف بود که تا حدی ادامه دارد.

به عنوان مثال می‌توان از جراحی‌های تیرویید، ستون مهره، شکاف لب و کام، ستون مهره‌ها، اوربیت، فک و صورت و بینی و دست نام برد. عامل دیگر بروز هم‌پوشانی ورود تکنولوژی‌های جدید و ابزارها مانند سونوگرافی، لیزر، رادیولوژی Interventional، میکروسرجری، اندوسکوپی و مانند آن است که هر یک از رشته‌ها تلاش در اختصاصی کردن آنها به خود دارد. آنچه بر همه این موارد سایه انداخته، میزان درآمد ناشی از هر یک از اقدامات درمانی فوق است که تمایل رشته‌های مختلف را برای انحصاری کردن موارد تشدید می‌کند. به عنوان مثال، جراحی شکاف لب و کام توسط چند رشته انجام می‌شود، اما تاکنون دعوایی در مورد آن در نگرفته است.

برای حل این مشکلات چگونه می‌توان برخورد کرد و در عالم واقعیت چه برخوردهایی صورت می‌گیرد؟ طبیعی است در وادی امر همه انتظار برخورد منطقی و قانونی توسط مسوولان مرتبط را دارند، اما این همه مطلب نیست و فاکتورهای دیگری چون امکانات در دسترس هر رشته، دسترسی به پست‌های اجرایی کشور، نفوذ در مقامات تصمیم گیرنده و حتی عملکرد رسانه‌ای در شکل‌گیری وضعیت نقش بازی می‌کنند. عواملی که در کشورهای خارجی نیز به وضوح مشهود است. زمانی از جراحی آلمانی پرسیدم شما چگونه با این مشکل برخورد کرده‌اید، پاسخ داد ما هم مشکل داریم و همچون امواج دریا در حال جزر و مد است. جراح دیگری که مشغول سونوگرافی بود وقتی با سوال من روبه‌رو شد گفت البته اگر مشکلی داشته باشم از رادیولوژیست ماهر کمک می‌گیرم. جراحی دانمارکی می‌گفت من همه مخالفان خودم را قلع و قمع کرده‌ام و جراحان چینی و ژاپنی ابراز می‌کنند که ما به نوعی توافق رسیده‌ایم.

حدود سه سال پیش در ایالت کالیفرنیا یکی از این موضوعات به دادگاه‌ محلی کشیده شد و در مورد آن حکم صادر شد ‌و آقای آرنولد هنرپیشه معروف که فرماندار کالیفرنیا بود نهایتا حکم را صادر کرد. در برخی کشورها مثل ترکیه همه با هم توافق کرده‌اند که کارها به نوعی تقسیم‌بندی شود و در اتحادیه اروپا که برای کوچک‌ترین موضوع استاندارد تعریف کرده‌اند، هنوز موفق به تعیین خط مشی در این زمینه نشده و در بعضی از فعالیت‌ها مثل موسسه آموزشی AO در یک فعالیت چهار رشته تخصصی حق عضویت و فعالیت دارند. آنچه مسلم است، هنوز در هیچ جای دنیا راه‌حل قاطع و مشخصی برای این امر به دست نیامده است و فرمول کلی که هر کس هر کاری را آموزش دیده و توان انجام آن و کنترل مشکلات آن را دارد مجاز به انجام آن است، همچنان راه‌گشا است.

در کشورهای دیگر و در دانشگاه‌ها یا بخش‌هایی که این فرمول پذیرفته شده و فعالیت‌ها شکل تیمی و دوستانه به خود گرفته است و مسوولان نیز تلاش در جهت ایجاد وفاق و تنظیم عادلانه درآمدها کرده‌اند (نکته‌ای کلیدی که بدون آن هر نوع توافق دیگر محکوم به شکست است) به طرز قابل توجهی توانایی علمی و فنی بالا رفته و فواید زیادی نصیب جامعه و بیماران کرده است و برعکس در هر کشوری که نیروها مشغول سایش یکدیگر شده و هر کس با استفاده از ابزارهای خود تلاش در جهت محدود کردن دیگران و یا استفاده از روش‌های غیرمنطقی کرده است، موجب ناکارآمد شدن و از دست رفتن انرژی‌های ارزشمند و نهایتا آسیب به مردم و بیماران شده است.

در کشور ما با برخورد نسبتا مناسب مسوولان در مقاطع مختلف به‌‌رغم زبانه کشیدن گه‌گاه این آتش موضوع تقریبا کنترل شده است، اما اگر تنظیم درآمدهای به دست آمده از فعالیت‌های مختلف با تخصیص منابع کافی و واقع‌گرایی در موضوعات صورت گیرد، موضوع به سمت بهتر شدن پیش خواهد رفت و در غیر این صورت می‌تواند صدمات جبران‌ناپذیری به عرضه خدمات پزشکی وارد نماید.

نویسنده: دکتر محمد بیات

متخصص جراحی دهان، فک و صورت

عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران